前交叉韧带损伤的磁共振诊断

膝关节扭伤后，前交叉韧带（ACL）的MRI诊断包括三项判断：损伤识别、撕裂程度（完全或部分）和撕裂部位。三项判断的可靠程度差别很大。损伤识别最可靠，两篇Meta分析的合并敏感度均为87%，特异度90%–93%。部分撕裂的识别明显较差：几项常规MRI研究中，关节镜证实的部分撕裂被MRI正确诊断的比例为25%–77%；一项在同一批患者中分别行1.5 T和3 T检查的前瞻研究，关节镜证实的4例部分撕裂在两种场强下均被两位阅片者漏诊。撕裂部位的判断同样不可靠，一项174例前瞻研究中MRI与关节镜分型的总体一致率为43%。两篇Meta分析的合并值不区分撕裂程度：Phelan等把部分撕裂和完全撕裂都计为阳性，Li等以"ACL损伤"为结局，未单独报告部分撕裂。这些数字只反映损伤识别，不能用于估计撕裂程度或部位判断的可靠性。

判读的重点在ACL股骨端，即股骨外侧髁内侧面（髁间窝外侧壁）上的附着。Silverman等（2025）174例急性完全撕裂的手术资料中，约七成撕裂位于股骨附着处或近端，MRI却把三分之二判为中段撕裂（第三节）。两类典型误判也发生在这一段：陈旧撕裂的残端经瘢痕粘连于PCL或髁间窝顶，形成貌似连续的韧带；正常韧带与髁间窝顶、股骨外侧髁之间的部分容积效应，又可使完整的ACL显示为撕裂。ACL需从股骨端至胫骨端逐层追踪，股骨端除矢状位外，还须在冠状位或轴位上确认有正常附着的纤维，才能判为完整。检查技术的价值也集中在这一段：沿ACL的斜位和薄层扫描使股骨端、残端和两束显示更清楚，对照研究中证据最确定的收益是减少把正常ACL误诊为撕裂；屈膝使ACL离开髁间窝顶，股骨端的部分容积减少，同一线圈内的配对观察证实ACL全长和股骨附着的显示均有改善（第二节）。在同一批患者的对照中，3 T和三维序列诊断ACL撕裂的效能与常规方案相近。MRI诊断的"部分撕裂"是形态描述，残余纤维是否仍有功能，需由查体和松弛度测量判断。

本章讨论未经手术的ACL（下称原生ACL）损伤的MRI诊断，以成人外伤为主，儿童部分只讨论影响判读的差异。半月板、侧副韧带等合并损伤仅在有助于ACL判断时提及；重建后的移植物、手术选择、康复和人工智能阅片不在本章范围。部分撕裂的治疗选择见本书《前交叉韧带部分断裂：保守治疗与重建决策》一节。

除特别说明外，文中诊断指标均以关节镜为参照。敏感度指关节镜证实撕裂者中MRI诊断为撕裂的比例，特异度指关节镜证实无撕裂者中MRI诊断为无撕裂的比例。阳性似然比＝敏感度／（1－特异度），阴性似然比＝（1－敏感度）／特异度，分别表示MRI阳性或阴性使撕裂的比值（odds）增大或缩小的倍数；似然比为1时，检查不提供任何信息。验前概率指MRI前依据病史和查体估计的撕裂可能性，验后概率为结合MRI结果后的可能性。ROC曲线下面积（AUC）0.5相当于随机判断，1.0为完全区分。

一、诊断准确性

两篇Meta分析

Phelan等（2016）检索至2014年3月，只纳入以关节镜或切开手术为参考标准、无验证偏倚的前瞻研究。ACL部分合并14项研究930例，敏感度87%（95%CI 77%–94%），特异度93%（91%–96%），部分撕裂和完全撕裂均计为阳性（原文第2页、表2）。14项研究发表于1989—2009年，场强0.1–1.5 T，无一项在3 T下完成；1.5 T的8项研究与低场的6项研究相比，敏感度86%对91%，特异度94%对93%（原文表1、表2）。多数研究在参考标准和患者选择两项上的偏倚风险为高或不清楚（原文图2）。

Li等（2017）纳入2006—2016年的21项研究、1722例，合并敏感度87%（84%–90%），特异度90%（88%–92%），阳性似然比6.78，阴性似然比0.16，AUC 0.93（原文第2页、表2）。场强≥1.5 T组与<1.5 T组的差异无统计学意义，但后一组522例中有379例来自同一项0.2 T研究，该组的合并值主要由这一项研究决定（原文表1、表2）。摘要称研究间既无阈值效应也无非阈值效应，正文却报告敏感度和特异度的异质性I²分别为57.9%和72.7%（P均<0.001）（原文第2页）。纳入研究中关节镜证实ACL损伤的比例约为11%至74%，既有专门针对膝关节交锁患者的研究，也有用手机DICOM浏览器阅片的研究（原文表1）。在这样的异质性下，合并值只能作为总体水平的估计。该文把敏感度、特异度和似然比分别单独合并，未采用同时处理两者相关性的双变量模型；单独合并的阳性似然比（6.78）与由合并敏感度、特异度换算的值（约8.7）不相等，源于汇总方法不同，不属于计算错误，但会影响验后概率的推算。

验前概率与MRI结果

上述研究的对象都是临床怀疑ACL或半月板损伤、最终接受关节镜的患者。门诊患者的验前概率高低不一，同一MRI结果的含义随之不同。按两篇Meta分析的合并敏感度和特异度推算，阴性似然比约0.14，阳性似然比约9–12：病史和查体提示撕裂可能性为80%时，MRI阴性后仍约为36%；验前概率50%时，阴性后约为12%；验前概率10%而MRI阳性时，验后概率约为49%–58%（按上述似然比计算）。改用Li等单独合并的似然比（阳性6.78，阴性0.16），三者分别约为39%、14%和43%。这些是近似估算：似然比来自接受关节镜的人群，查体与MRI的结果也并非相互独立。

笔者认为，病史和查体强烈提示撕裂（如伤后短时间内出现关节积血、Lachman试验终点松软、轴移试验阳性）而MRI报告阴性时，不应以MRI结果排除撕裂。应首先复阅原始图像：冠状位和轴位上髁间窝外侧壁有无正常附着的纤维，矢状位上的"连续"是否为贴附于PCL的陈旧残端（第五节）。仍不能确定时，按原方案复查MRI意义有限，应选择能回答具体问题的检查：加扫斜冠状位、斜轴位或屈膝位像以显示股骨端（第二节），或在麻醉下检查松弛度。反之，查体稳定而MRI提示撕裂时，首先考虑部分撕裂、黏液样变性，以及信号改变而纤维连续的完整韧带（第四、六节）。

影响诊断指标的研究条件

病例构成：许多研究只比较关节镜证实的完全撕裂与完整ACL，如Tung等（1993）从同一术者的关节镜病例中随机选取的50例完全撕裂和53次正常ACL检查，Brandser等（1996）的34例对40例。这类样本不含最难判断的部分撕裂，所得指标偏高。两项研究的撕裂组也不同：Brandser等的34例均在伤后6周内检查；Tung等的50例中，30例在伤后9周内、20例在9周后检查（原文第663页）。部分撕裂计为阳性或阴性也会改变结果：Van Dyck等（2011）在3 T下，"任何撕裂"的敏感度为93%，部分撕裂单独计算为77%。

总体正确率：总体正确率取决于各组人数和各组的正确率，人数多的组影响更大。Van Dyck等（2011）的172例中132例ACL完整，"部分撕裂"一项的总体正确率为95%（163/172），而同一资料中部分撕裂的敏感度为77%（13/17），MRI诊断的18例部分撕裂中关节镜证实13例（72%）（原文表1，按原表计算）。

阅片方式：同一医院、同一时段的两项研究中，Van Dyck等（2011）由两位肌骨放射科医生前瞻性协商阅片，部分撕裂检出率77%；Van Dyck等（2012）由两位医生在不了解临床和关节镜结果的情况下分别回顾阅片，同类病例诊断为部分撕裂（含单束撕裂）的比例为25%–53%。两项研究的病例构成也不同，差别不能全部归于阅片方式。

参考标准：关节镜术者常知道MRI结果。Phelan等的亚组分析中，术者不知道MRI结果的6项研究合并敏感度为82%（61%–93%），知道的5项研究为90%（77%–96%），置信区间大幅重叠，原文未做组间检验（原文表2）。关节镜本身也可能遗漏韧带内部的损伤。

Zhao等（2020）的报告

Zhao等（2020）报告78例高度怀疑ACL损伤的患者，关节镜证实损伤66例（完全撕裂28例、部分撕裂38例）、正常12例，称MRI敏感度95.45%（63/66）、特异度91.67%、准确率94.87%，对完全撕裂和部分撕裂的"准确率"分别为92.86%和94.74%。Al Mohammad与Gharaibeh（2024）、Piedade等（2025）和Başbuğ等（2026）均引用了这组数字。这些数字不能采用：

• 同一批患者有两个漏诊数：原文表1中，66例关节镜阳性者MRI阴性3例；同页表2列出同一批66例的MRI分型为完全撕裂28例、部分撕裂37例、正常1例，即漏诊1例（原文第3页）。原文未作解释。
• 所谓"准确率"是分型检出率：92.86%为26/28，94.74%为36/38，即关节镜证实的完全撕裂和部分撕裂中MRI分型正确的比例，不含任何阴性病例。
• 参考标准可能受MRI影响：关节镜在MRI后一周进行，术中"重点观察MRI显示的病变区域"（原文第2页），两者的一致程度可能因此偏高。特异度来自12例正常膝（11/12，精确法95%CI 62%–100%，按原文数字计算）。
• 引文与内容不符：讨论中关于撕裂部位分布和"关节镜准确率可达100%"的说法，引用的分别是半月板移植、半腱肌形态学和ACL翻修中软骨损伤的研究；关节镜器械的描述（"直径约5 cm"）引用的是一篇量表翻译研究（原文第5–6页及参考文献11、12、19、20）。

原文各项征象的敏感度与特异度（表3、表4）出自同一批资料，本章同样不予采用。作者声明无资助、无利益冲突（原文第6页）。

二、检查方法

常规膝关节MRI已足以诊断多数完全撕裂。检查技术要解决的是ACL全长，尤其是股骨端、残端和两束的显示。评价新体位、新序列或新设备，需分别评价显示质量和诊断效能：前者可由同一患者的配对观察确认，后者需要以关节镜为参照的对照研究。显示改善对判读有直接价值，诊断效能提高多少，则以对照数据为准。

体位

常规检查取仰卧位，膝关节置于专用膝线圈内。欧洲肌骨放射学会（ESSR）运动损伤小组2016年的参考方案规定仰卧和专用膝线圈，未规定屈膝角度（原文第4页）。所谓伸直位实际并非0°：Niitsu等（1998）在标准圆筒形膝线圈内实测，伸直位为0°–10°（平均3°）；腘窝下加一小垫，去除踝部固定和身下长垫后，膝关节可屈至10°–30°（平均17°），可屈程度取决于小腿长度（原文第113–114页及图1）。

膝关节状态	实际角度与做法	性质
伸直或接近伸直	仰卧，专用膝线圈；Niitsu等实测0°–10°（平均3°）	常规
轻度屈曲	标准线圈内腘窝下加垫，10°–30°（平均17°）（Niitsu等）；Tung等（1993）为5°–10°	常规可采用的调整
约30°或55°	专用定位装置加柔性表面线圈；Muhle等（2013）实测28°–43°和52°–72.5°	研究方法
最大屈膝	俯卧（Gunaydin等2019，平均124.5°）或侧卧（Xu Z等2021）	特殊研究方案；疼痛、肿胀时可能无法完成

伸直位时ACL贴近髁间窝顶，其前缘与髁间窝顶之间的部分容积可遮挡纤维轮廓；屈膝后髁间窝内ACL周围的间隙增大，股骨端的部分容积减少（Niitsu等1998，第114–115页；Ng等2011，第77页）。Niitsu等对33例（已排除7例陈旧撕裂）在同一线圈内分别于伸直位和轻屈位行斜矢状位扫描，由两位作者在知晓体位的情况下配对评分：ACL全长显示评为轻屈位更好的占57%（34/60次评价），股骨附着占53%（31/58次评价），每位评分者评为更差的不超过2例（原文第114–115页）。该研究没有比较诊断效能，也没有确定最佳角度；它确认的是轻屈改善ACL全长和股骨附着的显示。

轻度外旋常用于使矢状面顺应ACL走行，各文献的角度为5°–10°（Al Mohammad与Gharaibeh 2024，第235页）、10°–15°（Vahey等1991、1993）至15°–20°（Tung等1993）。ESSR 2016年的参考方案对外旋未作要求，规定斜矢状位平行于股骨外侧髁内侧面（原文第4页）；Kwon等（2009）在冠状位定位像上按此方向定位斜矢状位（原文第292页）。本章资料中没有比较不同外旋角度诊断效能的研究。

笔者认为，在线圈空间允许的范围内轻屈膝应作为常规：它不增加扫描时间，同一线圈内的配对观察已显示其改善股骨端显示。更大角度的屈膝受标准线圈空间和患者耐受程度限制，研究中多改用柔性线圈或专门的定位装置（Muhle等2013；Xu Z等2021），用于常规图像上股骨端或残端显示不清的病例（见下文"屈膝扫描"）。

常规检查方案

ESSR 2016年的参考方案见下表（原文第5页）。视野和层厚为上限，矩阵为下限，并非现代设备的最佳参数；"中间加权"指长TR、TE介于质子密度加权与T2加权之间的序列，兼顾解剖显示和对液体的敏感性（原文第3页）。

序列	平面与定位	最大视野	最大层厚	TE（ms）	最小矩阵
中间加权脂肪抑制	轴位，平行于关节线	16 cm	4 mm	40–50	256×256
中间加权脂肪抑制	冠状位，平行于股骨髁后缘	18 cm	4 mm	40–50	288×288
T1加权	冠状位	18 cm	4 mm	最短	288×288
中间加权脂肪抑制	斜矢状位，平行于股骨外侧髁内侧面	16 cm	4 mm	40–50	288×288
质子密度加权	斜矢状位	16 cm	4 mm	20–30	288×288
质子密度加权（可选）	斜冠状位，平行于ACL	16 cm	4 mm	20–30	288×288

ACL的诊断以矢状位为主（Yang等2025，第476页），冠状位和轴位用于印证。ESSR 2024年的实践建议（Parkar与Adriaensen 2024）要求：1.5 T和3 T均可；不采用三维序列时，应包括矢状位、冠状位和轴位，矢状位可轻度倾斜，以尽量在一个层面上显示ACL全长；方案中必须有T1加权像和液体敏感的T2类序列；层厚4 mm可以接受，多数现代设备可达3 mm以下，宜优先采用（原文第6591页）。美国放射学院（ACR）2025年的认证要求规定了质量下限：膝关节检查至少包括一个非脂肪抑制的T1加权序列和一个脂肪抑制的液体敏感序列，矢状位、冠状位和轴位的液体敏感序列均须清楚显示交叉韧带，各序列层厚不超过4.0 mm、层间隔不超过1.0 mm，像素面积以不超过0.6 mm²为宜；二维或三维采集均可，但由一个平面重建的图像不能代替另一平面的实际采集（ACR 2025，膝关节部分及总则）。这是认证标准，不是比较参数优劣的临床研究。

ESSR 2024年的建议要求，无论申请单的检查目的为何，均应评价全部韧带、半月板、软骨、骨与骨髓及软组织，以免遗漏合并损伤和意外发现；急性外伤时MRI应结合X线片或CT，以免遗漏小的撕脱骨折（原文第6591页）。T1加权像用于显示骨髓病变和骨折线，不能以质子密度加权像代替（原文第6591页）。

扫描参数与ACL的显示

面内分辨率：像素大小等于视野除以采集矩阵。ACR认证按实际采集的相位和频率编码数计算，不接受插值后的重建矩阵（ACR 2025，总则）；标称"512×512"的图像，面内分辨率未必更高。按ESSR的上限，16 cm视野、288矩阵的像素约为0.56 mm。Ng AW等（2013）的斜轴位面内体素为0.25×0.31 mm，常规矢状位为0.40×0.54 mm（原文第210页）；该研究中新增平面的收益，部分来自同时提高的分辨率。

层厚与间隔：ACL在矢状位或冠状位上，即使斜向定位，通常出现在2–3个连续层面；在垂直于ACL的斜轴位上，Ng AW等（2013）为6–8个层面（原文第214页），Ng等（2011）为11–15个（原文第78–79页）。层厚越大、层间隔越宽，韧带与髁间窝顶、股骨外侧髁、周围脂肪和积液之间的部分容积效应越明显。二维层厚与三维序列的各向同性体素不同：三维序列以0.5–0.7 mm体素采集，通常重建为1.5 mm左右的层面阅片（Kijowski等2009，第488页；Chagas-Neto等2016，第71页）。

加权与脂肪抑制：质子密度加权或中间加权像用于显示纤维走行和连续性；脂肪抑制的液体敏感序列把水肿、出血、积液和骨挫伤显示为高信号；T1加权像用于显示骨髓和骨折线（Parkar与Adriaensen 2024，第6591页）。脂肪抑制可采用化学位移（频率选择）、反转恢复（STIR）、Dixon或水激励等方法，ACR只要求液体信号明显高于脂肪，不要求脂肪完全抑制（ACR 2025，总则）。脂肪抑制不均匀时，残留的脂肪信号会干扰水肿的判断。信号强弱的描述以所用序列为准：Vahey等（1991）"水肿约与脂肪信号相当"以保留脂肪信号的图像为参照，不适用于脂肪抑制像（第五节）。

线圈、加速与扫描时间：提高分辨率以延长扫描时间为代价。Van Dyck等（2013）的3 T矢状位层厚2 mm、矩阵448×448，单序列扫描7分9秒；1.5 T矢状位层厚3 mm、矩阵307×384，扫描2分20秒（原文补充表E-1）。扫描时间越长，出现运动伪影的机会越多。

针对ACL的加扫

本章资料中用过的加扫方法如下。

加扫	定位方法	研究中的层厚与时间	主要用途
斜矢状位	在冠状位或轴位上平行于股骨外侧髁内侧面	Kwon等3 mm、无间隔；Kosaka等2 mm；ESSR常规方案即用斜矢状位	在一个或少数层面上显示ACL全长
双定位薄层斜矢状位	在轴位和冠状位上都沿ACL走行	Li等（2023）2.3 mm、无间隔，3分24秒	在一个或少数层面上显示ACL全长
斜冠状位	在矢状位上平行于髁间窝顶或ACL	Kwon等3 mm；Gokalp等1 mm，6分钟；Chen等（2024）屈膝30°、1.2 mm，2分51秒	股骨附着、两束的走行、残端贴附的位置
斜轴位	在矢状位和冠状位上垂直于ACL	Ng AW等3 mm、面内0.25×0.31 mm，约4分钟	ACL的横断面，两束分开显示
三维各向同性序列	一次采集，任意平面重建	Kijowski等0.7 mm，5分钟；Chagas-Neto等0.6×0.6×0.7 mm，5分钟	事后重建任意斜位

Kwon等（2009）是这组研究中设计最清楚的一项。101例术前MRI均同时包括三个正交平面和两个斜位（斜冠状位平行于髁间窝顶，斜矢状位平行于股骨外侧髁内侧面，均为3 mm质子密度加权），两位肌骨放射科医生按四种组合分别阅片，顺序打乱。仅用正交平面时，61例完整ACL中10例误诊为撕裂；加任一斜位后为3例，两种斜位均加为1例；特异度由84%升至95%和98%（McNemar检验P=0.016、0.039、0.004），敏感度95%对97.5%，差异无统计学意义；两种斜位均加与只加一种相比，假阳性1例对3例，差异也无统计学意义（原文第294页表1、表2）。原文图2为一例关节镜下正常的ACL，正交平面上增粗、信号增高，误诊为部分撕裂，斜位上显示为完整韧带。研究为回顾性，MRI至手术平均75天，10例部分撕裂与30例完全撕裂合并计算，两人协商阅片；斜位层间无间隔，正交平面有1 mm间隔，这一差别也可能贡献部分收益（原文第292、296页）。这项研究支持的结论是：斜位加扫的主要作用是减少把正常ACL误诊为撕裂；第二种斜位的增益，本研究的样本量不足以确定。

Ng AW等（2013）在3 T下加扫垂直于ACL的斜轴位，61例中关节镜证实部分撕裂15例。仅读常规三平面时，部分撕裂的敏感度为33%（5/15），加读斜轴位后为87%（13/15），特异度均为87%；8例的诊断因斜轴位而改变，全部改为正确（原文第212页、表2）。这是本章资料中斜位改善部分撕裂识别最明确的数据。增幅的大小有三处不确定：两位医生先读常规图像，再合并斜轴位阅读，第二次阅读可能受阅片顺序和对首次判读的记忆影响；斜轴位的面内体素面积约为常规矢状位的三分之一，改善不能全部归于平面；关节镜术者知道MRI结果，参考标准可能偏向MRI所见（原文第210–211页）。按束分析时AM束部分撕裂7例、PL束10例，样本量不足以估计单束的诊断效能（原文表2）。作者也认为，完全撕裂与高度部分撕裂的区分对治疗未必有意义（原文第215页）。

Kosaka等（2014）比较常规矢状位（4 mm）、加斜矢状位和加斜冠状位（均为2 mm）三种组合对54例撕裂和残端的判断。加斜冠状位后，残端识别的敏感度由46%升至69%，撕裂诊断的特异度由77%升至94%（原文表1、表2）。这些结果来自特定的阅片条件：阅片使用预选图像，由一位有经验的骨科医生从每个序列中预先选出一幅"最能显示ACL或残端"的图像，仅用常规矢状位时读这一幅，两种加斜位的组合各再加一幅新增序列的图像；选图者是否为三位阅片者之一、是否知道关节镜结果，原文均未交代；对照只有常规矢状位，层厚也与斜位不同；三位阅片者的结果合并计算，未做统计比较（接受稿方法部分及表1、表2）。上述增幅是在这些条件下观察到的，不能直接套用于日常的全套检查。该文的图示有实用价值：斜冠状位几乎垂直于股骨附着面，残端贴附于股骨外侧髁且位置偏低，还是落在PCL上，在这一平面最易辨认（原文图3）。

以下三项研究的核心主张没有数据支持：Gokalp等认为斜冠状位能对两束损伤分级，Ghasem Hanafi等认为加斜矢状位的敏感度和特异度都高，Nenezic等认为两种加扫识别部分撕裂更敏感。

Gokalp等（2012）报告，1 mm斜冠状位质子密度加权像使ACL撕裂的敏感度由37%提高到74%，特异度由96%降至91%（原文表3）。对照只是一组3 mm矢状位像，没有常规冠状位和轴位，作者说明目的就是强调"常规矢状位的不足"（原文第2360、2363页）；新序列的层厚、矩阵和信号平均次数也与对照不同，这一比较本身偏向新方法。撕裂例数前后不一：摘要和结果写24例，按两束撕裂的分项（AM束单独4例、PL束单独3例、两束20例）应为27例，表3的敏感度37.04%和74.07%也以27为分母（10/27、20/27）。作者还认为斜冠状位能对两束损伤分级，这一结论没有依据：分级的表4中，AM束Ⅰ级敏感度50%（该级共5例）、PL束Ⅰ级敏感度61.22%（该级共4例）等多项数值，不能由所报例数得出（原文第2360–2361页，按原表计算）。表3按有无撕裂判断两束的结果可以由例数复算，斜冠状位判断AM束的敏感度和特异度为19/24和24/26，PL束为18/23和24/27（原文表3）；这两项没有与常规序列比较，只反映斜冠状位本身的表现。矢状位上19例"可疑撕裂"（关节镜下8例完整、11例撕裂），多数在斜冠状位上得到明确判断（原文第2360页）。

Ghasem Hanafi等（2018）比较正交平面、加斜矢状位和加斜冠状位三种方法，结论称加斜矢状位"准确，敏感度和特异度都高"。原文表1的数据与此相反：12例完整ACL中，三种方法分别正确诊断2例、3例和3例，识别任何撕裂的特异度为17%、25%和25%，与关节镜的κ为0.15、0.34和0.29（原文第283页）。无论是否加斜位，绝大多数完整ACL都被误诊为撕裂，作者关于诊断效能良好的结论与自己的数据相矛盾。表1的部分撕裂数据显示，加斜矢状位后34例部分撕裂的检出由30例增至33例，而17例非部分撕裂膝中仍有9例误诊为部分撕裂（原文第283页表1）：敏感度的提高伴随大量假阳性。纳入标准把"意识水平下降、低氧血症、气道梗阻"列为需要关节镜的临床情况（原文第282页），与膝关节损伤无关，这批患者的选择方式因此无法判断。

Nenezic等（2013）对149例外伤患者在常规三平面之外加做斜矢状位和屈膝17°扫描，称两种加扫识别部分撕裂"更敏感（P<0.001）"。研究没有关节镜或其他参照标准，阅片者还看过病史和查体资料（原文第21、24页）。两种加扫把全部149例都诊断为撕裂，常规扫描判为正常的15例全部改判为部分撕裂（原文表2）。没有参照标准，这一变化只是阳性率升高，不能称为敏感度提高。可以采用的是技术数据：斜矢状位上显示ACL全长的平均层面数为3.8层，屈膝技术为2.7层；斜矢状位不需重新摆位，共需7.9分钟，屈膝技术包括重新摆位，共需9.8分钟（原文表5）。

Li等（2023）在1.5 T、单通道膝线圈上，于常规序列（层厚4 mm）之外，加扫一个以轴位和冠状位定位、沿ACL走行的2.3 mm无间隔斜矢状位脂肪抑制质子密度加权序列（3分24秒），42例以关节镜为参照（正常2例、Ⅰ级3例、Ⅱ级13例、Ⅲ级24例）（原文第2页、表1）。摘要称，加读新序列后Ⅱ级损伤的阳性预测值由53.9%提高到92.3%（阅片者1）、由69.2%提高到84.6%（阅片者2）。这是误读了自己的数据：原文表3把敏感度与阳性预测值、特异度与阴性预测值的名称对调了，补充表列出的每组真阳性、假阴性、假阳性和真阴性例数可以证实，12组数字全部如此（原文第7页表3及补充表）。以阅片者1读常规序列时的Ⅱ级为例，真阳性7例、假阴性6例、假阳性1例、真阴性28例，敏感度应为53.8%（7/13），阳性预测值为87.5%（7/8）。按正确的名称，加读新序列后Ⅱ级损伤的敏感度，阅片者1由53.8%升至92.3%（12/13），阅片者2由69.2%升至84.6%（11/13）；阳性预测值阅片者1基本不变（87.5%对85.7%），阅片者2由75.0%升至84.6%；阅片者1把18例非完全撕裂误诊为完全撕裂的例数由6例降为1例（按补充表计算）。

这组改善的数字还有几处问题。两位阅片者先读常规序列，再把新序列并入一起阅读（原文第3页），两种读法并不独立；原文没有直接检验准确性提高的幅度，表2的McNemar-Bowker检验比较的是两种读法分级结果的对称性，不反映各自与关节镜的符合程度，κ的差别也未做配对比较（原文表2）。MRI分级与关节镜分级（美国骨科医师学会标准）的定义不同，两者的"Ⅰ级"不是同一种损伤；关节镜术者知道MRI结果；正常ACL为2例，区分"有无损伤"的特异度无法估计（原文第3、8页）。研究受国家自然科学基金资助，作者声明无竞争性利益（原文第9页）。

笔者认为，常规方案中的矢状位应顺应股骨外侧髁内侧面倾斜定位，ESSR的参考方案已如此规定；Kwon等的资料中，单加这一方向的斜矢状位，假阳性即由10例降为3例。常规图像上股骨端仍显示不清，或需要判断残端和单束时，应加扫一种针对具体问题的斜位，耗时约3–6分钟：观察股骨端和残端贴附位置选斜冠状位，区分两束选斜轴位。斜位识别部分撕裂和单束损伤的对照数据来自Ng AW等（2013）和按补充表更正后的Li等（2023），部分撕裂分别为15例和13例，加扫后检出均有提高。两项研究都是先读常规图像、再合并新序列阅读，第二次阅读可能受阅片顺序和对首次判读的记忆影响，增幅的准确大小因此不能确定。

屈膝扫描

屈膝后ACL离开髁间窝顶，股骨端周围的部分容积减少，各研究的图像表现一致。

Muhle等（2013）对40例伤后1–9天的患者，在1.5 T下分别行伸直位、约30°和约55°屈膝的矢状位扫描。伸直位用标准膝线圈，屈膝时改用无磁定位装置和两个环形柔性表面线圈；受疼痛、积液和腿长影响，两种屈膝角度实际为28°–43°和52°–72.5°（原文第2–4页）。股骨端显示评为改善的，55°时占50%，30°时占35%（原文表2）。29例行关节镜（部分撕裂8例、完全撕裂20例、完整1例），部分撕裂的检出由伸直位的4/8增至两种屈膝位的5/8，完全撕裂由17/20增至55°时的19/20（原文表3）。表中把17/20印为83%、19/20印为93%，实为85%和95%。关节镜只在MRI提示撕裂者中进行，完整ACL为1例，无法计算特异度；体位与线圈同时改变；诊断差别未做统计检验（原文第2、7页）。原文表1记矢状位为质子密度加权（TE 20 ms），摘要和图注却为T2加权（2900/90），所用序列无法确定。该研究确认了屈膝对股骨端显示的改善；检出增加的例数少，又未经统计检验，不能据此估计诊断效能的增幅。

Gunaydin等（2019）研究俯卧最大屈膝（平均124.5°，104°–145°）。纳入的61例均为常规仰卧伸直位MRI诊断为"部分撕裂"、同时因半月板或软骨病变需行关节镜的患者（原文第143页），常规MRI的诊断因此在全部病例中都是"部分撕裂"；原文以组内相关系数比较两种检查与关节镜的一致性，常规MRI得0.000（原文第144页），这一结果由入选方式决定，与伸直位MRI的诊断能力无关，何况组内相关系数本不适用于三分类判断。结果与讨论自相矛盾：结果称5例部分撕裂为PL束断裂、AM束完整，讨论称无一例PL束断裂而AM束完整（原文第144、146页）。原图3—8的图注有误，已由勘误更正（Gunaydin等2020）。可以采用的结果是：常规MRI诊断为"部分撕裂"并被选择手术的膝关节中，关节镜下20例（33%）ACL完整、27例部分撕裂、14例（23%）完全撕裂；在这组经过选择的病例中，俯卧屈膝MRI与关节镜的一致性更高，识别撕裂的敏感度36/41、特异度20/20（原文表1）。两次MRI的间隔未统一，由同一位阅片者判读（原文第143、146页）。

Xu Z等（2021）对204例伤后6周以上、临床怀疑部分撕裂的患者，在仰卧伸直位常规3 T扫描之外，加做侧卧最大屈膝扫描：以肩关节柔性线圈包绕膝关节，并加扫平行于ACL的斜冠状位T2加权脂肪抑制像（原文第e932228-2至-4页）。以关节镜为参照，屈膝方案与常规方案的部分撕裂检出分别为69/86和42/86（原文表1、表2），按这两张四格表计算，总体准确率屈膝方案为89.2%，常规方案为72.1%。不能采用的是表3所印准确率、表4的病程分组结果和表5的完全撕裂结果。表3所印准确率（常规方案63.51%、屈膝方案87.85%）与其四格表不符。支撑"中期组改善最明显"的表4不能由所报分组人数得出：陈旧组共74例，常规扫描的特异度93.83%不能由74以内的任何整数比得出；屈膝方案在三组中的敏感度为34.28%、94.44%和44.68%，即使中期组58例全部为部分撕裂，三组合计的真阳性最多约67例，达不到表1的69例（按原表计算）。排除标准写明排除完全撕裂，表5却列出关节镜证实的完全撕裂89例，来源未交代（原文第e932228-2、-5至-6页）。体位、线圈和扫描平面同时改变，配对资料采用了卡方检验，常规与屈膝图像是否分开阅片也未交代。另有32例急性期患者因肿胀和疼痛未能完成屈膝扫描（原文第e932228-6页）。总体四格表支持加做侧卧屈膝和斜冠状位后部分撕裂检出增加；分期结论没有依据。

Chen等（2024）先在50名健康志愿者中确定ACL最平直的屈膝角度（平均30.3°），再对92例伤后平均4.2天的患者，在3 T下比较屈膝30°的1.2 mm斜冠状位与常规伸直位扫描；关节镜证实撕裂（含部分撕裂）59例、无撕裂33例，屈膝方案与常规方案的敏感度分别为94.9%和76.3%，特异度分别为97.0%和81.8%（原文表4）。两组间同时改变了屈膝角度、扫描平面（斜冠状位对矢状位）、层厚（1.2 mm对3.5 mm）、信号平均次数（5次对1次）和加权方式；对照组的诊断"主要依据矢状位T2加权序列"，其76.3%的敏感度低于两篇Meta分析的合并值（原文第3页）。纳入标准写"关节镜证实ACL撕裂"，结果中却有33例无撕裂；二分类阅片的ROC曲线下面积应为0.79和0.96，与原文的0.776和0.945不同（原文第2页、表4，按原表计算）。第三作者来自飞利浦医疗，负责"设备参数优化"，研究使用飞利浦3.0 T设备，动态扫描装置为中国发明专利（原文第1、2、9页）。该研究的屈膝斜冠状位方案诊断效能高于其对照方案，但对照方案偏弱，增幅不能归于屈膝30°一项。

笔者认为，屈膝对ACL判读的帮助是明确的。Niitsu等在同一线圈内的配对观察和Muhle等的屈膝扫描都记录到股骨端显示改善；残端粘连于PCL时，约20°屈膝即可改变髁间窝内结构的方向，使残端与PCL的关系显示出来（Ng等2011，第79页）。Muhle等、Xu Z等和Chen等的屈膝方案，检出也都高于常规伸直位。这些方案同时改变了线圈、扫描平面、层厚或病例选择，最佳屈膝角度以及屈膝本身对诊断效能的独立贡献尚未确定；这两点不影响显示改善的结论。常规图像上股骨端或残端显示不清、需要判断陈旧损伤残端的附着位置，而患者能够耐受时，应加做屈膝扫描；疼痛和积液会限制屈膝角度（Muhle等2013；Xu Z等2021）。

场强与三维序列

Van Dyck等（2013）是本章资料中唯一在同一批患者中比较1.5 T与3 T的前瞻研究。200例患者按随机顺序接受两次检查（平均间隔0.3天），两台设备使用同一种8通道膝线圈，3 T的矢状位更薄（2 mm对3 mm）、矩阵更大；100例接受关节镜，其中ACL撕裂25例（完全撕裂21例、部分撕裂4例）（原文第917–919页及补充表E-1）。两位阅片者的敏感度在1.5 T为76%和80%，在3 T均为80%，特异度均为100%，AUC完全相同（阅片者A 0.900对0.900，阅片者B 0.919对0.919）；4例部分撕裂在两种场强下均被两位阅片者漏诊，多数评为"肯定完整"（原文表1、表2、补充表E-2）。研究的局限是阅片者可能从图像外观推断场强，关节镜术者知道MRI结果（原文第922页）。在该研究的方案下，3 T诊断ACL撕裂未显示出优于1.5 T之处。

Nouri等（2017）把100例年轻外伤患者分到3 T（56例）或1.5 T（44例），称两者诊断完全撕裂的效能相当（原文第1页）。两组是不同的患者，设备来自两个厂家，3 T的矢状位和冠状位质子密度加权像为3 mm，1.5 T为4 mm（原文表1）。分组人数也对不上：半月板和PCL的表格中，1.5 T一栏合计56例、3 T一栏44例，与方法所写正好相反；ACL一行两栏分别合计58例和38例，与任何一种分组都不符（原文表2、表5，按原表计算）。ACL的四格表因此无法复核，两种场强各自的ACL诊断结果都不能采用，更不能用于场强比较。其检查方案可供参考：两种场强均加扫2 mm轴位脂肪抑制像和2 mm斜轴位质子密度加权像（原文表1）。

Al Mohammad与Gharaibeh（2024）的综述写道，1.5 T或更低场强诊断部分撕裂的准确率为25%–53%，3 T可达95%（原文第234页）。这两个数字不能如此比较：25%–53%出自Van Dyck等（2012），是全部为部分撕裂的51例中诊断为部分撕裂的比例，其中14例本身就是3 T检查；95%出自Van Dyck等（2011），是172例（其中132例ACL完整）的总体正确率。同一团队后来在同一批患者中直接比较两种场强，4例部分撕裂在两种场强下均未被识别（Van Dyck等2013）。

三维序列的问题在于能否代替二维序列。Kijowski等（2009）在3 T下为100例关节镜患者加扫0.7 mm各向同性的三维快速自旋回波序列（5分钟），与包括2 mm冠状位和矢状位中间加权像在内、约25分钟的常规二维方案比较：36例ACL撕裂（全层33例、部分3例），两种方法的敏感度均为100%，特异度均为98.4%（原文表3、第492页）。两者都接近上限：在这组患者中，三维序列诊断ACL撕裂的效能与常规方案相近，不能说明它更好；阅片顺序为常规方案在先、三维在后，未随机化，手术决定依据的是常规方案的正式报告。作者据此认为，三维序列可为难以耐受25分钟检查的患者提供快速评估，能否在所有患者中替代二维序列仍需研究（原文第494页）。一位作者受雇于GE医疗，另一位接受GE的研究资助，原文作了披露（原文第487页）。Chagas-Neto等（2016）在1.5 T下比较5分钟的三维序列与8分13秒的4 mm二维方案，38例在MRI后3天内行关节镜，ACL撕裂28例，敏感度均为93%，特异度为80%对85%（原文表1、表3）；作者也没有建议立即以三维序列替代常规二维方案（原文第74页）。

Shakoor等（2019）汇总22项研究，诊断ACL损伤时，三维序列的合并敏感度和特异度为91.2%和95.2%，同时报告二维结果的研究为90.7%和96.3%，差异无统计学意义（原文表3）。摘要又称"3 T提高了三维MRI的诊断表现"，依据是3 T的10项研究与1.5 T及以下的12项研究之间诊断比值比相差6倍（原文表4）。这是不同研究之间的比较：后一组中有多项是1988—2004年以梯度回波序列、0.2–1.5 T设备完成的研究，年代、序列和阅片条件都不同；汇总所用的四格表还把两位阅片者的判读合并计数，例如Kijowski等的数据记为真阳性72例、真阴性126例，是100例患者乘以2位阅片者（原文表2）。这一结论不能作为选择场强的依据。

Prabakar等（2025）称3 T三维序列"敏感度和特异度都显著提高"，这一结论不能采用。30例为方便样本，关节镜"在可行时"作为参照，未行关节镜的病例也保留在分析中，行关节镜的例数原文未交代（原文第2页）。全文没有报告任何特异度，也没有做任何统计检验。正文与表格互相矛盾：正文称部分撕裂的检出由87.5%提高到95.8%，而部分撕裂共8例，95.8%不可能出现，表3写的是100%；PCL部分撕裂正文写83.3%，该组共3例，表3为66.7%；扫描时间一处写节省约25%，摘要和结论写40%–50%（原文第1、3–5页）。ACL完全撕裂4例，两种方法均全部检出；部分撕裂的差别为8例中的1例。

笔者认为，诊断ACL撕裂时，换用3 T或三维序列不应先于定位和图像质量的检查（见下文）：在同一批患者的对照中，换场强和改用三维序列后ACL撕裂的诊断效能与原方案相近，而斜向定位减少假阳性有Kwon等的对照数据；各因素的作用大小尚无直接比较。三维序列的实际优势是省时和可任意重建斜位，适合难以耐受长时间检查的患者。部分撕裂方面，三维与二维之间单独比较部分撕裂的可靠资料不足：Kijowski等的36例撕裂中部分撕裂为3例，Prabakar等8例的比较结果不可靠；Shakoor等的汇总中，分别报告完全撕裂与部分撕裂结果的共3项研究，三维序列对部分撕裂的合并敏感度为70%（原文第1547页、表4）。

图像质量不足时的判读

报告写"ACL显示不清"或"可疑撕裂"时，应先区分韧带异常与技术因素：矢状面是否顺应股骨外侧髁内侧面，ACL出现在几个层面，层厚和层间隔是多少，脂肪抑制是否均匀，有无运动伪影。技术因素造成的"异常"通常只出现在单一层面、单一序列，换一个平面即消失（第六节）。此时应先加扫沿ACL的斜位或屈膝位；换用场强更高的设备重复检查，现有对照资料未显示诊断上的收益。

三、完全撕裂的判读

正常ACL

ACL起自股骨外侧髁内侧面（髁间窝外侧壁）的后部，斜向前下，止于胫骨髁间前区；按胫骨止点分为前内侧束（AM束）和后外侧束（PL束），AM束的股骨附着偏上，PL束偏下。Ng等（2011）的综述引用解剖资料：ACL全长约38 mm、宽约11 mm，AM束长36.9±2.9 mm，PL束长20.5±2.5 mm（原文第75页）。

MRI上，正常ACL为紧张、连续的低至中等信号纤维束，走行与髁间窝顶线（Blumensaat线）平行或更陡；PL束的信号通常高于AM束（Ng等2011；Al Mohammad与Gharaibeh 2024）。冠状位后部层面上，低信号的ACL贴附于股骨外侧髁内侧面，纤维束之间夹有脂肪，呈束状外观（Tung等1993，第662页及图1）。ESSR 2024年的建议特别指出，ACL比PCL更显条纹状，不应误读为部分撕裂（Parkar与Adriaensen 2024，第6596页）。正常ACL在轴位上也可显得变细：Roychowdhury等（1997）的143例关节镜证实正常的ACL中，34例（24%）在轴位上腰部变窄；近胫骨止点处纤维束散开、间有脂肪，轴位上可出现信号增高（原文第1489–1491页）。5%–10%的正常ACL在常规矢状位上显示不佳（Al Mohammad与Gharaibeh 2024，第235页），原因多为矢状面未能包括整条韧带，或韧带与股骨外侧髁、周围脂肪之间的部分容积效应（Tung等1993，第661页）。

直接征象与股骨端

完全撕裂最可靠的表现是纤维连续性中断。Brandser等（1996）请3位阅片者在遮盖间接征象的条件下仅评价ACL本身，判别分析中纤维中断是价值最高的直接征象；仅依据纤维是否中断，34例急性完全撕裂中93%诊断为撕裂，40例完整ACL中98%诊断为完整（原文第123–124页）。各研究对"中断"的定义不一：Brandser等把矢状位或冠状位上纤维不显示也计为中断（原文表1），Lee等（1999）只把局灶裂隙或韧带分为两段以上计为中断（原文第699页），所得敏感度因此相差很大（第六节儿童部分）。Van Dyck等（2011）的完全撕裂标准是：全部纤维中断，韧带呈波浪状或松弛、不再与Blumensaat线平行；韧带完全缺失或萎缩，呈水平或垂直的异常走行；或ACL被水肿团块完全取代（原文第702页）。

判断ACL缺失，须沿股骨端、体部、胫骨端在连续层面上逐段追踪。ACL斜行，膝关节位置稍有变化，单一层面就可能只包括韧带的一部分（Brandser等1996，第124页）。Tung等（1993）的判读规则是：信号和形态符合撕裂，且没有任何序列显示正常韧带时，才诊断撕裂；外观异常而不满足撕裂标准时，记为"可疑"（原文第662页）。

股骨端的判断依赖第二个平面。冠状位经髁间窝的层面上，股骨外侧髁内侧面不见贴附的低信号纤维，只见中等信号，即髁间窝空虚征。Tung等（1993）报告，50例完全撕裂中冠状位诊断为撕裂46例（92%），52例有冠状位的正常ACL中诊断为正常43例（83%）；原始报告漏诊或描述模棱两可的10例撕裂，复阅时9例在冠状位上可见撕裂，原始报告的3例假阳性中2例冠状位表现正常（原文第663–666页）。撕裂组的冠状位计数存在矛盾：诊断为撕裂46例、正常1例、可疑4例，合计51例，多于50例，原文未作解释。轴位上，Roychowdhury等（1997）的56例"云雾状团块"（中等至高信号的不规则团块取代ACL）中49例为完全撕裂，轴位上不显示ACL的19例中16例为完全撕裂（原文第1489页表）。

撕裂后残余纤维常松弛、呈波浪状，走行较Blumensaat线平坦（Tung等1993；Brandser等1996）。这种走行异常可以测量，但各研究的测量方法和对照不同，阈值不能互换：Celikyay等（2020）的ACL角，完全撕裂为32°±7.1°，黏液样变性为45.1°±7.9°，Blumensaat角分别为19.8°±9.4°和6.4°±8.5°（原文表2）；Başbuğ等（2026）的ACL–外侧胫骨平台角，完全撕裂组为26.3°±7.6°，对照组为49.8°±3.5°（原文第3页）；Draghi等（2017）以<45°为界，22例急性撕裂中86.4%低于此值，160例ACL完整膝中为5%（原文表2）。ACL完全吸收或显示不清时无法测量；陈旧残端贴附于PCL或髁间窝顶时，其方向取决于附着部位。

急性撕裂常伴韧带增粗、水肿，T2加权或质子密度加权像上呈弥漫性高信号（Ng等2011）。Xu B等（2018）伤后6周内的160例撕裂中，55.0%在T2加权像上呈弥漫性高信号，217例陈旧撕裂中为3.2%（原文表2）。急性期水肿与游离关节液的信号比较依赖所用序列，见第五节Vahey等（1991）。

信号增高本身不能确定撕裂。Celikyay等（2020）的37例完全撕裂和43膝黏液样变性，在脂肪抑制质子密度加权像上均表现为ACL信号增高（原文表1）；Van Dyck等（2011）的2例假阳性部分撕裂，都只有轻度韧带内高信号，没有纤维中断或形态异常（原文第703、707页）；Kwon等（2009）的一例关节镜下正常ACL，正交平面上增粗、信号增高，误诊为部分撕裂（原文图2）。韧带内高信号还可来自黏液样变性和嗜酸性变性（Tung等1993，第665页），以及梯度回波序列的魔角效应（Umans等1995）。

撕裂部位

考虑初次修复时，撕裂部位的判断有实际意义，而MRI在这项判断上的可靠性很低。Silverman等（2025）前瞻纳入174例伤后1个月内行MRI的完全撕裂，由2位肌骨放射科医生在术前MRI上按改良Sherman分型判断撕裂部位，与术中所见比较；分型依据残留远端韧带占全长的比例，Ⅰ型为股骨端撕脱（远端保留>90%），Ⅱ型为近端撕裂（75%–90%），Ⅲ型为中段撕裂，Ⅳ型为远端撕裂（10%–25%）（原文第2页）。

分型	关节镜	MRI
Ⅰ型（股骨端撕脱）	46例（26.4%）	17例（9.8%）
Ⅱ型（近端撕裂）	78例（44.8%）	39例（22.4%）
Ⅲ型（中段撕裂）	44例（25.3%）	117例（67.2%）
Ⅳ型（远端撕裂）	6例（3.4%）	1例（0.6%）

关节镜下71%的撕裂位于股骨端或近端，MRI判定的中段撕裂却占三分之二；总体一致率为43.1%（75/174）（原文第3页，图1）。作者强调Ⅲ型的一致率达95.5%，这一比例以关节镜下的Ⅲ型为分母（42/44）；以MRI分型为分母，MRI判为Ⅲ型的117例中关节镜下为Ⅲ型的是42例（36%），关节镜下Ⅰ型的46例中MRI分型正确13例（28%）（按原文表2与分布例数计算）。"Ⅲ型一致率高"反映的是MRI把近端撕裂判为中段撕裂的倾向。此外，伤后至手术平均50.2天，残端可能回缩或粘连；术者看过MRI图像和报告；术中分型由4位术者完成，未评价术者间一致性（原文第2–3、6页）。两位作者披露了与Elite Orthopedics、Arthrex等公司的研究支持、咨询或教育支持关系（原文第2页）。

综述中常见"ACL撕裂约九成位于中段"的说法（Ng等2011，第76页）；Silverman等引用的既往研究中，中段撕裂占38%–62%。这些比例与Silverman等MRI判定的中段比例（67.2%）都高于同组关节镜所见（25.3%）。Silverman等认为，差别可能主要源于既往研究多以MRI而非关节镜判断撕裂部位（原文第6页）；各研究的人群、分型标准和年代不同，这一解释未经同一批患者的直接比较。依据MRI判断撕裂部位并考虑初次修复时，应预计近端撕裂可能被低估。

间接征象

间接征象指ACL以外、随撕裂出现的改变：一类反映受伤机制，如外侧间室骨挫伤、股骨外侧髁深切迹和Segond骨折；另一类反映ACL失效后胫骨相对股骨前移，如胫骨前移、外侧半月板后角暴露和PCL形态改变（Tung等1993，第661页）。

Brandser等（1996）回顾74例关节镜证实的病例（34例伤后6周内的急性完全撕裂、40例ACL完整），3位阅片者分三次盲法阅片：仅评价间接征象、仅评价直接征象、两者结合。仅评价直接征象时ROC曲线下面积为0.96，两者结合时也是0.96；仅评价间接征象时为0.80（原文表2）。判别分析中，骨挫伤价值最高，其次为外侧半月板后角暴露；仅依据骨挫伤和胫骨前移，34例撕裂中28例诊断为撕裂，40例完整ACL中36例诊断为完整（原文表3）。在这74例中，加入间接征象后总体ROC曲线下面积没有提高；这是全部病例的总体比较，不能说明间接征象对每个病例都没有帮助。作者写明，病例全部是急性完全撕裂，若样本中直接征象不能确定的病例较多，间接征象的增量价值会更大（原文第125页）。Tung等（1993）的资料印证了间接征象在直接征象不明确时的作用：原始报告漏诊或描述模棱两可的10例完全撕裂，复阅时全部至少有一项直接征象和一项间接征象（原文第664页）。

骨挫伤：典型分布为股骨外侧髁中部与胫骨平台外侧后部同时出现骨髓水肿（Tung等1993；Ng等2011）。Tung等（1993）的资料最能说明骨挫伤与伤后时间的关系：不论部位，50例完全撕裂中22例（44%）有骨挫伤，53例正常ACL中5例（9.4%）也有；伤后9周内行MRI的30例撕裂中22例（73%）有骨挫伤，9周以后的20例撕裂均无骨挫伤；累及外侧间室的共20例（40%），正常ACL中为2例（3.8%）（原文第663–664页及表）。Draghi等（2017）伤后5–34天的22例急性撕裂中18例（81.8%）有外侧骨挫伤，160例ACL完整膝中10例（6.3%）也有（原文表2）；Xu B等（2018）伤后6周内的160例撕裂中87例（54.4%）有股骨与胫骨的"对吻"挫伤，6周以后的217例中无一例（原文表2）。骨挫伤并非ACL撕裂所特有，年轻人和儿童的ACL完整膝中也可出现（Lee等1999，第701页；Ng等2011，第80页）。伤后9周内出现的典型双处挫伤支持撕裂；伤后两个月以上无骨挫伤，不能据此否定撕裂。

胫骨前移与外侧半月板后角暴露：ACL撕裂后，胫骨在无应力的扫描体位下也可相对股骨前移。Vahey等（1993）在股骨外侧髁正中矢状层面上，沿图像纵轴作两条平行线，分别与股骨外侧髁后缘和胫骨外侧平台后缘相切，测量两线间距：完整ACL为0.8±0.6 mm，急性撕裂4.1±1.0 mm，陈旧撕裂5.8±0.7 mm（均值±2倍标准误）；以5 mm为界，敏感度58%、特异度93%；以7 mm为界，敏感度38%，29例完整ACL中无一例达到7 mm（原文第817–819页）。作者比较了两种画线方法和两个测量层面，报告阈值时选用差别最大、也最易操作的一种，选择和检验使用的是同一批数据（原文第818页）。

综述常称胫骨前移超过7 mm可"确诊"撕裂（Ng等2011，第80页；Al Mohammad与Gharaibeh 2024，第237页），依据是Vahey等29例完整ACL中无一例达到7 mm。0/29的假阳性率，按精确法计算的95%置信上限约为12%（按原文数字计算）；Lee等（1999）24例ACL完整的患儿中，有2例胫骨前移分别为7 mm和10 mm（原文第701页）。"确诊"的说法没有依据。以5 mm为界的特异度也随对照人群而变：Draghi等（2017）同期就诊、ACL完整的160人中，24人（15%）超过5 mm（原文表2）。胫骨前移反映扫描时的被动位置，受膝关节屈伸和旋转、肌肉紧张和积液影响；前移不明显不能排除撕裂（Vahey等1993，第819页）。外侧半月板后角暴露是胫骨前移的另一种表现：矢状位上沿胫骨外侧平台后缘作垂线，与外侧半月板后角相交即为阳性；Tung等的50例撕裂中9例（18%）阳性，53例正常ACL均为阴性（原文第663–664页）。

PCL形态与角度：胫骨前移后PCL弯曲增加。PCL过度弯曲的定义宽窄不一：Vahey等（1993）以后凸的锐角弯折为阳性，29例完整ACL中无一例阳性，60例撕裂中10例阳性（原文第818页）；Brandser等和Draghi等以PCL后上缘任何一段呈凹形为阳性，Draghi等的急性撕裂中40.9%阳性，ACL完整膝中1例阳性（原文表2）。Tung等（1993）的PCL弯曲比以>0.39为界，撕裂组46%、正常组2%超过此值，这一阈值是为减少假阳性从同一批数据中选出的（原文第664、666页）。PCL线征指PCL远段后缘的切线在股骨远端5 cm以内不与后侧皮质相交（Brandser等1996，表1），Draghi等的急性撕裂中45.5%阳性，ACL完整膝中14.4%阳性（原文表2）。PCL角的阈值从96°到115°不等，各研究的画线方法、扫描时膝关节位置和对照人群都不同，某一PCL角数值只能与采用同一画法、同一体位的研究对照比较；完全撕裂后PCL角随伤后时间延长而变小（Yoon等2013，Spearman相关系数−0.567），但该组病例的扫描体位未统一（原文第22、24页）。

其他征象：股骨外侧髁深切迹在Brandser等的病例中没有诊断价值（原文第125页），无骨髓水肿时与正常终末沟不易区分；Celikyay等的完全撕裂组22%超过1.5 mm（原文表1）。Segond骨折与ACL撕裂关系密切，但少见，Xu B等的377例撕裂中有1例（原文表2）；移位很小的Segond骨折在MRI上容易漏诊，急性外伤时应结合X线片（Ng等2011，图2；Parkar与Adriaensen 2024，第6591页）。

交叉韧带周围脂肪垫水肿

交叉韧带周围脂肪垫位于髁间窝内、ACL与PCL的股骨附着之间，属关节囊内、滑膜外结构。Draghi等（2017）最早把其弥漫性信号增高作为ACL撕裂的间接征象进行研究：182人中，急性撕裂22例（伤后至MRI 5–34天）全部可见脂肪垫水肿；160例ACL完整膝中，两位阅片者分别判读阳性44例（27.5%）和40例（25.0%），多伴有不同程度的半月板病变，其余为运动相关的膝后疼痛（原文第2–4页及表2）。22例撕裂中6例无关节镜证实，由"两位医生都有百分之百把握"的MRI表现确定；ACL表现模棱两可且无关节镜结果的4例被排除，影像不明确但有关节镜结果的病例仍可纳入，这些做法使样本偏向容易确诊的病例（原文第2–3页）。撕裂组为22例，100%敏感度的95%置信下限约为85%（按原文数字计算）。

Başbuğ等（2026）回顾188例关节镜证实的完全撕裂，123例（65.4%）有脂肪垫水肿，200例对照中无一例（原文第3页）。对照组排除了急性外伤、骨挫伤、需手术的半月板撕裂、韧带损伤、明显的软骨病变和滑膜炎等（原文第2页），用于日常阅片时特异度很可能偏高；作者也指出，脂肪垫信号异常可见于半月板撕裂、软骨损伤和机械撞击（原文第5页）。摘要称"以伤后13周为切点，敏感度提高到85%，特异度和阳性预测值为100%，阴性预测值为78%"，这组数字不能作为诊断准确性引用：方法未说明ROC分析以什么变量预测什么结果，结果未给出13周前后的人数和四格表；这些数字也不是188例患者与200例对照之间的诊断结果，对照中无一例有水肿，若以对照为真阴性，阴性预测值78%需要约56例假阴性，敏感度85%又要求约320例真阳性，超过全部患者数（原文第1–3页，按原文数字计算）。可以采用的是描述性结果：伤后12周内行MRI的患者全部有水肿，此后比例逐渐下降（原文第3页）。原文表1还把PCL线征与PCL过度弯曲两行的定义对调；PCL过度弯曲在正文中记为对照阳性31例（原文第3页），表3的特异度86.50%却对应27例（原文第5页，按原文数字计算），这项研究的这两项PCL结果不能采用。

两项研究共同显示：伤后数周内行MRI的急性撕裂几乎都有脂肪垫水肿；在普通就诊人群的ACL完整膝中，这一表现约占四分之一。笔者认为，急性期出现脂肪垫水肿可作为支持ACL撕裂的间接征象，但在ACL完整膝中也常见，不能单凭水肿确诊。急性期未见脂肪垫水肿时，急性完全撕裂的可能性较低；Draghi等的撕裂组为22例且偏向容易确诊的病例，Başbuğ等未给出伤后各时段的人数，这两项资料不足以支持单凭这一点排除撕裂，伤后三个月以上更不能这样使用。

Bhinder等（2026）的报告

Bhinder等（2026）报告PCL角以114°为界的敏感度78.1%、特异度77.8%，PCL–股骨后侧皮质角以23.5°为界的敏感度81.3%，建议把这些角度纳入常规MRI评价。参考分组无法核对：方法写明按关节镜结果分为ACL完整和损伤各50例（原文第1232页），结果中的四格表却为异常63例、正常37例（原文第1237页表1）；三项角度的敏感度78.1%、81.3%和68.8%，既不能由50例也不能由63例得出，恰好等于25/32、26/32和22/32（按原文数字计算）；题名中的"可靠性"在全文没有任何一致性数据；ACL完整组是因骨关节炎或"怀疑PCL改变"而行关节镜的患者（原文第1232页），以PCL形态为指标的研究纳入这样的对照，会直接影响PCL角的分布。文中的角度示意图（原文图1、3、5）可作为测量方法的参考。现有材料不足以证明数据有意造假。

间接征象一览

下表列出本章资料中有原始数据的间接征象，数字为该征象在撕裂组和对照组中的阳性率。对照组的阳性率取决于对照人群：Draghi等的对照是同期行膝关节MRI、ACL完整的普通就诊者，最接近日常阅片的情形；Başbuğ等的对照排除了急性外伤和明显的结构病变。

征象	判定方法	撕裂组对对照组的阳性率（研究，对照人群）	使用时注意
外侧间室骨挫伤	股骨外侧髁或胫骨平台外侧的骨髓水肿	40%对3.8%（Tung 1993，正常ACL；任何部位的骨挫伤，伤后9周内撕裂为73%，9周后0/20）；81.8%对6.3%（Draghi 2017，普通就诊者）；68%对12.5%（Lee 1999，儿童）	随时间消退；ACL完整者也可出现，儿童较多
胫骨前移	股骨外侧髁正中矢状层面，沿图像纵轴测股骨与胫骨后缘的距离	≥5 mm：58%对7%，≥7 mm：38%对0/29（Vahey 1993，正常ACL）；>5 mm：54.6%对15%（Draghi 2017）；>5 mm：79.8%对7.5%（Başbuğ 2026）	被动体位，受体位和肌紧张影响；阴性不能排除；儿童完整ACL可达10 mm
外侧半月板后角暴露	胫骨平台外侧后缘垂线与后角相交	18%对0（Tung 1993）；42%对4%（Lee 1999，儿童）；46%对7%（Celikyay 2020，黏液样变性）	撕裂中出现率低
PCL过度弯曲	后凸锐角弯折（Vahey）；后上缘任何一段内凹（Brandser、Draghi）	17%对0（Vahey 1993）；40.9%对0.6%（Draghi 2017）	定义不一，判断主观
PCL弯曲比	x/y>0.39	46%对2%（Tung 1993）	阈值由同一样本选出，未经验证
PCL角	近、远段轴线（或切线）的夹角	<107°：50.0%对14.4%（Draghi 2017），84.6%对5.5%（Başbuğ 2026）；<115°：原文报告敏感度74%、特异度71%（Lee 1999，儿童；表中计数与之不符）；≤96°：64.8%对9.3%（Celikyay 2020，黏液样变性）	阈值随画法、体位和人群而变，不能互换；随伤后时间变小（Yoon 2013，体位未统一）
PCL线征	PCL远段后缘切线在股骨远端5 cm内不与后侧皮质相交	45.5%对14.4%（Draghi 2017）；68%对8%（Lee 1999，儿童）	撕裂中出现率中等
股骨外侧髁深切迹	凹陷深度>1.5 mm	无诊断价值（Brandser 1996）；22%对0（Celikyay 2020，黏液样变性）	撕裂中出现率低；与正常终末沟不易区分
交叉韧带周围脂肪垫水肿	整个脂肪垫弥漫性高信号	100%对25.0%–27.5%（Draghi 2017，伤后5–34天）；65.4%对0（Başbuğ 2026）	伴半月板病变或膝后疼痛者也常见；随时间消退

表中Vahey等以5 mm为界的对照阳性率7%，按其特异度93%计算；Lee等的对照阳性率按原文特异度换算。

笔者的判断

Brandser等在直接征象可以评价的急性完全撕裂中，未见加入间接征象后总体诊断效能提高。间接征象主要用于直接征象不明确的病例：伤后数周内出现典型的外侧间室骨挫伤，同时有胫骨前移≥5 mm或外侧半月板后角暴露，支持撕裂，这两类征象也是Brandser等判别分析中价值最高的。上述征象均阴性时不能排除撕裂：各项征象在撕裂中的出现率多为20%至80%，骨挫伤还会随时间消退；几项征象同时阴性时撕裂可能性降低多少，本章资料中没有研究。测量类指标的特异度，在普通就诊人群中低于"正常ACL"对照或Başbuğ等那样经过筛选的对照：Draghi等的160例ACL完整膝中，胫骨前移>5 mm、PCL角<107°和PCL线征阳性的比例均为14%–15%。

四、部分撕裂、单束损伤与残余纤维

部分撕裂的误判

MRI对部分撕裂的判断最不可靠，误差包括漏诊和误诊两类。漏诊方面，Van Dyck等（2012）的51例关节镜证实的部分撕裂，两位阅片者在不了解临床和关节镜结果的情况下，诊断为部分撕裂或单束撕裂的为25%–53%，其余诊断为完全撕裂、黏液样变性或正常（原文表1）；Van Dyck等（2013）同一批患者分别在1.5 T和3 T下检查，4例部分撕裂均被两位阅片者漏诊，多数评为"肯定完整"（原文第921页及补充表E-2）；Dejour等（2013）的66例PL束保留型部分撕裂中，56例在MRI上表现为纤维缺失或严重扭曲，与完全撕裂无法区分（原文表5）。误诊方面，Gunaydin等（2019）的61例膝关节，常规MRI诊断为"部分撕裂"、又因半月板或软骨病变接受关节镜，关节镜下20例（33%）ACL完整、14例（23%）完全撕裂（原文表1）。这组病例经过选择，比例不能推广，但足以说明MRI报告的"部分撕裂"不能直接作为诊断。

部分撕裂的定义

各研究所称的"部分撕裂"并不相同。关节镜下，Van Dyck等（2012）以"残余纤维连接股骨与胫骨，且在探钩下有抗变形能力"为部分撕裂（原文第257页）；Roychowdhury等（1997）以麻醉下Lachman试验或前抽屉试验阳性、或需要重建者为不稳定型（原文第1488页）；Chang等（2013）分别判断AM束和PL束，分为完全撕裂、"变细"（连续但探查时无正常张力）和完整（原文第3285页）；Dejour等（2013）分为PL束保留、AM束保留和残端愈着于PCL三型，并以探钩检查残余纤维是否有功能（原文第493–494页）；Lee等（1999）以关节镜下断裂纤维不足90%、探钩下仍有明显阻力、轴移轻度者为部分撕裂（原文第698页）；Li等（2023）采用的美国骨科医师学会分级中，Ⅰ级是韧带拉长而膝关节稳定的"扭伤"。同一名称既可以指关节镜下稳定、仅部分纤维断裂的膝，也可以指一束完整、另一束失效而临床已不稳的膝。MRI上的诊断标准相对接近，大体为纤维连续而信号异常、纤维连续而走行弯曲或呈波浪状、部分纤维中断而仍可见连续纤维（Umans等1995，第894页；Van Dyck等2011，第702页）。

各研究的结果

研究	设计与人群	MRI与阅片	部分撕裂例数	结果
Umans等（1995）	回顾性病例对照，部分撕裂、完全撕裂、完整ACL各13例	场强和序列不一，含外院检查；3人各读2次	13	敏感度0.35–0.75，特异度0.62–0.89（6次阅读）
Roychowdhury等（1997）	回顾性，238例	1.0 T或1.5 T，仅评价轴位；2人协商	28（稳定型20，不稳定型8）	稳定型17例的轴位表现与正常ACL属同几类
Van Dyck等（2011）	前瞻，172例，其中132例ACL完整	3 T；2人协商	17	敏感度77%（13/17），特异度97%
Van Dyck等（2012）	回顾性，51例全部为部分撕裂	1.5 T 37例、3 T 14例；2人各自盲读2次	51	诊断为部分或单束撕裂25%–53%
Dejour等（2013）	前瞻，连续300例ACL功能不全	1.5 T，多为普通膝关节方案；手术医生阅片	123	纤维缺失或严重扭曲92例（75%），可见连续纤维15例（12%）
Chang等（2013）	重建患者77膝，逐束评价	1.5 T，含斜冠状位；1位放射科医生	—	AM束判断正确91%，PL束78%
Ng AW等（2013）	前瞻，61例	3 T；常规三平面后加读斜轴位；2人协商	15	敏感度33%→87%，特异度87%
Van Dyck等（2013）	前瞻，同一批患者做1.5 T和3 T，100例有关节镜	2人各自盲读	4	两种场强下全部漏诊
Li等（2023）	回顾性，42例	1.5 T，常规序列后加读薄层斜矢状位；2人各自阅片	13（关节镜Ⅱ级）	Ⅱ级敏感度：常规序列54%–69%，加读后85%–92%（按补充表计算）

Umans等（1995）从两家医院的217次关节镜中选出13例部分撕裂，随机配以13例完全撕裂和13例完整ACL。作者的结论是，MRI对部分撕裂的敏感度不足以在不行关节镜的情况下确诊（原文第893页），这一结论有其他研究支持；但表中的具体数字不能采用：13例部分撕裂可能得到的敏感度为0.54、0.62、0.69、0.77等离散值，表1中的0.75、0.60、0.35和0.40都不能由13例算出，摘要所写的下限0.40也不是表中的最低值0.35（原文第895页表1，按原表计算）。该文图例展示了两种误判：关节镜下AM束断裂、PL束完整的膝，MRI上纤维水平走行并伴胫骨前移，表现为完全撕裂（原文图4）；关节镜下50%–70%纤维断裂的膝，MRI上ACL表现完整，33个月后进展为完全撕裂（原文图6）。

Roychowdhury等（1997）仅用轴位像判断238例，报告区分"正常加稳定型部分撕裂"与"不稳定型部分撕裂加完全撕裂"的敏感度100%、特异度96%（原文第1489页）。这一数字不能说明轴位像能识别部分撕裂：20例稳定型部分撕裂中17例的轴位表现与正常ACL属于同几类；哪几类归为"稳定"、哪几类归为"不稳定"，是在分析过程中逐步确定的（原文第1489–1490页），分组规则和敏感度出自同一批数据。

Van Dyck等（2011）在3 T下前瞻研究172例，部分撕裂的敏感度77%、特异度97%，完全撕裂为83%和99%（原文表1、第703页）。40例撕裂中5例的部分与完全撕裂分型错误：2例急性损伤股骨起点处呈云雾状高信号团块，MRI诊断为完全撕裂，关节镜下为稳定型部分撕裂；1例急性损伤MRI诊断为部分撕裂，17天后关节镜下为完全撕裂；2例陈旧损伤因纤维瘢痕粘连髁间窝而诊断为部分撕裂，关节镜下为完全撕裂（原文第703–706页）。研究排除了MRI上呈典型黏液样变性、关节镜下ACL完整稳定的病例（原文第702页），这恰是最易与部分撕裂混淆的一类，特异度因此偏高。

Van Dyck等（2012）的25%–53%是部分撕裂者中正确诊断的比例，没有正常对照，不能与混合人群的总体正确率比较；该研究与2011年的研究来自同一医院、同一时段，是否有病例重叠，两篇文章均未说明（原文第256–257页）。阅片者间κ为0.48和0.56（原文第258页）。

Dejour等（2013）的300例均有不稳症状和查体松弛，关节镜下完全撕裂177例，部分撕裂123例（PL束保留66例、AM束保留21例、残端愈着于PCL 36例）（原文第494页）。MRI按三种表现分类（原文表5，百分比按例数计算）：

关节镜分型	纤维缺失或严重扭曲	可见连续纤维	纤维落于PCL
完全撕裂（177例）	170（96%）	2（1%）	5（3%）
AM束保留（21例）	11（52%）	9（43%）	1（5%）
PL束保留（66例）	56（85%）	2（3%）	8（12%）
PCL愈着（36例）	25（69%）	4（11%）	7（19%）

MRI上可见连续纤维的17例中15例为部分撕裂，出现这一表现时提示部分撕裂；但123例部分撕裂中有这一表现的为15例（12%）（按原表计算）。讨论写完全撕裂（96%）与部分撕裂（73%）之间"差异不显著"（原文第497页），与表中例数不符：部分撕裂中纤维缺失或严重扭曲为92/123（75%），与170/177的差别按卡方检验P<0.001（按原表计算），结果部分也写这一表现与完全撕裂显著相关；讨论中的这句话不能引用。MRI由做查体和手术的外科医生阅片，多数按法国全国统一的普通膝关节方案完成（原文第493、498页）；这组患者多为陈旧损伤，MRI表现与急性部分撕裂不同。

Chang等（2013）的156例初次重建中，一束完整的11例（7%），另有55例（35%）有连续但变细、无正常张力的束（原文表1）。77例在本院按统一方案（1.5 T，含斜冠状位）行MRI，由一位不了解关节镜结果的肌骨放射科医生逐束判断：AM束判断正确91%，PL束78%，PL束的错误以高估损伤为主（原文表2）。作者据此认为早期MRI尤其容易高估PL束损伤；但原文表3的P值比较的是同一组内的AM束与PL束，早期组与晚期组之间没有比较，直接比较两组，PL束高估比例为22%（10/45）对9%（3/32），P=0.22（Fisher精确检验，按原表计算）。一组内显著、另一组内不显著，不能说明两组之间有差别。

单束损伤

一束完整、另一束断裂的损伤在需要重建的患者中不多：Chang等的156例中占7%；Dejour等的300例中，AM束或PL束保留者共87例（29%）。两项研究的纳入标准不同，保留的均以PL束为多。MRI很少能明确断裂的是哪一束：Van Dyck等（2012）的51例部分撕裂中，MRI诊断为单束撕裂3例（原文第258页）；Dejour等认为MRI基本不能定位到束（原文第497页）。斜轴位可把两束分开显示，Ng AW等（2013）加读斜轴位后，AM束部分撕裂的检出由2/7增至5/7，PL束由3/10增至6/10（原文表2）；例数少，且为先读常规图像、再合并新序列阅读的设计。

残余纤维与韧带功能

MRI显示的是纤维的连续性、粗细和走行，不能显示纤维的张力。Dejour等的关节镜检查中，PL束保留型有67%的残余纤维有功能，AM束保留型与PCL愈着型合计为17%（原文第494页）；有无功能与应力位X线片测得的胫骨前移侧差相关（有功能者4.4±2.4 mm，无功能者7.0±2.5 mm，完全撕裂9.1±3.4 mm），与MRI的表现分类无关（原文表4、表5）。Chang等的55例"连续但变细"的束，关节镜下判为不能保留（原文第3287页）。斜冠状位可显示残端的贴附位置：Kosaka等（2014）的27例撕裂中18例有贴附于股骨或PCL的残端，加斜冠状位后残端识别率提高，但该研究的阅片设计有缺陷（第二节）。本章资料中没有研究验证MRI估计撕裂百分比（如"撕裂约一半"）的准确性。

笔者的判断

MRI报告的"部分撕裂"，应理解为"可见部分连续纤维"：它可能是关节镜下稳定的部分撕裂，可能是残束已经失效，也可能是信号改变的完整韧带。MRI报告为"完全撕裂"的，也可能是PL束保留、仍有部分功能的部分撕裂。沿ACL的斜位使残端和两束显示更清楚，Ng AW等和更正后的Li等的资料中部分撕裂的检出也有提高；MRI能否把部分撕裂判断到足以决定治疗的程度，目前没有研究验证。残余纤维有无功能，需由查体和松弛度测量判断。Dejour等的资料中，轴移试验0或1＋且应力位侧差<4 mm，识别有功能部分撕裂的敏感度为0.76、特异度0.90；轴移阳性且侧差>9 mm，识别完全撕裂的敏感度为0.88、特异度0.96（原文第495页），这些阈值由同一批数据得出，未经外部验证。MRI与查体不一致时，笔者更看重规范的轴移试验和用同一仪器测量的双侧松弛度。部分撕裂的保守治疗与手术选择，见本书《前交叉韧带部分断裂：保守治疗与重建决策》一节。

五、急性与陈旧损伤

各研究对"急性""陈旧"的划分不同，比较数字前需先核对分组：Brandser等（1996）只纳入伤后6周内行MRI的急性撕裂；Vahey等（1991、1993）以6周内为急性、6个月以上为陈旧，排除介于两者之间的病例；Tung等（1993）分析骨挫伤时以9周为界；Van Dyck等（2012）、Chang等（2013）和Xu B等（2018）以6周为界；Yoon等（2013）分为6周内、6周至3个月、3个月至1年和1年以上四组；Xu Z等（2021）只纳入伤后6周以上的患者。

急性期表现

Vahey等（1991）是专门比较急性与陈旧撕裂MRI表现的早期研究。作者从658例膝关节MRI中选出关节镜证实的完全撕裂52例（急性22例，伤后至MRI平均17天；陈旧30例，平均5.5年），另选29例ACL完整者作对照，部分撕裂被排除（原文第251页）。急性撕裂的特点是ACL区域的软组织水肿：在该研究1.5 T、TR 1600–2000 ms的图像上（原文未提及脂肪抑制，图中脂肪保留高信号），水肿在质子密度像（TE 20 ms）上为低至中等信号，在T2加权像（TE 60–80 ms）上轻度增高、约与脂肪相当，与T2加权像上明显高信号的游离关节液不同（原文第251–252页及图1）。这一比较以该序列中的脂肪信号为参照，不适用于脂肪抑制像。22例急性撕裂中，9例表现为边缘清楚的水肿团块，这种云雾状团块只见于急性撕裂；8例为较小、边缘不清的水肿灶伴韧带中断；5例只见断裂的韧带碎片而无可辨认的水肿，误判为陈旧撕裂，这5例的伤后时间分别为1、11、24、28和28天（原文第252–253页及表）。伤后1天的撕裂可以没有水肿，伤后4周以上的撕裂也可以有大的水肿团块（原文第253页）。22例急性撕裂均诊断为撕裂，无一例误判为正常。

急性期判读的主要困难是出血和水肿掩盖纤维形态：Van Dyck等（2011）部分与完全撕裂分型错误的5例中，3例急性损伤的纤维形态被早期出血掩盖（原文第704页）；Chang等（2013）伤后6周内行MRI的45例中，PL束损伤被高估10例（原文表3）。急性期患者的研究中，屈膝位使股骨端显示改善（Muhle等2013）；屈膝30°的斜冠状位使ACL全长显示于更多层面，敏感度和特异度也高于常规伸直位，但同时改变了平面、层厚和信号平均次数，增幅不能单独归于屈膝（Chen等2024）。急性期患者能够耐受时，屈膝扫描有助于在出血和水肿的背景下辨认股骨端；疼痛和积液会限制屈膝角度（第二节）。

陈旧撕裂与瘢痕造成的"假连续"

Vahey等（1991）的30例陈旧撕裂中，最常见的表现是可见断裂碎片而无水肿（11例），碎片多走行异常，常与PCL瘢痕粘连；ACL完全不显示的4例；9例（30%）表现为连接ACL预期起止点的连续低信号带，其中5例有局部成角，正确诊断为陈旧撕裂，4例走行较直，误判为完整韧带（原文第252–253页及表）。作者指出，断端最常粘连于PCL外侧，该处距ACL的股骨附着点不远（原文第252–253页）。作者报告区分陈旧撕裂与完整ACL的敏感度为87%、特异度93%，同时说明这是"经过选择的人群"：对照经过挑选，部分撕裂和伤后6周至6个月的病例均未纳入，30例陈旧撕裂中有9例的关节镜只在MRI之前做过（原文第251–253页）。这组数字不能代表日常诊断的准确性；其价值在于记录了陈旧撕裂被误认为完整韧带的具体表现。

陈旧完全撕裂表现为连续韧带，在多项研究中都有记录。Van Dyck等（2011）漏诊的1例，矢状位上是一条从预期起点到止点、较平直的连续低信号带，近侧一半不规则、变细，轴位上起点处纤细，关节镜下为瘢痕粘连于PCL的陈旧完全撕裂；另有2例陈旧完全撕裂因纤维瘢痕粘连髁间窝而诊断为部分撕裂（原文第706页及图4）。Dejour等（2013）的300例ACL功能不全中，36例（12%）为残端愈着于PCL，其中4例在MRI上可见连续纤维（原文表5）。Van Dyck等（2013）的一例完全撕裂，两位阅片者在1.5 T和3 T下均评为"肯定完整"（原文补充表E-2）。Ng等（2011）指出，残端与髁间窝、PCL或包绕PCL的滑膜之间的修复性纤维化，可使ACL保持近乎正常的走行而显得完整；屈膝约20°扫描有助于显示残端贴附于PCL（原文第79–80页）。

笔者认为，ACL在MRI上看似连续，而病史提示陈旧损伤或查体有松弛时，下列表现使"ACL完整"的解释退后：

• 带状结构的近端不是附着于股骨外侧髁内侧面（髁间窝外侧壁），而是落在PCL上或髁间窝顶；冠状位或轴位上髁间窝外侧壁空虚（Tung等1993；Dejour等2013；Vahey等1991）；
• 带状结构有局部成角，或近侧一段不规则、变细（Vahey等1991，图3；Van Dyck等2011，图4）；
• 走行比Blumensaat线平坦，或过于垂直（Van Dyck等2011的完全撕裂标准）；
• 伴有胫骨前移≥5 mm、外侧半月板后角暴露或PCL过度弯曲（第三节）。

上述表现均缺如时，也不能排除陈旧撕裂：Vahey等误判的4例走行较直，Van Dyck等漏诊的一例也是较平直的低信号带。Vahey等的4例误判中有3例可见局部增粗、轻度起伏或形态模糊，但29例完整ACL中也有5例如此，不能作为陈旧撕裂的征象（原文第253页）。ACL看似连续而怀疑陈旧撕裂时，判断最依赖三项资料：病史中有无明确的扭伤和打软腿，查体的松弛程度，以及斜冠状位或屈膝位扫描所示残端近端的附着位置（第二节）。

推断受伤时间的研究

Xu B等（2018）回顾377例关节镜证实的撕裂，比较急性组160例（6周内）和陈旧组217例（6周以上）的征象：急性组T2加权像弥漫性高信号55.0%，陈旧组3.2%；股骨与胫骨的"对吻"挫伤为54.4%对0；侧副韧带损伤为20.6%对2.3%（原文表2）。该研究的数据多处前后不一：方法把急性定义为6周内，同一句又写范围为1–47天；"对吻"挫伤在摘要和结果中为57.4%，表2为54.4%（87/160）；陈旧组"髁间窝征"7例，其下两个分项均为0；急性组软骨损伤23例，三个分项无论按互斥还是按重叠计算，都得不出23例；多个P值不能由同表的例数复算，例如PCL异常61/160对129/217，按卡方检验P<0.001，表中为0.011（原文第1–3页及表2，按原表计算）。弥漫性高信号、"对吻"挫伤和侧副韧带损伤这三项差别悬殊，上述数据问题不足以改变其方向；其余各项的差别和表中的P值，本章不作为判断依据。研究没有ACL完整的对照，不能用于计算诊断准确性。

Yoon等（2013）从504例关节镜证实的完全撕裂中，筛选出经反复询问确认有单次外伤史、无合并PCL或侧副韧带损伤等情况的151例，建立三个logistic回归方程，分别估计伤后是否超过6周、3个月和1年，报告的分类正确率为82.1%、89.4%和89.4%（原文第20、22–23页）。这些正确率是在建立模型的同一批病例中算出的，未经独立验证；各组人数相差很大，把全部病例归入人数较多的一方，正确率已分别达到53.0%、59.6%和74.8%（按原文数字计算）。作者设想的用途是受伤日期有争议的医疗纠纷和保险理赔，而纳入条件本身要求受伤日期明确；扫描时膝关节体位未统一，PCL角会随之变化（原文第24页）。这组资料能说明几项征象在群体中随时间的变化：ACL形态分级越高，越多见于陈旧撕裂；关节积液量、PCL角和骨挫伤信号对比度均随时间下降（原文第22页）。它不能用于确定单个病例的受伤日期。

胫骨前移和PCL形态随病程的变化，资料不足。Vahey等（1993）的胫骨前移在陈旧组为5.8 mm，急性组为4.1 mm，差异无统计学意义；PCL锐角弯折见于陈旧撕裂8/33、急性撕裂2/27（原文第818页），例数少，差异无统计学意义（Fisher精确检验P=0.16，按原文数字计算）。脂肪垫水肿随时间消退的资料见第三节。

笔者的判断

群体资料一致显示：ACL区域的水肿或弥漫性信号增高、典型骨挫伤、交叉韧带周围脂肪垫水肿和关节积液，多见于伤后数周至约三个月内，随后逐渐消退；陈旧撕裂多见无水肿的碎片和残端粘连，PCL角也随伤后时间变小。这些表现有助于判断一次损伤大致属于近期还是陈旧，但单个病例常有例外：Vahey等（1991）伤后1天的撕裂可以没有水肿，4周以上的撕裂可以有大的水肿团块，陈旧撕裂的瘢痕也可能新近再次撕裂。本章资料中没有经外部验证、能确定单个病例受伤日期的方法。陈旧撕裂最需要防止的误判，是把瘢痕形成的连续低信号带误读为完整韧带；判断的关键是这条低信号带的近端附着于何处。

六、容易误判的情况

黏液样变性与ACL囊肿

黏液样变性是ACL纤维之间沉积黏液样基质，韧带增粗、信号增高而纤维保持连续，典型表现为低信号纤维被高信号物质分隔、沿韧带长轴排列，形似芹菜茎（celery stalk sign）；可伴ACL腱鞘囊肿，以及股骨、胫骨附着处的骨内囊肿（Ng等2011；Celikyay等2020）。黏液样变性一般不引起膝关节不稳（Van Dyck等2011，第707页；Celikyay等2020）。Ng等（2011）指出，MRI上的ACL腱鞘囊肿和黏液样变性在关节镜下通常无法发现（原文第82页），关节镜所见正常不能排除黏液样变性。

Celikyay等（2020）把MRI诊断的黏液样变性42例（43膝，平均54.6岁，已排除查体不稳者）与37例关节镜证实的完全撕裂（平均29.4岁）比较（原文第2页）。各项表现如下（原文表1，百分比按例数计算）：

表现	完全撕裂（37例）	黏液样变性（43膝）
纤维中断	36（97%）	0
脂肪抑制质子密度加权像信号增高	37（100%）	43（100%）
外侧骨挫伤	24（65%）	1（2%）
胫骨前移>5 mm	26（70%）	6（14%）
外侧半月板后角暴露	17（46%）	3（7%）
芹菜茎外观	0	28（65%）
增粗（≥7 mm）	7（19%）	43（100%）
ACL腱鞘囊肿	5（14%）	30（70%）
附着处骨内囊肿	3（8%）	27（63%）

这张表的比较有两处偏差。黏液样变性组由研究者按MRI表现诊断，没有关节镜或病理证实，增粗和芹菜茎外观本身就是诊断依据，比较中存在部分循环论证；两组的年龄和性别构成差别很大，部分撕裂被排除在外（原文第2页）。文中的角度阈值（ACL角≤36°、Blumensaat角>11°、PCL角≤96°）因此只适用于区分完全撕裂与黏液样变性，不能用于最难的部分撕裂与黏液样变性的鉴别。作者声明无竞争性利益（原文第6页）。

部分撕裂与黏液样变性的鉴别更难：Van Dyck等（2012）的51例关节镜证实的部分撕裂中，12%–27%被阅片者诊断为黏液样变性（原文表1及图4）。笔者认为，信号增高而纤维连续的ACL，韧带明显增粗、低信号纤维被分隔成束而走行正常、合并腱鞘囊肿或附着处骨内囊肿、无明确外伤或外伤后无急性积液、查体稳定、年龄偏大，更支持黏液样变性；有明确的扭伤史和急性积液、外侧间室骨挫伤、胫骨前移或外侧半月板后角暴露、部分纤维中断或走行变平时，撕裂的可能性较大。两者可以并存，纤维沿长轴分层撕裂的部分撕裂也可与黏液样变性相似（Van Dyck等2012，第259页）。影像不能区分时，应以查体中有无前向和旋转松弛作判断。

部分容积、层面选择与伪影

ACL斜行，周围有股骨外侧髁、髁间窝内的脂肪和积液，容易受部分容积效应影响。矢状面未沿韧带走行定位时，单一层面只包括韧带的一部分；与股骨外侧髁内侧面、髁间窝顶或积液之间的部分容积，可使正常ACL显得异常或模糊；腘动脉搏动伪影也会干扰判断（Tung等1993，第661、665页；Brandser等1996，第124页；Niitsu等1998，第114–115页）。近胫骨止点处纤维束散开、间有脂肪，轴位上可出现信号增高（Roychowdhury等1997，第1491页）。梯度回波像上的韧带内信号可来自魔角效应，改用长回波时间的T2加权像可减少这种伪影（Umans等1995，第897页）。正常ACL本身也可有轻度起伏、局部增粗或轮廓模糊：Vahey等（1991）的29例关节镜证实完整的ACL中，5例有这类表现（原文第252页）。

判断异常是否真实，应观察其是否在相邻层面连续出现，是否在冠状位、轴位上得到印证，换用长回波时间的T2加权像后是否仍然存在。仅见于单一层面、单一序列的异常，更可能来自技术因素。Kwon等（2009）的资料显示，平面选择造成的误判相当常见：仅用三个正交平面时，61例完整ACL中10例误诊为撕裂，加一个斜位后降为3例（原文表1）。

影像连续而功能不足

Piedade等（2025）报告15例扭伤后长期不能恢复原有运动水平、此前未诊断ACL损伤的患者：伤后至确诊延误3–24个月；查体前抽屉试验和轴移试验阴性，Lachman试验仅较健侧稍松，有硬终点；MRI报告5例"不确定"，其余只描述了半月板或内侧副韧带的改变；关节镜下15例ACL均连续而松弛，作者称之为ACL塑性变形（原文第4、8页及表5）。15例均有变向时膝关节不适，无一例主诉不稳（原文表3、表7）。

这组病例证明，MRI未显示ACL撕裂、查体改变轻微，而关节镜下ACL松弛失效的情况确实存在。它不能说明这种情况的发生率：作者没有交代病例收集的时段和同期就诊总人数。MRI表格只列出半月板和内侧副韧带的所见，未描述ACL本身的表现（原文表5），无法判断这些ACL在影像上完全正常，还是有轻微的信号或走行改变；"塑性变形"的判断依据只是关节镜下松弛，没有组织学检查，也没有客观的松弛度测量。通讯作者Maffulli是发表该文的期刊的主编，原文在利益冲突声明中作了披露（原文第10页）。

ACL在MRI上连续，而患者有反复打软腿、查体松弛时，笔者认为应依次考虑：陈旧撕裂后残端与PCL或髁间窝瘢痕连接，形成"假连续"；部分撕裂后残余纤维拉长、失去张力；无纤维中断的拉长（Piedade等所称的塑性变形）；技术原因导致的漏诊。前两种在MRI上常有线索，如带状结构不起于髁间窝外侧壁、局部成角、近侧变细，伴胫骨前移、外侧半月板后角暴露或PCL过度弯曲（第三、五节）；后两种可以没有任何ACL异常。区分这些情况，最有用的是规范的Lachman试验和轴移试验、同一仪器的双侧松弛度测量，必要时行麻醉下检查和关节镜探查。不稳也可来自ACL以外的结构，不在本章讨论范围。

儿童

Duart等（2023）的综述介绍了影响判读的儿童解剖特点：股骨附着点与骨骺板的距离约3 mm，在生长过程中保持不变；年龄越小，胫骨止点处ACL的走行越水平，约18岁时稳定；髁间窝在11岁前明显增宽（原文第5页）。

儿童ACL撕裂MRI诊断的原始资料来自Lee等（1999）。该研究回顾43例骨骺未闭或部分未闭、同时行MRI和关节镜的5–16岁患者，关节镜下ACL撕裂19例（完全17例、部分2例）、完整24例（其中2例有胫骨髁间隆起撕脱骨折）；撕裂者均为12–16岁的青少年，更小的儿童只在对照组中。MRI为1.5 T，膝关节伸直、外旋约15°，层厚4 mm，两位儿科放射科医生协商阅片（原文第697–700页）。综合全部征象，撕裂正确诊断18/19（95%），完整正确诊断21/24（88%）。直接征象中，Blumensaat角异常最敏感（撕裂组27.9°±14.6°，完整组−4.1°±9.2°，以10°为界，原文报告敏感度94%、特异度96%；撕裂组可测量的18例中表列超过阈值的为16例（原文第698、700页），按此应为89%，原文未解释差别）；纤维中断见于4/19（21%），该研究只把局灶裂隙或韧带分为两段以上计为中断（原文第699页）。间接征象中，外侧骨挫伤13/19，但24例完整ACL中也有3例；胫骨前移>5 mm为12/19，完整组中2例分别为7 mm和10 mm（原文第699–701页及表）。唯一的漏诊是1例部分撕裂，MRI上为一条走行正常的完整纤维带（原文第703页）。

Blumensaat角和PCL角的阈值（10°和115°）是取全部病例的平均值再向上取整得出的，完全由本样本的撕裂与完整病例构成决定，未在其他病例中检验（原文表注）；Duart等综述中的"Blumensaat角>9.5°"和"PCL角<115°"即由此而来。PCL角一行的计数还与报告的敏感度和特异度不符，两栏数字可能互置（按原表计算）。

胫骨髁间隆起撕脱需要单独考虑。Lee等的2例胫骨髁间隆起骨折患儿，ACL在关节镜下完整，MRI上却有信号或轮廓异常，其中1例同时有4项间接征象（原文第701、703页），作者认为周围血肿的部分容积效应可造成这种假阳性。骨性撕脱在X线片和CT上容易显示（Ng等2011，图1）。Duart等提到，X线片正常时仍需考虑软骨性撕脱，撕脱块在MRI上可呈"双PCL"样表现，但这句话所引的文献是一篇关于新冠疫情期间儿童ACL重建数量变化的研究（原文第7页，参考文献41），与内容不符。

骨挫伤在儿童中的特异性较低：Lee等讨论中引用的资料，典型骨挫伤的18例青少年中13例有ACL撕裂，作者以年轻人韧带较松解释这一现象（原文第702–703页）。笔者认为，成人研究得出的走行角度和间接征象阈值不宜直接用于儿童，尤其是骨骺未闭的低龄儿童。

七、MRI报告的内容

对临床有用的ACL报告应包括以下内容：

• 检查条件：场强，矢状位是否沿ACL走行定位，是否加扫斜冠状位、斜轴位、屈膝位或三维重建；图像有运动伪影、脂肪抑制不均等问题时应写明。股骨端显示不清是图像的限制，不等于韧带异常。
• ACL是否异常及其依据：写明所见的直接征象，包括纤维在哪一段中断、在哪些平面上显示，股骨端在冠状位或轴位上是否有正常附着的纤维，以及走行、形态和信号，不只写结论。
• 支持的损伤程度：完全撕裂、可见部分连续纤维，或不能确定。部分撕裂宜描述哪一段、哪一部分纤维连续，不写"撕裂约X%"，这种估计未经验证（第四节）。
• 撕裂部位与残余纤维：能辨认时写明撕裂部位；需要考虑修复时注明MRI对近端撕裂的判断可能偏向中段（第三节）；残端附着于髁间窝外侧壁，还是贴附于PCL或髁间窝顶。
• 关键的间接征象：骨挫伤的部位；胫骨前移的数值和测量层面；外侧半月板后角暴露；PCL的形态。写明测量方法，便于与复查或文献对照。
• 与受伤时间是否相符：已知受伤日期时，说明所见与之是否相符（第五节）。
• 不确定之处及最可能改变判断的资料：例如"股骨端显示不清，建议加扫斜冠状位、斜轴位或屈膝位"，"信号增高而纤维连续，黏液样变性与部分撕裂不能区分，需结合查体松弛度"。

Van Dyck等（2012）也建议，放射科医生对部分撕裂应以描述为主，提示临床医生部分撕裂的可能（原文第260–261页）。ESSR 2024年的建议主张把韧带损伤报告为全层或部分撕裂，同时认识到MRI诊断部分撕裂的局限（Parkar与Adriaensen 2024，第6597页）。以上只列出与ACL判断有关的内容；半月板、软骨、其他韧带和骨的所见，完整的膝关节MRI报告仍应照常描述，不在本章讨论范围。MRI与查体不一致时的处理，见第一、四、六节。

资料范围说明

本章依据48项资料：46篇期刊文献（其中1篇是Gunaydin等2019年论文的正式勘误）和2份机构资料（ESSR 2016年的膝关节参考方案、ACR 2025年的MSK认证参数页面）。资料来自2026年9月的定向检索：在PubMed中检索ACL、MRI与诊断相关的研究，另查部分撕裂、陈旧撕裂、黏液样变性、间接征象、检查体位、斜位与薄层扫描、屈膝扫描、场强和三维序列，并从综述和原始研究的参考文献中追溯原文。这不是系统综述，没有逐条筛选全部检索结果；未检索到的研究不在讨论之列，文中"本章资料中没有""现有资料"等说法都指这48项资料。两篇Meta分析（Phelan等2016、Li等2017）和Shakoor等（2019）纳入的原始研究，本章只使用其汇总数字，没有逐篇核对。ACR的膝关节MRI实践参数（Practice Parameter）本章没有取得，Al Mohammad与Gharaibeh（2024）转引其中的参数，本章没有采用。

数字以原文表格为准；注明"按原表计算""按原文数字计算"的数字由笔者计算，原文没有给出。Li等（2023）和Van Dyck等（2013）同时使用了其在线补充材料；Kosaka等（2014）使用的是作者接受稿，正文按表号和方法部分引用；ESSR 2016年的参考方案标注的是PDF页码。Li等（2023）的年份按原刊页脚著录为2023年，PubMed的出版日期为2024年1月；Draghi等（2017）的卷期页码按PubMed著录，正文中标注的页码是本章所用在线优先版全文的页码。

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