前交叉韧带（ACL）重建后手术部位感染约占 1%，症状多在术后第 2–3 周出现，最早的病例在第 3 天起病。关节肿胀、疼痛加重和活动度倒退同样常见于恢复较慢、关节积血或负荷过度的患者，发热也只见于部分感染者。C 反应蛋白（CRP）等检验结果须放回无并发症患者同一术后时点的分布中解读。术后第一周的单次 CRP 不能把感染与手术反应分开，这一阶段的判断主要依据伤口、积液和全身表现；第二周以后 CRP 仍明显升高，或下降后再次上升，需要查找原因。CRP 正常、外周血白细胞正常、关节液白细胞计数低或单次培养阴性，都不能单独排除感染。临床疑似感染时应尽快穿刺取得关节液，急性感染的处理不等待第二次 CRP 或培养结果。ACL 重建人群中已发表的 CRP 与关节液白细胞界值，都有影响结论的设计或统计问题，不能用作单个患者的判定线。
一、按术后时段解读 CRP，疑似感染时及时穿刺
下面的判断顺序由笔者根据本章资料整理，不是指南推荐，也没有经过前瞻验证。它把已发表无并发症队列的上尾当作复查和进一步检查的提示，既不当作感染的判定线，也不当作排除线；ESSKA 与 EBJIS 2023 年的建议写得很直接：正常的 CRP 不能排除感染，升高的 CRP 也不能证实感染[64]。这一顺序以腘绳肌腱自体移植的初次重建为对象。骨-髌腱-骨（BPTB）移植物第 3 天前后的 CRP 可能更高，合并微骨折、术前 CRP 已升高的患者和男性患者也偏高（第二、三节）；翻修与半月板手术在 Ruiz-Ibán 和 Uchida 两项队列的多因素分析中都没有显示独立影响。本章的感染病例数值来自混有 BPTB、翻修和儿童的系列，与无并发症队列的人群并不相同。
疑似感染的处理。 疼痛加重或持续（包括夜间痛）、反复或持续积液、发热、活动度恢复受阻、局部皮温升高、切口或入路渗液等表现，任何时点出现都需要及时检查伤口、关节和全身情况，不论当时的 CRP 是多少；这些表现并不特异，非感染的大血肿也可出现[64]。检查后怀疑感染且有积液时，尽快穿刺，关节液送微生物检查、细胞计数与分类和结晶分析；患者没有脓毒症时，抗菌药推迟到取样之后，以免干扰培养；脓毒症患者不因等待穿刺而推迟抗菌治疗。
疑为急性感染时，取样后立即开始经验性抗菌治疗，临床怀疑一旦形成即尽早关节镜冲洗清创，不等培养或白细胞计数结果，也不等第二次 CRP；疑为慢性感染时，可在术中取样后再开始抗菌治疗[64,69]。伤口或取腱处感染的关节液可以接近正常，需要直接检查伤口（第六节）。下文按时段讨论的 CRP 数值，用于临床怀疑程度不高、全身情况稳定的患者。
术后第 1–3 天。 无并发症重建后 CRP 普遍升高，报告第 3 天数值的队列中，均值以第 3 天前后为最高：腘绳肌腱队列第 3 天均值 29.4 与 47.3 mg/L，BPTB 队列 64.7 与 95.3 mg/L，个别患者可超过 100 mg/L[31-33]。已发表的感染病例最早在术后第 3 天起病[5,33]，多数在两周前后。这一阶段单次 CRP 的高低主要反映手术反应，不能区分感染。间隔一两天的第二个值能显示变化方向。CRP 血浆半衰期约 19 小时[22]，刺激消退后浓度应逐日下降，但术后合成不会骤停，下降速度还受采血时刻、血肿吸收、康复负荷和用药影响，没有可作标准的每日降幅（第二节）。峰值过后不降，或第 3 天以后仍在上升，提示仍有刺激，应重新检查伤口和积液、测量体温，不必等到第二周。早发的高毒力感染虽少，确有报告：一例腘绳肌腱重建加双侧半月板缝合的年轻男性在术后首周发病（摘要与病例介绍写第 5 天，表 1 与讨论写第 3 天），发热、切口红肿，CRP 183.6 mg/L（原文 18.36 mg/dL），关节液白细胞 62,667/µL，培养出肺炎克雷伯菌[75]。这类感染靠症状和伤口发现，不依赖 CRP 走势。
术后第 5–7 天。 腘绳肌腱队列的 CRP 均值降至 10–23 mg/L，上尾仍然很宽。Uchida 队列第 7 天 24/439（5.5%）达到 30 mg/L，最高 114.8 mg/L[35]；Ruiz-Ibán 队列第 7 天（±3 天）的 113 份样本中，11.5% 超过 25 mg/L，4.4% 超过 50 mg/L[34]。第 7 天超过 50 mg/L 见于无并发症患者，已发表资料中没有能在这一时段把感染与正常恢复分开的单次 CRP 数值。积液在这一时段常见，多为血性。Paci 的 31 例因疼痛性积液穿刺的非感染者，术后平均 5.5 天时 CRP 均值 61 mg/L，关节液白细胞最高 62,000/µL，中性粒比例可达 80% 以上，其中白细胞超过 16,200/µL 的 6 例红细胞都在 2,000,000/µL 以上[37]；这是因症状穿刺的选择性人群，不代表常规恢复的分布。肉眼带血的关节液，白细胞有一部分由血液带入，原作者建议明显积血时依靠临床判断，没有给出校正公式，ACL 重建后也没有验证过的校正方法；这时需要把分类计数、结晶、革兰染色和培养与临床经过一起判断。没有伤口异常、发热或全身症状、全身情况稳定的患者，可在 24–48 小时内复查 CRP 并重新检查伤口和积液；有明显积液时，笔者的做法是穿刺送检，这是笔者的习惯，没有比较研究支持把它作为常规。检查后怀疑感染时按上文处理。
术后第 14 天。 各队列在这一时点最接近。Uchida 队列 439 例中 1 例达到 30 mg/L，无人达到 50 mg/L[35]；Ruiz-Ibán 队列第 14 天的 107 份样本中无人超过 25 mg/L[34]。Margheritini 队列第 15 天 11.2±9.5 mg/L，Calvisi 队列第 15 天均值 7.4 mg/L，这两项给不出超过 30 mg/L 的比例：按 11.2±9.5 推算，个别患者超过 30 mg/L 完全可能，Calvisi 的图 2 在这一时点也有一个读图高于 30 mg/L 的离群点[31,32]。感染病例的症状多在这一时点前后出现（第五节）。笔者将第 14 天 CRP 仍高于 30 mg/L 的患者按疑似感染检查，直至检查给出其他解释。这是笔者的做法，未经验证：四项队列的检测方法与人群不同，不能相加成一个分母；30 mg/L 也不是排除线，就诊时 CRP 低于这一水平的感染同样有报告（第五节）。
术后第 21–30 天。 Ruiz-Ibán 队列第 21 天的 101 份样本中仍有 2.0% 超过 25 mg/L，第 28 天的 102 份样本中无人超过 25 mg/L，但 23.5% 超过 5 mg/L[34]；各队列第 28–30 天均值为 3.4–6.1 mg/L[31,32,34]。第 30 天超过 25 mg/L，已高于 Ruiz-Ibán 该时点的全部观察值，其他队列没有报告这一档的比例。亚急性、低毒力感染可在术后 1–2 个月才确诊，单次培养阴性不能排除。1 个月以后只有印度一项随机试验（90 例随机、87 例完成）报告了中位数与四分位间距（表 3）：4 周时 CRP 中位数 3.8–4.7 mg/L，12 周时血沉中位数 7–10 mm/h，没有报告超过某一数值的比例[38]。笔者认为，1 个月以后 CRP 仍高于 10 mg/L，或 3 个月时血沉仍高于 20 mm/h，需要找到解释；这两个数值出自笔者的临床经验，没有已发表的分布作依据。
任何时点的再次上升。 已经下降的 CRP 再次上升，比任何一个绝对值更有提示意义，Margheritini 2001 年已提出这一点[31]。康复中的摔倒、关节穿刺、静脉血栓、上呼吸道或泌尿道感染都能使 CRP 再次升高，应逐项询问和检查（第六节）。
关节液。 关节液白细胞计数和中性粒比例是区分血性积液与感染最常用的依据，但术后第一周两者重叠很大。计数低也不能单独排除感染：Costa 队列中 1 例术后第 10 天、穿刺前未用抗菌药的金黄色葡萄球菌感染，关节液白细胞为 1,765/µL[65]。现有关节液界值都来自小样本，推导人群各不相同。解释阴性培养前，须先确认穿刺前是否用过抗菌药、间隔多久（第五节）。
其他血液指标。 外周血白细胞在感染者中多数正常，血沉在术后早期与正常恢复重叠，降钙素原在培养阳性的关节感染中可低至 0.05 ng/mL（第四、五节）。降钙素原明显升高提示手术以外的刺激；这三项结果正常，不能解除已有的临床怀疑。
影像。 MRI 能显示复杂分层积液、隧道内液体、隧道周围骨吸收、局限性软组织积液和窦道，可用来确定穿刺部位和清创范围。现有资料不能说明 MRI 能区分感染与血肿：唯一的 ACL 重建后感染 MRI 研究没有非感染对照，无并发症的早期膝出现积液和隧道周围水肿的比例也没有资料[13]。
最可能改变判断的检查。 对临床怀疑程度不高的患者，最可能改变判断的是间隔 24–48 小时的第二个 CRP 值，关节液细胞计数、分类、结晶和培养，以及替代解释的检查：伤口和皮下血肿、小腿肿胀与静脉超声、肺部和泌尿系统症状、新加用的药物，需要时用 MRI 观察隧道和积液形态。笔者的经验是，多数患者经过这些检查可以归入继续观察或按感染处理。余下难以判断的患者，现有资料给不出有数据支持的处理顺序：感染及延迟确诊的后果有量化资料，误判为感染的代价则没有（第五节）。“按疑似感染处理代价更小”是常见的临床习惯，不是证据。
二、无并发症重建后的 CRP 变化
CRP 的动力学
CRP 由肝细胞合成（也有其他局部合成部位的报告），转录主要受 IL-6 调控。单次刺激后，血清浓度约 6 小时超过 5 mg/L，48 小时左右达峰。血浆半衰期约 19 小时，在健康人和各种疾病状态下都不变，循环浓度因此只取决于合成速率[21]。这一半衰期来自 Vigushin 等用 ¹²⁵I 标记 CRP 的体内清除研究：8 名健康人平均（SD）18.8（3.9）小时，活动性类风湿关节炎、细菌感染、慢性骨髓炎和肿瘤患者与健康人没有差别（方差分析 P=0.382）[22]。同文转引既往临床观察，称刺激消退后升高的 CRP 每天最多下降 50%[22]。若合成完全停止，按 19 小时半衰期作单纯指数清除，24 小时浓度约下降 58%；术后实际下降慢于此，提示合成仍在继续。50% 与 58% 都不是患者每天必须达到的降幅。健康献血者的 CRP 中位数 0.8 mg/L，第 90 百分位 3.0 mg/L，第 99 百分位 10 mg/L；一般人群中位数略高于献血者，并随年龄和 BMI 上升[21]。
这几项事实是解读术后数据的前提。术后第 2–3 天的峰值与头两天的组织损伤量相关，这一关系来自骨折和关节置换的分级资料（见本节末），没有 ACL 的实测。峰值过后降得慢或不降，只提示仍有刺激，不能据此下判定。基线较高者（肥胖、年长）术后绝对值可能也偏高，这一点在 ACL 患者中只有 Uchida 的 BMI 资料支持（第三节）。
五项直接研究
五项研究报告了无并发症 ACL 重建后各时点的 CRP，合计 744 次重建（Ruiz-Ibán 为 117 例患者的 119 次重建），发表于 2001–2024 年，分别来自罗马、拉奎拉、北京、马德里和大阪。它们的采血时点、移植物、检测方法和统计量各不相同（表 1、表 2）。
表 1 五项无并发症队列的设计
| 研究 | 例数 | 移植物 | 采血时点 | CRP 方法与检测下限 | 报告方式 |
|---|---|---|---|---|---|
| Margheritini 2001，罗马[31] | 45 | 全部 BPTB，单一术者 | 术前、术后第 1（或第 2）、3、7、15、30 天 | 免疫比浊法，正常 <6 mg/L | 均值±SD |
| Calvisi 2008，拉奎拉[32] | 58 | BPTB 13、腘绳肌腱 45 | 术前、术后第 1、3、7、15、30 天 | 免疫沉淀法，检测下限 0.6 mg/dL | 均值±SD（mg/dL） |
| Wang 2014，北京[33] | 83 | 全部腘绳肌腱，5 位术者 | 术后第 3、5 天 | 未写方法，正常 0–10 mg/L | 均值±（未注明 SD 或 SE） |
| Ruiz-Ibán 2015，马德里[34] | 119 | 软组织移植物（自体 107、异体 12），6 位术者 | 术前、术后第 1 天，第 7、14、21、28 天（后四次各 ±3 天） | 灵敏度 0.01 mg/L，正常 <5 mg/L | 均值（SD）；另报超过 5、25、50 mg/L 的比例 |
| Uchida 2024，大阪两中心[35] | 439 | 腘绳肌腱 209、BPTB 230 | 术前、术后第 1、7、14 天 | 乳胶凝集法，检测下限 0.05 mg/dL | 均值±SD 与范围（mg/dL） |
表 2 五项队列各时点的 CRP（统一换算为 mg/L）
| 时点 | Margheritini[31] | Calvisi 全体 / BPTB / 腘绳肌腱[32] | Wang[33] | Ruiz-Ibán[34] | Uchida[35] |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | <6（入选条件；图 1 有点，未给数值） | ≤6（低于检测下限） | <8（入选条件） | 1.8（2.6） | 0.6±1.9，范围 0–26.9 |
| 第 1 天 | 图 1 有点，未给数值 | 17.8±12.6 / 23.8±15.5 / 16.0±11.2 | — | 8.5（11.6） | 5.4±5.8，范围 0–43.8 |
| 第 3 天 | 95.3±51.6（峰） | 37.3±27.1 / 64.7±24.4 / 29.4±22.4（峰） | 47.3±5.5 | 未采 | 未采 |
| 第 5 天 | — | — | 16.9±2.4 | — | — |
| 第 7 天 | 低于第 3 天（图 1，未给数值） | 23.2±19.9 / 29.9±23.8 / 21.3±18.5 | — | 10.5（17.0）（均值峰） | 9.2±12.2，范围 0–114.8（均值峰） |
| 第 14–15 天 | 11.2±9.5 | 7.4±5.0 / 7.4±5.0 / 7.4±5.1 | — | 4.5（3.4） | 2.3±3.5，范围 0–31.1 |
| 第 21 天 | — | — | — | 4.4（7.6） | — |
| 第 28–30 天 | 4±1 | 6.1±0.8 / ≤6 / 6.1±0.9 | — | 3.4（3.0） | — |
表 2 说明：Calvisi 与 Uchida 的原文单位为 mg/dL，本表乘以 10 换算；Ruiz-Ibán 原文摘要写作 mg/ml，正文与实验室说明为 mg/L，本表按 mg/L；Wang 的“±”后数字原文未注明是 SD 还是 SE，见下文 Wang 2014 一节。
合起来看，无并发症重建后 CRP 都会升高，峰值多在第 3 天前后。覆盖第 3 天的三项研究中，腘绳肌腱队列第 3 天均值为 29.4 与 47.3 mg/L，BPTB 为 64.7 与 95.3 mg/L；三项的检测方法、“第 3 天”包含的小时数和合并操作都不同，Calvisi 的 BPTB 组只有 13 例，Wang 的离散度数字存疑，术式之间的差别只能取方向。第 7 天均值 9.2–23.2 mg/L，第 14–15 天 2.3–11.2 mg/L，第 28–30 天 3.4–6.1 mg/L。个体差异远大于均值之间的差异：SD 普遍接近或超过均值，Uchida 队列第 7 天的范围为 0–114.8 mg/L。五项研究都没有报告 P90 或 P95，也都只报告术后日，没有记录手术结束到采血的小时数；同一“第 3 天”对应的经过时间随计数方法和采血钟点而不同，CRP 在这段时间正处于峰值前后，采血早晚足以改变一个患者是否“超标”。目前还没有一份资料同时满足以下条件：腘绳肌腱，术者和围手术期用药一致，样本超过 100 例，覆盖第 3 天和第 30 天，采用检测下限低的现代方法，数值又能与既有队列相容。国内资料只有 Wang 2014 的 83 例第 3、5 天数值。这些空白是本书主张按百分位和精确术后小时重建参考分布的理由（第七节）。
Margheritini 2001：BPTB 队列，第 3 天峰值最高
45 例连续患者（男 22、女 23，平均 28 岁）均为慢性孤立性 ACL 损伤，由同一术者用髌腱行全关节镜重建；硬膜外麻醉，头孢唑林术前 2 g、术后每 6 小时 1 g 用 2 天，引流 2 天内拔除，停用 NSAID，采用冷疗。入选要求术前 CRP <6 mg/L、血沉 ≤15 mm/h，排除糖尿病等代谢病、既往膝关节手术和半月板损伤、滑膜炎等合并病变；术后随访 6 个月无并发症[31]。CRP 第 3 天达峰，第 30 天 4±1 mg/L，与术前无统计学差别（P=0.286）；血沉第 7 天达峰 68.3±21.0 mm/h，第 30 天仍为 17.4±9.8 mm/h，高于术前（P<0.001）。作者认为，CRP 在 2 周后仍不接近正常或再次上升，应怀疑严重并发症并进一步检查[31]。
这是唯一术者和术式完全一致、同时覆盖第 3 天和第 30 天的队列，代表排除了所有合并操作的 BPTB 重建，合并半月板缝合或微骨折的患者不能直接套用它的数值。第 3 天 SD 超过均值的一半，均值±SD 描述不了分布上尾；CRP 明显右偏，原文的配对 t 检验 P 值只能作粗略参考。
Calvisi 2008：BPTB 与腘绳肌腱的差别没有经过组间检验
58 例连续患者（男 46、女 12，15–52 岁，中位 25 岁）均为伤后 6 周以上的慢性 ACL 功能不全，允许合并半月板或局灶软骨病变；排除急性撕裂、Outerbridge III–IV 级弥漫软骨损伤、III 度合并韧带损伤、翻修、术前 CRP 异常以及感染、肿瘤、风湿和血液病。BPTB 13 例、腘绳肌腱 45 例，术后 6 个月无感染；采血时点按出院日和支具解锁复诊日安排[32]。全体第 3 天达峰，第 15 天与术前已无差别（P=0.18），两组曲线形状相同[32]。
作者写道，BPTB 的 CRP 更高“可能与取腱创伤更大有关”。这句话在该研究中只是描述：全文只做了组内随时间变化的 Friedman 检验，没有组间比较，也没有差值的置信区间；第 3 天 35.3 mg/L 的均值差（64.7 减 29.4）可由表 I 直接算出，其不确定程度原文没有给。可以采用的有两点：腘绳肌腱重建第 3 天均值约 30 mg/L，明显低于 Margheritini 的 BPTB 队列；第 15 天均值虽已与术前无统计学差别，图 2 在这一时点仍画有几个超出±2 SD 的离群点，其中一个高于 30 mg/L（读图，原文未给数值），并非所有人都回到检测下限。该研究检测下限为 6 mg/L，术前值一律记为“≤6”，所谓“回到基线”是指与检测不出的术前值没有差别；它分辨不了 1 mg/L 与 5 mg/L，也就无法判断第 30 天 8 mg/L 是否偏离[32]。
Wang 2014：第 3、5 天数值可用，41 mg/L 阈值不能用
北京大学第三医院回顾 2007 年 8 月至 2008 年 7 月的 1,054 例关节镜 ACL 重建，只有 84 例同时有术后第 3 天和第 5 天的 CRP 与血沉，排除 1 例合并后交叉韧带重建后，83 例作为无感染组（男 59，平均 27.4 岁）：全部为自体腘绳肌腱，5 位高年资术者，气囊止血带和脊麻，术后抗菌药用 3–5 天，术前 CRP <8 mg/L、血沉 <20 mm/h。第 3 天 CRP 47.3±5.5 mg/L，第 5 天 16.9±2.4 mg/L（P<0.01）；血沉第 3 天 22.7±3.0 mm/h，第 5 天 22.3±3.3 mm/h，两天没有差别[33]。感染组是 1997–2010 年 7,679 例重建中的 39 例化脓性关节炎（0.51%），定义为关节液培养阳性，或细胞计数 >10,000/mL 且有相符症状；30 例（76.9%）培养阳性，其中凝固酶阴性葡萄球菌 20 例、金黄色葡萄球菌 6 例。除 4 例慢性感染外，症状平均在术后 13.7±6.0 天（3–26 天）出现；治疗前 CRP 101.9±18.0 mg/L，血沉 57.1±8.2 mm/h。表 1 列出感染组体温 38.8℃（37.9–40）、无感染组 37.0℃（36.4–37.6），脚注写两组都在术后第 3 天测量，而感染组症状平均在第 13.7 天才出现，感染组的测温日原文没有澄清；这组体温不能用作感染者术后第 3 天已普遍发热的证据[33]。
表 2 的数值有两处须保留意见。两组的“±”都没有注明是 SD 还是 SE；无感染组 83 例第 3 天 CRP 的 SD 若只有 5.5 mg/L，与 Calvisi 腘绳肌腱组的 22.4 mg/L、Margheritini 的 51.6 mg/L 相差过大，更像标准误，感染组的 101.9±18.0 mg/L 同样不能当作离散度，本章照录均值。83 例只占同期 1,054 例的 8%，作者在局限性部分也承认这一点，解释为多数患者第 3–5 天已出院；留下的是哪些人没有交代，未必是恢复最顺利的人。
作者据 ROC 分析提出 CRP 41 mg/L、血沉 32 mm/h 为“最佳阈值”（CRP 曲线下面积 0.992），这一阈值不能用于判定单个患者。无感染组用的是第 5 天的值，感染组用的是“治疗前”的值，而感染组平均在术后第 13.7 天才出现症状：一边是手术炎症尚未消退的第 5 天正常患者，另一边是两周前后已有症状的感染患者，两组所处的正常背景不同（第 5 天无感染组均值 16.9 mg/L，第 14–15 天各队列均值 2.3–11.2 mg/L）[33]。0.992 不能读成“第 5 天用 41 mg/L 就能分开感染与正常”，因为感染组的值不是第 5 天测的；时间差对这一数字的贡献有多大、朝哪个方向，原文资料算不出。若用于第 3 天，无感染组的均值 47.3 mg/L 已高于 41 mg/L，超过者占多少，原文没有给出分布；若用于第 14 天，Uchida 队列达到 30 mg/L 的为 1/439，按这一分布，41 mg/L 对第 14 天偏宽[35]。
原文还有几处内部不一致。表 3 的敏感度按分母倒推是 34 例而不是 39 例（如 0.941=32/34、0.706=24/34），特异度按分母倒推是 82 例而不是 83 例（如 0.488=40/82、0.976=80/82），隐含的分析人数与表头的 39 和 83 不符，差额来自何处原文没有交代；阈值在同一批患者中推导和评价，没有验证集。讨论部分还把 41 mg/L 的假阴性率与假阳性率写成 2.4% 与 5.9%，按表 3 的敏感度 0.941、特异度 0.976 应为 5.9% 与 2.4%，两者对调。
感染定义中的“细胞计数 >10,000/mL 且有症状”与非感染性血性积液的关节液白细胞范围重叠（第五、六节），9 例培养阴性的“感染”中有无无菌性积液，原文没有讨论，笔者认为不能排除[33,37]。
这项研究可以采用的是：国内腘绳肌腱重建第 3、5 天的 CRP 均值，国内感染病例治疗前的 CRP 均值和起病时间，以及治疗后 CRP 先于血沉回落的顺序（第五节）。
Ruiz-Ibán 2015：唯一报告上尾比例的队列，缺第 3 天
马德里 Ramón y Cajal 医院 2010 年 11 月至 2012 年 4 月前瞻性入组 147 例，排除 7 例未行重建、20 例采血不足 4 次和 1 例第 10 天确诊化脓性关节炎（0.71%）后，117 例患者的 119 次重建进入分析（男 93、女 24，平均 31.6 岁，手术时长 58.3±20.0 分钟）。全部为软组织移植物（自体 107、异体 12），初次 107、翻修 12；股骨侧经胫骨 82、前内侧入路 22、双束 15；合并外侧半月板手术 55、内侧半月板手术 48、软骨处理 19（微骨折 10）。6 位术者中 1 位每年做 50–150 台，其余 5 位每年 4–20 台。采血在术前、术后第 1 天和第 7、14、21、28 天（后四次各允许±3 天），实验室灵敏度 0.01 mg/L，正常 <5 mg/L；6 次全部完成的有 72 例（60.5%）[34]。超过 5 mg/L 的比例第 1 天 41.8%、第 7 天 41.6%、第 14 天 33.6%、第 21 天 18.8%、第 28 天 23.5%；超过 25 mg/L 的比例第 1 天 8.6%、第 7 天 11.5%、第 21 天 2.0%，其余时点为 0；超过 50 mg/L 只出现在第 1 天（1.7%）和第 7 天（4.4%）[34]。
这是第一项按参考区间样本量要求（IFCC 与 CLSI 的 120 例）设计的 ACL 队列，也是唯一报告各时点超过 5、25、50 mg/L 比例的研究。作者自己写明了短处：刻意不采第 3 天（理由是感染很少在头 3–4 天发病），峰值段缺失；没有 BPTB；没有评估血肿和关节积血；没有感染病例，无法估计任何阈值的敏感度。作者还写不能估计特异度，这一说法过宽：该队列给出的各时点超过 5、25、50 mg/L 的比例，就是这批无感染患者在相应时点的阳性比例，用 100% 减去它即为该样本中的特异度，只是不能直接用于有症状、疑似感染的患者。5 位术者每年只做 4–20 台，又混有 12 例异体移植物、12 例翻修和 19 例软骨处理，均值代表的是一个混合人群。
Uchida 2024：439 例，均值最低，零并发症
大阪两家医院 2012 年 4 月至 2017 年 5 月前瞻性纳入 439 例（男 215、女 224，平均 24 岁），排除复合韧带损伤、肝病和资料缺失者；初次 391、翻修 48；腘绳肌腱解剖双束或三束 209 例，BPTB 矩形骨道 230 例；半月板切除 74、缝合 139、微骨折 3、软骨移植 2；术者平均有 20 年经验（11–38 年）。两院手术流程、围手术期用药和康复相同：头孢美唑 2 g/天用 3 天，洛索洛芬 180 mg/天用 1 周，住院期间冰敷，支具制动 2 周，3 周部分负重，4 周完全负重。CRP 用乳胶凝集法测定，检测下限 0.05 mg/dL，低于下限记为 0；采血在术前和术后第 1、7、14 天[35]。超过 3 mg/L 的比例术前 4.7%、第 1 天 57.6%、第 7 天 69.9%、第 14 天 21.4%；达到 30 mg/L 的第 1 天 4 例、第 7 天 24 例、第 14 天 1 例，第 14 天无人达到 50 mg/L[35]。
这是目前唯一的大样本上尾描述。作者据此建议第 14 天超过 30 mg/L 应尽早处理，这一建议来自经验分布的上尾，与 Margheritini“2 周后仍不接近正常”的判断方向一致。作者在摘要和讨论中还称，这组资料有助于排除包括化脓性关节炎在内的术后并发症；零感染的队列做不到这一点，它描述的是无并发症者的分布，没有感染者可供比较，也就无法说明低于哪一数值时可以排除感染。全部患者术后用了 1 周 NSAID（洛索洛芬），均值偏低可能与此有关，也可能与体型和术式有关，原文无法区分。没有第 3 天采血，第 7 天均值只是已测时点中最高的，真实峰时不得而知，作者也承认第 3 天的值可能更高。排除“资料缺失者”的人数原文没有给出，入组过程交代不足[35]。
Xiang 2024：135 例的数值暂不并入表 2
长沙一项观察性研究比较全内技术（73 例）与完整胫骨骨道（62 例）的腘绳肌腱重建，同一术者，不用止血带。正文只写了全内组术后 1 个月的 CRP、血沉、白细胞、D-二聚体（D-dimer）和中性粒都更低，3 个月时只有白细胞仍有差别，数值全部放在补充材料中[36]。补充表 1 至 5 实际给出五个时点：CRP（mg/L）完整骨道组术后 3 天、1 周、2 周、1 个月、3 个月依次为 45.9±10.2、34.7±7.2、30.6±5.5、14.9±4.6、8.1±2.4，全内组为 33.4±13.7、24.5±5.2、21.2±4.9、9.9±4.1、7.4±2.3；血沉（mm/h）完整骨道组 53.5、51.5、45.7、40.2、18.1，全内组 34.4、34.6、27.1、21.7、18.2；1 个月时白细胞 9.22±1.42 对 5.82±1.19×10⁹/L。除 3 个月的 CRP、血沉、D-二聚体和中性粒外，所有时点的组间 P 值都小于 0.001[36]。
腘绳肌腱、超过 100 例、同一术者、覆盖第 3 天到 3 个月，这组资料从设计上看正是国内缺少的参考数据。本章暂不将它并入表 2，也不用作国内患者的参考值。它的数值明显高于既有队列：第 2 周 CRP 均值 21–31 mg/L，四项无并发症队列同期均值为 2.3–11.2 mg/L；Uchida 的 439 例中第 14 天达到 30 mg/L 的为 1 例，这里两组第 2 周的均值就在这一水平附近。第 1 个月均值 10–15 mg/L，同样高于 Calvisi 第 30 天的 6.1 mg/L 和 Ruiz-Ibán 第 28 天的 3.4 mg/L。第 2 周 CRP 的标准差为均值的 18% 与 23%，四项无并发症队列同期为 68%–152%；几乎每个指标、每个时点的组间 P 值都小于 0.001。两组的差别也不止胫骨骨道：全内组只取半腱肌，完整骨道组取半腱肌加股薄肌；股骨侧一组用导针逆行钻骨槽，另一组经前内侧入路钻骨道；固定物也不同。1 个月时两组白细胞相差 3.4×10⁹/L、血沉相差 18 mm/h，其中多少来自取腱根数、多少来自钻骨方式或固定，原文没有资料可以区分。同一篇文章还有内部不一致：摘要与讨论首段写各项指标只在术后 1 个月低于对照组、3 个月只剩白细胞，补充表 1 至 5 却显示术后 3 天、1 周、2 周五项指标的组间 P 值全部小于 0.001，讨论后文又写成术后第一个月内各项炎症指标都更低。正文写了检测方法与仪器（CRP 用免疫比浊法，Roche COBAS 8000），没有写三个早期时点的采血安排、患者是否在院、缺失情况、采血时刻和检测下限。在作者补充这些信息和原始分布之前，这组数值无法核对，因此不与其他队列合并；这并非判定其结果有错，仅凭数值偏高、标准差整齐不足以下这一结论。
以血液指标为次要结局的 ACL 研究
另有十项 ACL 研究测过术后血液指标，多数是为比较某种处理（止血带、冲洗液、抗凝药、敷料、理疗、补充剂、骨道技术或关节内注射），不是为建立参考值（表 3）。
表 3 以血液指标为次要结局的 ACL 研究
| 研究 | 例数与人群 | 比较的处理 | 指标与时点 | 主要数值（CRP 换算为 mg/L） | 与指标有关的结论 |
|---|---|---|---|---|---|
| Mendias 2013，美国[43] | 18 例，BPTB 自体 15、异体 3，单一术者 | 无（描述性） | 血浆高敏 CRP、IL-6 等 18 项；术后 3 天、2、5、12、18、26 周 | 数值只在图上：CRP 术后 3 天升高 10 倍以上，2 周（结果）或 5 周（讨论）回到术前；IL-6、TNF-α、IL-1 全程无变化 | 血浆 CRP 的时间规律与血清资料一致；首个术后采血在第 3 天，错过了 IL-6 的峰 |
| Barker 2009，美国[44] | 19 例男性，多为腘绳肌腱，止血带，股神经阻滞，术后塞来昔布＋阿司匹林 3 周 | 维生素 E＋C 对安慰剂 | 高敏 CRP、IL-6、IL-10 等；术前、止血带松开后 90 分钟、72 小时、7 天 | 全组中位数（四分位间距）：CRP 术前 2.5（1.6–3.5），72 小时 36.7（27.3–58.7），7 天 15.7（12.0–28.4）mg/L；IL-6 72 小时 30.0（25.8–48.6）、7 天 27.4（16.7–43.6）pg/mL | 补充剂组与安慰剂组的 CRP、IL-6 未检出差异；72 小时上四分位 58.7 mg/L 是 P75，不是 P95；抗氧化剂与安慰剂由 Carlson Laboratories 捐赠，USANA 部分资助 |
| Zheng 2026，成都[45] | 72 例高血栓风险患者，腘绳肌腱，止血带，术后双氯芬酸＋帕瑞昔布 | 磺达肝癸钠对依诺肝素 | CRP、血沉、IL-6、D-二聚体；术前、第 1、3、7、13 天 | 术前 CRP 约 11 mg/L；术后数值只在图上；磺达肝癸钠组第 3、13 天 CRP、第 1、3 天 IL-6、第 3 天血沉更低（P<0.05） | 抗凝药种类可能改变早期炎症指标；术前 CRP 11 mg/L 说明这是基线已升高的人群 |
| Nagashima 2023，日本[46] | 132 例，腘绳肌腱单束，同一术者 | 不用止血带（77）对用止血带（55，历史对照） | 白细胞、肌酸激酶、CRP；术前、第 1、7 天 | 第 1 天 CRP 不用止血带 14.0±11.2 mg/L，用止血带 9.1±7.6 mg/L（P=0.016）；第 7 天无差别，数值未报告 | 不用止血带的第 1 天 CRP 略高，作者在讨论里归因于止血操作损伤滑膜引起的滑膜炎，摘要则归因于失血和软组织损伤；历史对照，两组半月板缝合针数不同（3.2 对 2.3），未校正 |
| Xiang 2024，长沙[36] | 135 例，腘绳肌腱，不用止血带，同一术者 | 全内技术（73）对完整胫骨骨道（62） | CRP、血沉、白细胞、D-二聚体、中性粒；补充表为术后 3 天、1 周、2 周、1 个月、3 个月，正文只报告 1、3 个月的组间比较 | 补充表 CRP：完整骨道组 45.9、34.7、30.6、14.9、8.1 mg/L，全内组 33.4、24.5、21.2、9.9、7.4 mg/L；血沉 1 个月 40.2 对 21.7 mm/h | 数值明显高于其他队列，采血安排与原始分布未交代、无法核对，本章不采用（见上文） |
| Wang 2021，青岛[47] | 716 例，单束，非急性损伤 | 冲洗液体积（0、1、3 L）与温度（室温、36℃、4℃） | CRP 第 1、3 天；IL-1、IL-6、IL-10 术后 6、12、24 小时 | 各组 CRP 第 1 天 1.18–1.23、第 3 天 1.20–1.22（原文标 mg/L）；IL-6 6 小时约 110、24 小时约 79（原文未标单位）；组间均无差别 | 冲洗液体积与温度不影响炎症指标；CRP 数值量级和“第 1 天到第 3 天不升”与其他所有队列相反，本章不采用其 CRP 绝对值 |
| Oestervemb 2025，波兰[48] | 60 例，半腱肌＋股薄肌双束 | 深层振荡治疗对常规理疗 | 指尖毛细血管血 CRP、D-二聚体（床旁设备）；术后第 3 天（基线）及其后 2 周、4 周（约术后第 17、31 天） | 第 3 天 CRP 34.4±51.0 与 26.8±15.8 mg/L；对照组 2 周 15.4±9.3、4 周 7.3±5.1 mg/L；治疗组 2 周 6.3±10.9、4 周 1.8±1.1 mg/L；另报四分位数与范围 | 第 3 天的均值与其他队列一致；床旁指尖血检测的准确度未验证，2 周后的数值不与静脉血资料合并 |
| Yonetani 2022，日本[49] | 60 例，BPTB，3 位术者，引流 2 天 | 薄膜敷料对纱布敷料（历史对照） | 血红蛋白、CRP；第 1、7 天 | 第 1 天 CRP 纱布 7.7±6.5、薄膜 3.9±4.2 mg/L（P=0.009）；第 7 天 20.4±22.4 与 11.7±14.3 mg/L（P=0.077） | BPTB 的第 7 天均值 12–20 mg/L；敷料的差别在第 1 天很小 |
| Orrego 2005，智利[50] | 25 例关节镜 ACL 重建或截骨的混合组，全部用止血带 | 无（与半月板切除、关节置换、脊柱手术并列） | CRP；术前、第 1、2、3、7、15 天 | 均值（未报告 SD）：术前 3.0，第 1 天 18.6，第 2 天 45.7，第 3 天 42.6，第 7 天 35.9，第 15 天 10.5 mg/L；2 例并发症（蜂窝织炎、静脉血栓）第 7 天 109.5±71.4 对无并发症 29.5±29.5 mg/L | 峰值在第 2–3 天；并发症患者的信号是第 7 天不降反升；混合了截骨，不能单独代表 ACL 重建 |
| Balagod 2025，印度[38] | 90 例，腘绳肌腱，同一术者，随机双盲，87 例完成 | 早期、延迟关节内透明质酸注射对安慰剂 | 血沉、CRP；术前、术后 4、8、12、52 周（摘要写每月至 6 个月） | 中位数（四分位间距）：CRP 4 周三组 3.85（2.5–5.2）、4.7（3.1–6.6）、3.8（2.1–5.6）mg/L，12 周 2.6–3.2，52 周 1.8–2.0；血沉 4 周 14.5–22、12 周 7–10、52 周 6–8 mm/h | 注射不改变血沉与 CRP；给出了术后 1–12 个月的中位数，是少有的覆盖 1 个月以后的 ACL 资料 |
表 3 说明：Nagashima、Yonetani 的原文单位为 mg/dL，本表乘以 10；Wang 2021 的原文单位为 mg/L，按原文照录并在末列说明疑点；Orrego 的原文为 mg/dL，本表乘以 10；Xiang 的数值取自补充表 1、2。
Barker 的 72 小时中位数与 Calvisi 腘绳肌腱组第 3 天均值相容，上四分位 58.7 mg/L 是 P75，不是判断异常所需的 P95[32,44]；Oestervemb 的床旁指尖血检测和 Balagod 的 1 个月以后资料也报告了四分位数[38,48]。第 1 天 CRP 在 3.9–18.6 mg/L 之间；止血带和敷料两项历史对照的组间差别都是几毫克每升，都没有校正混杂[46,49]。围手术期用药会改变指标：抗凝药种类改变第 3 天的 CRP 和 IL-6[45]；Barker 与 Zheng 的患者都在用 NSAID，Barker 的作者承认细胞因子数据受此影响，Zheng 的原文没有讨论这一点[44,45]。印度试验三组在任何时点都没有差别，1 个月时多数人的 CRP 已在 5 mg/L 以下，血沉中位数到 3 个月时为 7–10 mm/h[38]。Wang 2021 的 CRP 绝对值远低于其他所有队列同期的数值，第 1 天到第 3 天也没有上升，本章不采用（表 3）[47]。
Barker 试验的抗氧化剂与安慰剂由 Carlson Laboratories 捐赠，研究经费部分来自保健品公司 USANA；Orrego 的 600 份 CRP 检测试剂由罗氏捐赠[44,50]。这些关系本身不证明数据有偏倚，也不能保证没有影响；本章只把这两项研究的数值作描述性使用。
与骨折和关节置换的比较
手术创伤引起的 CRP 反应与组织损伤量相关，这在骨折和关节置换资料中研究得最清楚。Neumaier 等分析 349 例无并发症股骨近端骨折手术：各术式都在术后第 2 天达峰，经皮螺钉均值 87 mg/L，动力髋螺钉 120 mg/L，股骨近端髓内钉 140 mg/L，人工股骨头和全髋置换均为 160 mg/L；打开髓腔、挤出骨髓、置入假体柄或髓内钉都使 CRP 明显升高[24]。同一团队 787 例无并发症骨折手术的第 2 天中位数按部位从踝部 39 mg/L 到股骨 136 mg/L（第 90 百分位分别为 90 与 221 mg/L），术后 12 天左右恢复正常；他们画出第 10、50、90 百分位曲线，17 例深部感染的曲线第 4 天以后才与无并发症曲线分开，第 4 天以后超过 96 mg/L 的敏感度 92%、特异度 93%[25]。Larsson 等 1992 年的 193 例无并发症择期手术中，初次全髋置换 109 例第 3 天峰值 116±43 mg/L，翻修 9 例 136±58 mg/L，单髁膝置换 39 例第 2 天 140±46 mg/L，腰椎微创椎间盘切除 36 例第 2 天 48±27 mg/L；下降分两段，第 3–5 天快，之后慢，14–21 天回到正常或接近正常；初次全髋置换第 21 天 95% 已经正常，其余 6 例在 10–15 mg/L，第 42 天全部正常。麻醉方式、出血量、输血、手术时长、抗菌药与抗炎药、年龄和性别都与 CRP 反应无关；作者认为髋膝置换后 3 周以上 CRP 仍高即不正常[26]。
关节置换的数值更高。Park 等的 320 膝 TKA 中，单侧置换 108 膝的 CRP 第 2 天均值 151 mg/L，第 5 天 72 mg/L，第 7 天 44 mg/L，第 14 天 13 mg/L，第 42 天 3.7 mg/L；Windisch 等 1,034 例 TKA 第 2 天 170±68 mg/L、第 3 天 168±81 mg/L，第 10 天仍有 55±34 mg/L；Bilgen 等 THA 与 TKA 第 2 天分别为 232 与 260 mg/L[27-29]。ACL 重建的峰值明显低于这些数值，腘绳肌腱重建第 3 天均值与踝部骨折内固定第 2 天中位数（39 mg/L）接近，BPTB 介于其间；这只是量级类比，不能当作两类手术损伤程度相当的证据。由关节置换和骨折资料推导的阈值没有在 ACL 重建人群中验证过，两类人群的正常峰值又相差数倍，不能直接搬用。
Windisch 等回顾单中心 1,068 例初次单侧 TKA，术后头 5 天的 CRP 数值和走势都没有提前区分出随后发生感染的患者。34 例（3.1%）因手术部位感染或假体周围感染行翻修；术后 10 天内逐日测定的 CRP 在感染者与无并发症者之间任何一天都没有差别，34 例感染者无一例第 5 天高于第 2 天，而 1,034 例无并发症者中有 24 例（2.3%）第 5 天高于第 2 天却没有感染；术前 CRP 高于 5 mg/L 反而是感染的预测因素[30]。原文没有报告这些感染的起病时间；笔者推测，多数感染可能在第 5 天以后才发生，头 5 天的血样中还没有感染的信号。ACL 重建后的感染多数在第 2–3 周起病（第五节），头 5 天的单个 CRP 值同样难以识别感染。Windisch 2016 与 2017 两篇报告的是同一队列，本章不把它们当作两次独立观察[29,30]。
三、影响术后 CRP 高低的因素
ACL 重建的直接资料中，Ruiz-Ibán、Uchida 和 Calvisi 分析过影响因素。性别在两项队列中方向一致；合并微骨折、术者经验和术前 CRP 只在 Ruiz-Ibán 队列中与较高的 CRP 相关，BMI 只在 Uchida 队列中相关；移植物类型的资料不一致；止血带只有一项 ACL 重建的历史对照比较（Nagashima，表 3），NSAID、诱导期地塞米松、氨甲环酸、引流和万古霉素浸泡都没有 ACL 重建的专门分析。Ruiz-Ibán 的方法部分把分析称为多因素 logistic 回归，统计说明又写对数变换后作线性回归，表 3 则把指数化系数称作 odds ratio；因变量是对数变换后的 CRP 峰值和曲线下面积，下文引用的倍数应理解为几何均值之比，只作数量级参考[34]。
性别。 Ruiz-Ibán 队列中男性的 CRP 峰值是女性的 1.7 倍（P<0.001），曲线下面积是 1.9 倍（P=0.014）；表 3 把峰值效应的 95% CI 写成 1.8–2.5，点估计落在区间之外[34]。Uchida 队列第 1、7、14 天男性都更高，第 14 天性别是唯一仍然显著的因素（β 0.304，P<0.001）[35]。两项研究的人群、术式和检测方法都不同，方向一致，支持按性别分层建立参考分布。作者用男性膝关节更大、手术创伤更大来解释，原文没有测量这两项。健康人群中女性的基线 CRP 反而高于男性：达拉斯心脏研究 2,749 人中，女性中位数 3.3 mg/L，男性 1.8 mg/L[58]。术后男性更高，提示这一差别来自手术反应而非基线的延续；没有一项 ACL 研究在同一队列中同时校正术前 CRP、膝关节大小和取腱创伤，这一解释最合理，机制尚未证实。达拉斯研究的 CRP 测定由 Roche Diagnostics 支持，末位作者 de Lemos 接受该公司的研究经费[58]。
BMI。 Uchida 队列第 1 天（β 0.320，P<0.001）和第 7 天（β 0.113，P=0.017）都是 BMI 越高 CRP 越高，第 14 天不显著[35]；Ruiz-Ibán 没有把 BMI 放进模型。健康人群中 BMI 与基线 CRP 正相关，这一点是确定的。美国 NHANES III 的 16,616 名成人中，以 CRP≥2.2 mg/L 为升高，超重（BMI 25.0–29.9）与肥胖（≥30）者的校正比值比男性为 1.41 与 2.13，女性为 2.23 与 6.21；只看 17–39 岁、不吸烟、无炎症性疾病的年轻人，肥胖男性仍为 2.85，肥胖女性为 12.9[23]。达拉斯研究中 BMI 是与 CRP 相关最强的连续变量，女性中的相关系数（0.51–0.58）高于男性（0.29–0.32）[58]。术后早期这一关联在 ACL 患者中只有 Uchida 一项资料。
年龄。 Uchida 队列第 7 天年轻者略高（β −0.106，P=0.027），其余时点不显著，该队列平均 24 岁，年龄跨度有限[35]；Ruiz-Ibán 的模型中年龄不显著[34]。
术者。 Ruiz-Ibán 队列中，每年只做 4–20 台的术者，其患者的 CRP 峰值和曲线下面积约为高年资术者患者的 2.5 倍（峰值 P=0.007，曲线下面积 P<0.001），手术时长在模型中不显著；作者推测差别来自髁间窝成形、脂肪垫切除等操作的创伤大小[34]。Uchida 的术者都有 11 年以上经验，术者经验不显著；两院之间只在第 1 天有差别（β −0.257，P<0.001），第 7、14 天没有[35]。这一关联来自一个 6 位术者的队列。模型已纳入半月板与软骨处理，但没有止血带、麻醉与镇痛用药和操作创伤量的资料，2.5 倍可能混有这些因素的作用，不能当作独立的创伤效应；经验丰富的术者之间没有差别，也只有 Uchida 一项资料。
合并操作。 Ruiz-Ibán 队列中 10 例微骨折与 CRP 峰值升高约 2 倍相关（P=0.021；摘要写 1.9 倍，表 3 写 2.0 倍），模型同时纳入的初次或翻修、内外侧半月板手术和软骨面修整都没有显示显著影响[34]；Uchida 队列只有 3 例微骨折，半月板切除（74 例）、缝合（139 例）和翻修（48 例）在三个时点都不显著[35]。微骨折的效应来自 10 例，方向合理，倍数不稳定。
移植物。 Calvisi 的 13 例 BPTB 第 3 天均值是腘绳肌腱的两倍多，没有做组间检验[32]；Uchida 的 230 例 BPTB 与 209 例腘绳肌腱在第 1、7、14 天都没有差别，作者认为可能与术式或取骨块大小的差别有关[35]。Calvisi 只有未经检验的描述性差值，Uchida 做了检验而没有发现差别，两者并不构成方向相反。Uchida 没有第 3 天采血，BPTB 的峰值是否更高，现有资料不足以一概而论；取骨块大小和术式是作者提出的可能解释，没有经过检验。
骨道技术。 长沙队列报告术后 1 个月时全内技术组的各项指标都低于完整胫骨骨道组，但它的数值明显高于其他队列且无法核对，两组在取腱根数、股骨钻孔方式和固定上也不同，组间差别不能单独归因于骨道技术，本章不把它当作骨道技术影响 CRP 的证据（第二节）[36]。骨道长度、外侧皮质是否钻穿这类变量，只能作为记录项。
术前 CRP。 Ruiz-Ibán 队列中，术前 CRP 高于 5 mg/L 的患者占 8.4%，他们术后的峰值也更高（1.5 倍，P<0.001）[34]。Margheritini、Calvisi 和 Wang 都直接排除了术前异常者，它们的数值不适用于术前已有轻度升高的患者[31-33]。
邻近人群资料补充的因素
手术时长。 Windisch 等对 1,034 例 TKA 的因子分析中，ASA 分级、手术时长、止血带缺血时间、年龄、体重、身高和 BMI 都没有显示对 CRP 变异的贡献，只有性别有：男性在第 2–5 天和第 7–8 天更高，第 4 天相差最大（170 对 125 mg/L，P=0.019）[29]。Chung 等的脊柱手术队列则发现年龄、男性、糖尿病、高血压、手术时长、手术部位和内固定都影响 CRP 的变化（重复测量方差分析交互项 P 值 <0.001 至 0.047），BMI 无影响[51]。手术时长的结论在两组资料间不一致，BMI 则两项都没有发现影响；ACL 重建中 Uchida 队列 BMI 有影响，Ruiz-Ibán 队列手术时长无影响[34,35]。这两个因素在不同手术、不同队列中表现不同，各中心需要用自己的数据回答。
诱导期地塞米松。 Xu 等 108 例 TKA 的随机双盲试验中，两剂小剂量地塞米松组术后 24、48、72 小时的 CRP 和 IL-6 都低于安慰剂组（三个时点 P 均 <0.001）；两组 CRP 都在 48 小时达峰，IL-6 峰值在安慰剂组为 24 小时，地塞米松组推迟到 48 小时；各时点数值只画在图 2 上（纵轴单位 mg/L 与 pg/mL，安慰剂组 48 小时 CRP 读图约 60 mg/L，地塞米松组约 40 mg/L），正文没有给出[59]。Backes 等 120 例关节置换试验常被引作“地塞米松降低关节置换术后 CRP 和 IL-6”的依据，其实该试验只测了白细胞和血糖：三组术后白细胞升高幅度没有差别，糖尿病患者用地塞米松后第 2 天血糖更高（152.9 对 137.3 mg/dL，P=0.012）；讨论中“使 CRP 降低 50%”引自 Hall 和 Smith 等人的研究[60]。诱导期地塞米松能压低关节置换术后头 3 天的 CRP；ACL 重建常用单次小剂量，创伤也小得多，能压低多少没有 ACL 的实测，剂量和时间应逐例记录，参考分布应在用药方案一致的患者中建立。
NSAID。 Uchida 队列全员术后用了 1 周洛索洛芬，均值是五项队列中最低的[35]；Margheritini 队列停用 NSAID，第 3 天峰值最高[31]。这两项之间还隔着移植物、术式、人种、检测方法和康复制动的差别，两个均值的高低不能读成 NSAID 压低 CRP 的证据。NSAID 对 ACL 术后 CRP 的影响没有直接资料，只能作为记录变量。
抗凝药与静脉血栓预防。 成都的随机试验中，磺达肝癸钠组第 3 天与第 13 天的 CRP、第 1 天与第 3 天的 IL-6 低于依诺肝素组（表 3）[45]；只用机械预防的大阪队列中，第 7 天血栓栓塞的比例为 11%[42]。预防方式改变的是指标还是结局，现有资料分不清，两者都应逐例记录。
移植物万古霉素浸泡。 不少中心已经常规采用（第五节）。它是否改变术后血液或关节液指标，没有人体资料。建立参考分布时应记录是否浸泡，与不浸泡的历史队列比较时也应注明[3]。
四、血沉、白细胞、IL-6、D-二聚体、降钙素原与关节液细胞因子
血沉
血沉的变化比 CRP 慢。Margheritini 队列第 7 天达峰（68.3±21.0 mm/h），第 30 天 17.4±9.8 mm/h，仍高于术前[31]；Wang 队列第 3、5 天分别为 22.7 与 22.3 mm/h，两天没有差别（P=0.838）[33]；Paci 的 31 例因疼痛性积液穿刺的非感染患者，术后平均 5.5 天时血沉 58.8±23.9 mm/h，与文献中感染病例的加权均值 66.4 mm/h 落在同一范围[37]。关节置换资料显示了血沉的全程变化：Park 等的 TKA 血沉第 5 天达峰（69 mm/h），第 42 天仍高于 20 mm/h，第 90 天才接近术前；单侧与二期双侧两组 214 膝中，93 膝（43%）的 CRP 或血沉至少一项走势不典型，其中血沉不典型的占 32.2%，CRP 只占 11.7%[27]。Bilgen 等的 THA 与 TKA 血沉第 5 天约 100 mm/h，术后 12 个月仍为 21–22 mm/h，高于术前的 14–16 mm/h[28]；Larsson 等的置换患者血沉约第 5 天达峰，时点和幅度都不如 CRP 稳定，第 42 天仍有 35% 比术前高出 10 mm/h 以上[26]；Honsawek 等的 TKA 血沉第 2 周才达峰[39]。ACL 重建与关节置换的资料在两点上一致：术后早期的单次血沉与感染者的数值重叠；术后数周到数月，它还没有回到术前水平（ACL 重建 1 个月以后的中位数见第二节）[38]。术后一个月内用血沉判断感染，没有经过验证的依据。Wang 提出的血沉 32 mm/h 阈值与其 CRP 阈值存在同样的时点错配。
外周血白细胞
ACL 重建后外周血白细胞的数值主要来自 Paci 的 31 例（单一时点）。这些患者因疼痛性积液穿刺、最终判定无感染，属于按症状选出的人群，不能代表常规恢复的无并发症患者；术后平均 5.5 天时白细胞 8.4±2.0×10⁹/L，文献中感染病例的加权均值为 9.3×10⁹/L（4.2–16.5），两者重叠，作者认为白细胞区分不了感染[37]。表 3 中，Nagashima 报告第 1 天 9.7 对 9.1×10⁹/L[46]，Zheng 2026 的数值只画在图上[45]，Xiang 的数值不采用[36]。Margheritini 转述的早年病例系列中，4 例感染仅 1 例白细胞升高[31]。白细胞和中性粒比例在术后第 1 天可能因手术应激和地塞米松而升高，这一点没有 ACL 的直接测量。
IL-6
IL-6 在手术后数小时内升高，早于 CRP。Honsawek 等的 49 例 TKA 中，IL-6 术前 57.0±21.2 pg/mL，术后 24 小时达峰 184.5±53.5 pg/mL，2 周回到术前水平；同一批患者的 CRP 在 24 小时为 85.0±21.7 mg/L，2 周 6.9±4.8 mg/L，6 周 4.4±2.5 mg/L，回到正常范围。该文正文与表 1 把 CRP 单位标为 mg/dL，作者随后发表正式勘误，说明 CRP 数值被标高 10 倍，全文单位应为 mg/L（Int Orthop. 2011;35(11):1749）；按勘误读的数值与 TKA 术后的已知量级一致[39]。ACL 重建后的循环 IL-6 只来自以它为次要结局的两项研究，峰时并不一致：Wang 2021 最早在术后 6 小时采血，6 小时最高，12、24 小时逐次下降[47]；Barker 在松止血带后 90 分钟只比术前略高，72 小时和 7 天反而是术前的 2–3 倍[44]。两项的检测方法、镇痛用药和采样安排都不同，能确定的只有 IL-6 早于 CRP 升高、一周内仍高于术前。Mendias 的首个术后样本在第 3 天，血浆 IL-6 全程无变化[43]。2024 年一项系统综述汇总 16 项研究、492 例，发现血清 IL-6、血清与关节液 MMP-3、尿与关节液 CTX-II 等与术后疼痛、松弛度和功能评分有关，作者认为这些指标都还不能用于临床；该综述没有涉及感染[40]。IL-6 能否识别 ACL 重建后的感染，目前没有资料。
D-二聚体
D-二聚体在术后第 1 天即大幅升高。Azboy 等的 80 例初次 THA 或 TKA，术前 412±260 ng/mL，第 1 天 4,575±1,844 ng/mL（原文写约 9 倍，按表 1 的均值约 11 倍），第 3 天 1,706±1,066 ng/mL，第 5、15、45 天均值分别为 1,523、2,026、1,662 ng/mL。按国际共识为慢性假体周围感染定的 860 ng/mL 衡量，第 1 天 100%、第 3 天 87.5%、第 5 天 81.2%、第 15 天 88.7%、第 45 天 77% 的无并发症患者都“超标”[41]。在这批无并发症初次关节置换患者中，860 ng/mL 在所测的 5 个时点都产生大量阳性，单凭它不能判断感染；研究没有感染组，术后早期是否另有可用的界值，它回答不了。
D-二聚体在术后的明确用途是提示静脉血栓。ACL 重建的直接资料来自大阪 136 例只用机械预防的患者：术后第 7 天增强 CT 发现 15 例（11.0%）静脉血栓栓塞，其中 1 例有症状；第 7 天 D-二聚体有血栓者 3.41±1.0 µg/mL，无血栓者 2.01±1.2 µg/mL，切点 2.8 µg/mL 的敏感度 80.0%、特异度 83.5%（曲线下面积 0.875），术前两组没有差别[42]。无血栓者第 7 天的均值约 2 µg/mL，这是均值，不是界定好的正常范围。2.8 µg/mL 是在该队列 15 例血栓中内部推导的切点，没有验证集；原文切点单位有 µg/mL 与 mg/mL 两种写法，按术前均值 0.59 µg/mL 判断应为 µg/mL，同一切点的敏感度与特异度在讨论后段另写作 92.3%/82.2%[42]。这一切点用于判断血栓，与感染识别无关。
降钙素原
降钙素原（procalcitonin，PCT）在择期骨科手术后只轻度升高。Chung 等的 103 例择期脊柱手术，术前 PCT 都低于 0.05 ng/mL；术后第 1 天有 27 例升高到可定量水平，均值 0.17±0.17 ng/mL，其余仍低于 0.05 ng/mL；第 3 天可定量者 20 例，均值 0.16±0.22 ng/mL；第 5 天 6 例，均值 0.15±0.15 ng/mL；除 2 例外全部低于 0.25 ng/mL（摘要）或 0.5 ng/mL（讨论）。同一批患者第 3 天 CRP 均值 26.7 mg/L，并随年龄、性别、糖尿病、手术时长、手术部位和内固定变化，PCT 与这些因素都无关[51]。Hunziker 等前瞻性观察 103 例骨科手术后 10 天内新发发热的患者，45 例（44%）确诊感染，以呼吸道和泌尿道感染为主，关节感染 4 例、手术部位感染 2 例。发热当天非感染者 CRP 中位数 129 mg/L，感染者 179 mg/L，区分不了两组（曲线下面积 0.56）；PCT 发热当天 0.27 对 0.34 ng/mL，第 3 天 0.14 对 0.30 ng/mL，曲线下面积 0.62–0.71，多因素分析中是独立预测因素（比值比 2.3–3.3）。作者写明，术后“正常”的 PCT 并不在健康人的正常范围内，切点须另定[52]。
脊柱内固定手术的三项研究结果不一致。Inose 等的 242 例中 10 例手术部位感染，术后第 6–7 天 PCT 在感染与非感染之间没有差别（P=0.223），中性粒比例和中性粒/淋巴细胞比值只有中等的区分能力[53]。Chen 等的 106 例中 8 例早期感染，第 7 天 PCT 0.42±0.22 对 0.10±0.05 ng/mL，切点 0.2 ng/mL 的敏感度 87.5%、特异度 94.1%；CRP 第 7 天 108.8±37.1 对 43.2±40.3 mg/L，切点 64.1 mg/L 的敏感度 100%、特异度 76.5%；作者自己写明无论有无感染术后 3 天内 CRP 都升高，非感染组只纳入资料完整的患者，感染率不代表真实发生率[54]。Zheng 等的 90 例中 7 例感染，第 3 天 PCT 0.19±0.13 对 0.12±0.96 ng/mL，CRP 94.5±45.2 对 54.3±42.6 mg/L。原文给出的六组切点敏感度与特异度（CRP 第 3 天 87.5%/62.5%、第 6 天 94.1%/52.3%，PCT 第 3 天 78.6%/61.1%，血沉第 6 天 80.0%/68.5%，体温第 3 天 58.8%/76.7%、第 6 天 52.9%/71.2%）无法由这些病例数算出：7 例阳性的敏感度只能是 1/7 的倍数（14.3%、28.6%、42.9%、57.1%、71.4%、85.7%、100%），而 87.5% 的分母是 8，94.1%、52.9% 与 58.8% 的分母是 17，78.6% 的分母是 14，特异度同样与 83 例对不上；原文没有交代算法，其诊断性能无法复核，本章不采用[55]。这些切点都在各自的小样本中内部推导，人群是脊柱内固定，感染的诊断时间 Chen 组在第 9–27 天，Zheng 组第 7–24 天，Inose 组第 7–119 天。对 ACL 重建可以借用的只有方向：择期骨科手术本身只让 PCT 轻度升高（脊柱手术后第 1 天升高的 27 例均值约 0.17 ng/mL），明显升高提示手术以外的刺激，低值不排除局部感染。ACL 重建后感染的 PCT 逐例值只见于沙特的 12 例（第五节），没有任何切点在 ACL 人群中验证过；Chung 与 Hunziker 提到的 0.25–0.5 ng/mL 只是各自队列中的观察。
中性粒/淋巴细胞比值
关节置换后 90 天内再入院的 245 例中，Yu 等排除炎性关节病、浅表感染（24 例）、其他原因发热（12 例）、恶性肿瘤（4 例）和资料缺失者，分析了 121 例：IL-6（曲线下面积 0.814）、中性粒/淋巴细胞比值（0.802）和 CRP（0.793）区分早期假体周围感染的能力接近，血沉（0.744）和白细胞（0.632）较差；感染组 CRP 中位数 66.6 mg/L，非感染组 8.6 mg/L[56]。这是再入院次日清晨的单次比较，不是术后序贯采血，反映的是症状出现时哪项指标的区分力较好，不能说明哪项指标能提前预警。
关节液细胞因子
关节液中的细胞因子在术后本来就极高。2026 年一项系统综述汇总 44 项研究、2,428 例患者的 4,721 份关节液样本，以健康膝的 0–10 pg/mL 为基线：ACL 重建后 1 周内关节液 IL-6 的加权均值 3,519.6 pg/mL，1 周至 1 个月 612.7 pg/mL，3–6 个月 255.6 pg/mL，6–12 个月 107.5 pg/mL，1 年以后 12.5 pg/mL；IL-1β术后 1 周内 1,881.5 pg/mL，1 周至 1 个月反而升到 4,045.7 pg/mL；IL-8 术后 1 周内 1,239.0 pg/mL，1 年后仍有 19.2 pg/mL[57]。这些都是无感染患者的数值。各研究报告离散度的方式不一，作者没有做正式的 Meta 分析，加权均值只能看量级；综述全文没有讨论感染。术后头一个月，关节液 IL-6 高出基线两三个数量级是常态，用关节液细胞因子区分感染时，比较对象应是同一术后时段手术本身引起的水平。该综述有两位作者披露了 Elite Orthopedics 的研究支持以及 Arthrex 等公司的咨询费与进修资助[57]。
五、感染的发生率、起病时间与就诊时指标
发生率与危险因素
2023 年发表的一项系统综述与 Meta 分析纳入 23 项观察性研究、469,441 例 ACL 重建：手术部位感染的合并发生率约 1%（95% CI 0.7%–1.2%，I²=98%），其中深部感染约 0.6%（0.4%–0.8%）；6 项研究报告了从手术到出现症状的时间，合并均值 17.1 天（95% CI 13.2–21.0 天）[1]。同年另一项系统综述纳入 17 项研究、141,991 例[2]。两项分析的危险因素见表 4。
表 4 两项 Meta 分析中的感染危险因素
| 因素 | Zhao 2023[1]（23 项研究，469,441 例） | Zhang 2023[2]（17 项研究，141,991 例） |
|---|---|---|
| 男性 | OR 1.78（1.43–2.21） | OR 1.90（1.33–2.73） |
| 糖尿病 | OR 3.40（1.56–7.41），异质性高 | OR 2.69（1.66–4.35） |
| 糖皮质激素使用 | OR 4.80（2.61–8.84） | OR 7.83（3.68–16.63） |
| 翻修 | OR 2.05（1.03–4.06） | OR 2.31（1.22–4.37） |
| 腘绳肌腱自体移植物 | 与 BPTB 相比，OR 2.83（2.22–3.60） | OR 2.51（2.03–3.10） |
| 同期外侧关节外肌腱固定 | OR 3.92（1.96–7.84） | OR 3.45（1.63–7.28） |
| BMI | BMI 超过 30：OR 1.82（1.30–2.55） | 比较感染者与非感染者的 BMI 均值（3 项研究、104 例感染）：不显著 |
| 手术时长 | 感染者平均长 8 分钟 | — |
| 职业运动员 | — | 显著 |
| 年龄、吸烟、半月板缝合、门诊手术 | — | 均不显著 |
两项分析的方向基本一致。BMI 的结论不同（一项显著、一项不显著，不是方向相反），两者分析的对象不同：Zhao 比较 BMI 超过 30 者的感染比例，Zhang 比较感染者与非感染者的 BMI 均值，两种算法不能直接对照，BMI 目前还算不上确定的危险因素[1,2]。这些都是发生率层面的关联。OR 高不等于单个患者感染的可能性高，危险因素只能调整验前判断，不能替代当时的症状、局部表现和关节液检查。性别和 BMI 是否改变无并发症患者的术后 CRP，是另一个问题（第三节）。
上述发生率大多来自尚未常规做移植物万古霉素浸泡的年代。克罗地亚同一中心 2018–2023 年 1,329 例浸泡（5 mg/mL）后 1 例（0.07%）感染，此前 1,891 例的感染率为 1.4%（OR 0.05，95% CI 0.0073–0.40）；这是历史对照，作者自己写明存在时间偏倚[3]。2023 年一项 Meta 分析汇总 13 项研究、31,150 例（浸泡 11,437 例，对照 19,713 例，多为回顾性研究）：浸泡后感染率 0.09%，不浸泡 0.74%（OR 0.17，95% CI 0.10–0.30）；各研究对感染和化脓性关节炎的定义不一致，异质性只在森林图中给出（I²=0%），正文没有写[4]。常规浸泡的中心，估计验前概率和规划感染登记时都应按更低的发生率计算（第七节）；回顾登记的既往病例不受影响。
起病时间与临床表现
单中心系列给出的起病时间与合并值一致，平均或中位数在术后 9.5–23.5 天之间（表 5）。另外两组数字记录的不是起病时间：纽约 HSS 登记的 17 例做过 MRI 的感染膝，确诊距手术中位 35 天（9–411 天）[13]；卡昂 2010–2022 年的 17 例，从重建到关节镜冲洗平均 24.2±18.5 天（5–63 天）[14]。2014 年一项系统综述纳入 17 篇文献、196 例感染，从重建到就诊平均 23.5±46.8 天（2–455 天）；有分型资料的 123 例中 92.6% 属于急性或亚急性，平均在术后 16.8±10.5 天（2–56 天）[15]。
把这些系列放在一起，可以得到一个大致的时间分布：术后头 3–4 天起病的只是个别病例（北京系列最早第 3 天，瑞典系列第 4 天），第 4–7 天陆续出现，第 2–3 周是高峰，1–2 个月仍有零星的亚急性病例[5,10,15]。这是笔者对各系列起病时间的归纳，没有一项研究给出逐日分布。病原与时间的关系在系统综述与德国系列中不一致：系统综述中金黄色葡萄球菌感染距重建的就诊时间晚于凝固酶阴性葡萄球菌感染（29.6±31.1 对 13.5±7.4 天，P=0.02）[15]，德国系列中两者的起病时间相近（14.9±10.3 对 17.3±8.8 天，P=0.552）[6]。痤疮丙酸杆菌和低毒力葡萄球菌引起的亚急性感染，可到术后 1–2 个月才确诊[6,15]。北京 2009 年与 2014 年的两组感染来自同一研究所，观察期分别为 1997–2007 年和 1997–2010 年，前者完全落在后者之内，后者也引用了前者；两组不能当作独立系列，重叠多少例原文无法确定[5,33]。
发热不是必备表现。体温超过 38.0℃ 的感染者，德国系列占 38.9%[6]，克罗地亚系列（≥38.0℃）占 61.5%[7]，那不勒斯系列占 85%[16]；北京 2009 年系列的 21 例就诊时全部发热（38.0–39.7℃）[5]。这些比例的测量条件各不相同（就诊时点、退热药、测温部位），不能换算成“不发热”的阴性似然比。疼痛加重、积液和活动度倒退几乎见于所有感染者[6]，术后血肿和过度活动的患者也会有同样表现。
表 5 ACL 重建后感染系列的起病时间与就诊时指标
| 系列 | 重建例数/感染例数 | 症状出现（术后天） | CRP（mg/L） | 血沉（mm/h） | 关节液白细胞（/µL） | 培养阳性 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 北京 2009[5] | 4,068/21 | 13.3（3–29） | 单位存疑，未列 | 59.7 | — | 16/21 |
| 北京 2014[33] | 7,679/39 | 13.7±6.0（3–26），不含 4 例慢性感染 | 101.9±18.0 | 57.1±8.2 | — | 30/39 |
| 德国[6] | 7,096/36 | 17.1±9.3（4–37） | 138±84（27–417） | — | — | 30/36 |
| 克罗地亚[7] | 1,891/26 | 23.5±21.0（6–100） | 124.1±51.4（45.7–230） | 63.7 | — | 11/26 |
| 沙特[8] | 836/12 | 20.2±14.2（6–47） | 194.8±115.2（100.5–445） | 64.7 | 68,609（53,000–91,000） | 12/12 |
| 美国军队医院[9] | 1,615/11（关节内） | 14.2（6–45） | 单位不明，未列 | — | 52,735（25,400–72,800） | — |
| 瑞典[10] | 575/10 | 9.5（4–20） | 91.8（10–199） | 62.3 | — | 2 例阴性 |
| 法国 FAST[11] | 1,809/7 | 15.7±5.5（7–21） | — | — | — | — |
| 波士顿儿童医院[12] | 5,638/13 | 中位 15（6–632） | 单位存疑，未列 | 中位 75 | 中位 58,000（35,000–140,000） | 13/13 |
| 那不勒斯[16] | —/39 | — | — | — | 中位 80,710 | 28/39 |
| 哈尔滨[61] | —/20（再入院） | — | 12.5–97.1，75% 超过 50 | — | — | — |
| 加拿大聚集病例[62] | —/9 | — | 55.0（17.1–104） | 50.3 | 77,186（32,230–222,000），中性粒 94% | 凝固酶阴性葡萄球菌 5 例，无生长 4 例 |
| 韩国[63] | —/6 | — | 56.9–147 | — | 22,400–102,000，中性粒 80%–90% | 均为表皮葡萄球菌 |
表 5 说明：数值为均值±SD（范围）或中位数（范围），按原文报告方式照录；北京 2014 年系列原文的“±”未注明是 SD 还是 SE（见第二节）；韩国系列原文 CRP 为 5.69–14.7 mg/dL，本表乘以 10。北京 2009 年、美国军队医院和波士顿儿童医院系列的 CRP 单位见下文；北京 2009 年与 2014 年两组的观察期重叠，不是独立系列。
就诊时的血液指标
单位明确的系列中，感染者就诊时的 CRP 多在 100–200 mg/L（表 5）。2014 年的系统综述汇总 196 例，98% 的 CRP 超过 10 mg/L，合并均值 183 mg/L（原文 18.3±4.8 mg/dL）；89% 的血沉超过 30 mm/h，合并均值 62.5±6.5 mm/h；原文注明这两处±后为 95% 置信区间[15]。德国系列中金黄色葡萄球菌感染就诊时的 CRP 高于凝固酶阴性葡萄球菌感染（224 对 133 mg/L，P=0.011），体温升高也更常见（71.4% 对 30.0%，P=0.071，未达统计学显著）[6]。系统综述中，从疑似起病到确诊超过 7 天者 CRP 为 415.8±254.4 mg/L，7 天内确诊者 119.8±163.9 mg/L（P=0.005）；原作者认为，晚确诊组中的 7 例结核感染可能解释该组距重建的就诊时间较晚（31.4±33.9 对 14.4±10.7 天）和 CRP 较高[15]。
低值同样存在。瑞典系列有 1 例 CRP 为 10 mg/L，德国系列最低 27 mg/L，加拿大系列最低 17 mg/L，低毒力菌引起的亚急性感染可以只有轻度升高[6,10,62]。另有四份资料的 CRP 单位存疑。北京 2009 年系列表 2 把 CRP 标为 mg/mL、正常范围 0–0.8，均值 8.3（4.1–17.8），按正常范围应为 mg/dL，即约 83 mg/L；同一表的纤维蛋白原也印作 mg/mL（正常范围 200–400）[5]。美国军队医院系列表 5 没有标单位，实验室正常值写“<0.5”，均值 13.7（5.5–19.4），同样更像 mg/dL[9]。波士顿儿童医院系列写 9 例有值者的 CRP 中位数 11.23 mg/L（6.77–23.17）[12]；Costa 研究写感染组血清 CRP 12.4±11.5 mg/L、非感染组 6.8±6.1 mg/L，穿刺前用过抗菌药者 9±7 mg/L、未用者 15±12.9 mg/L[65]。后两份资料的数值都比其他系列低一个数量级，原文均未解释；若单位确为 mg/L，就诊时 CRP 只有轻度升高的感染比上述系列显示的更多，这一可能不能排除。本章的比较只采用单位明确的系列。
血沉在感染者中多为 50–75 mm/h（表 5），与无并发症或非感染积液患者术后第 5–7 天的 58–68 mm/h 重叠[31,37]。外周血白细胞在感染者中多数不高：北京 2009 年系列 21 例中 7 例超过正常[5]，系统综述汇总的升高比例为 40%[15]；沙特系列的 14.2±4.2×10⁹/L 是例外，该系列 83% 合并糖尿病，平均 BMI 37[8]。北京 2009 年系列的中性粒比例 71.7%（60.3%–82.9%）高于对照的 60.9%，纤维蛋白原 774.7 对 580.1 mg/dL（P=0.007）[5]。降钙素原在 ACL 重建后感染中只有沙特 12 例的逐例资料：均值 1.77±2.76 ng/mL，最低 0.05 ng/mL，最高 9.66 ng/mL[8]。培养阳性的关节感染，降钙素原可以低至 0.05 ng/mL，这与第四节的脊柱资料一致。
关节液白细胞：Costa 2021
感染者的关节液白细胞多在 50,000–80,000/µL（表 5），低值同样存在：Costa 的 24 例感染者中最低为 1,765/µL，而 2 例非感染者达到 32,900 与 28,070/µL[65]。
直接比较感染与非感染穿刺者的 ACL 资料只有 Costa 等一项。博洛尼亚 Rizzoli 研究所回顾 2009–2019 年因怀疑感染再入院并穿刺的 38 例（感染 24 例、非感染 14 例），其中 36 例来自该院同期的 3,408 例重建，2 例在外院重建。感染的定义是两份标本培养出同一病原，或以下四项中满足三项：CRP >10 mg/L 加血沉 30 mm/h、组织学阳性、术中脓性表现、单次培养阳性[65]；血沉一项在方法部分没有写不等号，附表列头为 >30 mm/h。感染组关节液白细胞 54,430±37,488/µL，非感染组 12,543±12,352/µL（P=0.0003；原文单位印作 cells/mL，按量级应为/µL）；中性粒比例 87.9% 对 77.9%、血沉 75.7 对 78.4 mm/h，都没有差别。附表中 4 例感染者没有关节液白细胞计数，ROC 分析实际依据 20 例感染与 14 例非感染。关节液白细胞的 ROC 曲线下面积 0.89；28,100/µL 的敏感度 0.80（16/20）、特异度 0.93（13/14）、准确度 0.85；40,000/µL 的敏感度 0.65（13/20）、特异度 1.00（14/14）；中性粒 ≥91% 的敏感度 0.63、特异度 0.93；多因素模型中只有关节液白细胞是独立预测因素[65]。
这两个界值只能当作该队列内的分界点。作者写明了四条限制：回顾性设计；只在怀疑感染时才穿刺，没有无症状患者的关节液作背景；病例少且以男性为主；诊断标准包含培养结果，而培养又是被评价的检验之一，特异度因此被抬高[65]。关节液白细胞与中性粒比例不在诊断定义之内，不受最后一条影响，但另有三个问题：界值在这 34 份计数中推导和评价，没有验证集；感染组再入院时间 36.1±39.7 天，非感染组 13.7±7.5 天，两组所处的术后时间不同，关节液白细胞的正常背景也就不同；24 例中有 4 例是术后 2 个月以上的慢性感染。28,100/µL 是这家医院疑似感染并接受穿刺的患者中区分感染与非感染效果最好的分界点，不能用作术后任意时点的判定线。笔者所在医院的研究方案把这两个数值用作事先写明的“支持感染”分级依据，不作为诊断标准。同期的编辑评论者把 15,000/µL 当作决定返回手术室冲洗的个人参考线，并承认因为病例太少，可能永远得不到统一的判定值[66]。
ESSKA 与 EBJIS 的建议没有给出 ACL 重建后的统一阈值。文献中正常关节感染的阈值为 17,500–50,000/µL，假体关节为 2,000–10,000/µL；ACL 重建后低毒力病原体的低度感染常见，建议采用比正常关节更低的阈值。该建议还写关节液白细胞低于 2,000/µL 多数情况下可以排除感染，中性粒比例超过 90% 的似然比较高，革兰染色特异度高、敏感度只有 29%–50%；关节液葡萄糖、蛋白、乳酸脱氢酶、D-乳酸、钙卫蛋白和 α-防御素都没有在 ACL 重建人群中验证过。作者们直言，ACL 重建后关节液白细胞的生理性变化过程目前不清楚[64]。2,000/µL 这条排除规则不能用于 ACL 重建后的单个患者：Costa 附表中 1 例 16 岁男性术后第 10 天发热，穿刺前未用抗菌药，关节液白细胞 1,765/µL、中性粒 78%，关节液与术中组织都培养出金黄色葡萄球菌，组织学阳性，术中见脓[65]；Paci 汇总的历史感染病例中也有 1 例术后第 9 天的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染，关节液白细胞 750/µL[37]。这两例只证明低计数的高毒力感染确实发生过，不能用来估计漏诊率。术后第一周血性积液的白细胞背景又常高于 2,000/µL，这条规则对早期积液的意义本来有限（第六节）。该建议转述 Ruiz-Ibán 2015 时写“CRP 升高 10 倍对感染的特异度第 4 天 98%、第 7 天 96%”，而 Ruiz-Ibán 没有第 4 天的采血。Ruiz-Ibán 以实验室正常值上限 5 mg/L 的 5 倍和 10 倍设了 25 与 50 mg/L 两档，所谓“升高 10 倍”即超过 50 mg/L；它的表 2 中超过 50 mg/L 的比例第 1 天 1.7%、第 7 天 4.4%，对应的是这批无感染患者第 1 天、第 7 天未超过 50 mg/L 的比例 98.3% 与 95.6%[34,64]。这两个数字可以视为该无感染样本中的特异度，不是在疑似感染患者中验证过的诊断效能。同一系列的预防与手术篇只写术后第一周升高到正常值十倍提示感染，没有给数字[69]。
与之对照，2025 年一篇叙述性综述仍写着“关节液白细胞超过 20,000/µL 提示积脓，超过 50,000/µL 且无结晶基本可以诊断化脓性关节炎，中性粒比例超过 90% 的敏感度 94%、特异度 100%”，这一整段只挂了一篇发生率研究作为出处，没有交代阈值来自哪些患者[67]；2026 年另一篇综述把 Costa 的 28,100 当作“最可靠”的切点转述，单位还印成了 cells/mL[68]。两种数字并存，反映出目前没有验证过的 ACL 重建后关节液阈值。综述中出现的整数切点，引用前应先查明其来源人群。
非感染性疼痛积液：Paci 2010 与 16,200/µL
Paci 2010 回顾 2 位术者 2 年内的 151 例重建，其中 31 例在术后平均 5.5 天因疼痛性积液做了穿刺，最终证实没有感染（培养和革兰染色阴性，没有用抗菌药即自行缓解）。31 例关节液白细胞均值 9,600/µL（SD 15,200），中性粒 66%（SD 34），范围 0–62,000/µL；6 例超过 16,200/µL 者的红细胞都超过 2,000,000/µL，为肉眼可见的关节积血。同期血沉 58.8±23.9 mm/h，CRP 6.1±4.9 mg/dL（即 61 mg/L），外周血白细胞 8.4±2.0×10⁹/L[37]。作者把 31 例均值的 98% 置信区间上限 16,200/µL 当作“正常上限”，再与文献中 95 例感染病例的汇总值比较（表 2 脚注说明部分资料缺失，各指标的可用例数少于 95），得到敏感度 86%、特异度 92%、阳性似然比 10.4[37]。
这一阈值不能用，原因是统计概念用错了：均值的置信区间描述均值可能落在哪里，不描述个体值的范围。31 例中有 6 例（19%）超过 16,200/µL，作者自己的数据就否定了 92% 的特异度。表 4 中阈值抬高后敏感度反而上升（16,200/µL 为 86%，50,000/µL 为 92%），特异度下降（由 92% 降到 74%），同一批患者中这不可能，该表的计算同样有误。作者还称去掉 6 例积血的假阳性后敏感度会升到 97%，而敏感度只在感染者中计算，去掉非感染者不会改变它。可以采用的是它的描述性事实：术后一周内的疼痛性积液大多为血性，非感染者的关节液白细胞可达 62,000/µL，中性粒比例可达 80% 以上，CRP 可在 60 mg/L 上下，血沉可接近 60 mm/h[37]。这组数字是解释术后早期任何指标都须先考虑血肿的直接依据。
培养阴性与穿刺前的抗菌药
各系列的培养阳性率从 42% 到 100% 不等（表 5）；一篇叙述性综述给出的培养阴性比例为 15%–30%[70]。穿刺前用过抗菌药是有据可查的培养阴性原因：德国系列 6 例阴性中，2 例送检前已口服抗菌药，另有 5 例在外院穿刺前用过抗菌药[6]；加拿大系列培养出凝固酶阴性葡萄球菌的 5 例中，2 例转诊前已由家庭医生给过口服抗菌药，另 4 例无生长，作者的结论是穿刺之前不要用任何抗菌药[62]；瑞典 2 例阴性中，1 例穿刺前一周口服过氯唑西林[10]。Costa 研究中，穿刺前用过抗菌药的 9 例感染者关节液培养假阴性 5 例（55.6%），未用的 15 例假阴性 4 例（26.7%），对应的培养敏感度为 44% 与 73%，差别未达统计学显著（P=0.21）；关节液培养的敏感度 0.63，术中组织培养 0.96（P=0.0045）[65]。凝固酶阴性葡萄球菌在多数系列中是第一位病原（2014 年系统综述 45.6%，金黄色葡萄球菌 23.8%；2025 年 333 例的 Meta 分析 42.3% 与 23.1%，培养阴性 18.3%）[15,18]，这类细菌生长慢、毒力低，就诊时的 CRP 和发热比例都可能偏低（见上文德国系列）[6]。
培养阴性时仍按感染处理，依据各中心不同。德国系列靠术中所见（脓液、纤维蛋白沉积、滑膜增厚）加上临床表现[6]；Costa 的诊断标准把 CRP 与血沉、组织学、术中脓性表现和培养组合起来，关节液白细胞不在定义之内[65]。ESSKA 与 EBJIS 建议关节液同时送微生物、细胞计数与分类和结晶分析，因为术后痛风或假痛风发作可以与感染并存，也可以单独造成白细胞计数很高而培养阴性的关节液[64]。预防与手术篇把顺序写成了规定：怀疑感染必须穿刺，穿刺必须在任何抗菌药之前[69]；诊断篇则注明这一原则适用于没有脓毒症的患者[64]。实际做法并不都是这样：卡昂 2010–2022 年的 17 例感染，9 例“不明确”者做了穿刺，其余按发热、僵硬、疼痛、活动受限和炎症指标升高诊断后直接冲洗，标本在术中采取[14]。
感染的后果
2024 年一项系统综述与 Meta 分析纳入 13 项研究，其中 8 项比较了 129 例 ACL 重建后化脓性关节炎与 6,644 例无并发症患者：感染者 Lysholm 评分低 7.53 分（95% CI 3.20–11.86），Tegner 评分低 1.42（1.07–1.76），主观 IKDC 低 10.45 分；重返运动的比例感染者为 40/76（53%），无并发症者为 1,427/1,873（76%），合并 RR 1.56（1.24–1.95）是无并发症者相对感染者的比值；客观稳定性和平片骨关节炎发生率两组没有检出统计学差异[17]。2025 年一项纳入 20 项研究、333 例的 Meta 分析中，清创加抗菌药治疗后移植物保留的合并比例为 92%（95% CI 88%–94%）[18]。2014 年的系统综述中，从疑似起病到确诊超过 7 天者移植物取出 7/25，7 天内确诊者 0/31[15]。晚确诊组含 7 例结核感染，这些患者的移植物都保留了，取出的 7 例来自其余患者；但这项比较没有作任何调整，只能说明延迟确诊与移植物取出相关，不能量化延误本身的作用。2025 年另一项系统综述（正文 23 项研究、269 例，摘要写 24 项、307 例）比较了保留与取出：取出者主观 IKDC 低 13.6 分（66.6 对 80.2，P=0.02），KT-1000 松弛度更大（3.30 对 1.6 mm）；铜绿假单胞菌感染（取出率 60% 对 14.4%）和异体移植物更常被取出，作者写明分不清是病原体毒力更强，还是术者更倾向于取出[19]。
长期结局有一项匹配对照研究。卡昂 2,315 例重建中 20 例感染（0.86%），17 例用关节镜冲洗、保留移植物加 6 周抗菌药，与无感染者按年龄、性别、BMI、半月板与软骨损伤、移植物类型、随访时长和吸烟 1:1 匹配；平均随访 7 年时，Lysholm（89.1 对 92.1）、主观 IKDC（82.9 对 88.5）、KOOS（89.9 对 91.7）和 Tegner（4.9 对 5.5）都没有统计学差别，重返运动却晚了约 2 个月（10.2 对 8.1 个月，P=0.01），回到伤前水平的比例为 53% 对 65%（P=0.49）。17 例中 1 例需要第二次冲洗，无人取出移植物；作者说明样本小、检验效能低[14]。这些资料量化的是感染和延迟确诊的后果；误判为感染的代价，即一次不必要的清创、数周抗菌药，乃至移植物取出，本章纳入的资料中没有研究量化，两者无法放在同一尺度上权衡。
治疗后指标的回落
CRP 对治疗的反应快于血沉。Wang 2014 的感染组治疗后第 1 天 CRP 达峰（95.0±64.6 mg/L），第 14 天 13.5±13.5 mg/L，第 21 天 8.6±10.7 mg/L；血沉第 3 天达峰（64.2±30.4 mm/h），第 28 天才降至 19.5±16.8 mm/h[33]。用 CRP 监测治疗反应比用血沉快，这一点可以采用。法国 FAST 队列的处理规则是间隔 48 小时的 CRP 持续高于 100 mg/L 或不下降，就再次冲洗清创[11]；德国系列住院期间隔日复查 CRP，停药后 1 周和 4–6 周再查[6]。这两条属于各中心的操作习惯，未经验证。综述中“CRP 回到正常范围再停抗菌药”“CRP 下降后改口服”“CRP 正常后再考虑翻修”等说法同样没有数字依据[18,67,68]。
六、容易与感染混淆的情况
血肿与血性积液。 这是术后早期最常见、也最容易与感染重叠的替代解释。Paci 的 31 例非感染性疼痛积液全部为血性（第五节）[37]。克罗地亚系列把 3 例 CRP 40–70 mg/L、培养阴性、穿刺加抗菌药后迅速好转的患者归为无菌性积液[7]。印度昌迪加尔系列 26 例疑似感染中，9 例最终归为无菌性积液：起病时 CRP 45.2 mg/L、血沉 31 mm/h、关节液白细胞 4,200/µL、中性粒 21%，48 小时后 CRP 37.6 mg/L，1 周后 10.0 mg/L；17 例感染者起病时 CRP 92–93 mg/L，关节液白细胞 71,350–78,700/µL，中性粒 72%–84%[71]。该系列“无菌性积液”与“感染”的划分部分依赖治疗后是否好转，不是独立于治疗的判定，“中度/重度毒力”的分组标准在方法部分也没有定义[71]。美国 1,053 例股四头肌腱重建中，4 例返回手术室冲洗清创的患者有 2 例是取腱处血肿，关节液培养全部阴性[72]。血肿和感染也不是二选一：法国 FAST 队列的多因素分析中，术后即刻关节积血是感染的独立危险因素（OR 127.2，95% CI 16.0–1,011.3；区间跨两个数量级，事件很少，只能取方向），既往膝手术史的 OR 为 15；该队列第一周有 5.6% 的患者出现不良事件，其中腘窝血肿 82 例、关节积血 12 例[11]。血肿本身会把 CRP 和关节液白细胞抬高多少，没有被单独量化过，“血肿为细菌提供培养基”是常见的推测。血性积液伴指标升高时，血液指标无法区分这两种情况；稳妥的顺序是先穿刺，送培养、细胞计数和结晶分析，再决定是否观察。
切口与取腱处的感染。 关节外感染的关节液可以接近正常。Judd 等的 12 例关节外感染中，4 例做了穿刺，细胞计数 1,133/µL（427–2,850），关节内感染为 52,735/µL（25,400–72,800）；正文另一处写的是 4,170 对 52,000/µL，两处数字不同，但关节外感染与关节内感染的计数相差十倍以上，这一点在两处都成立[9]。伤口渗液、取腱处肿痛而关节液不典型的患者，按“有积液才穿刺”的思路会被漏掉，需要直接检查伤口。
影像能补充的信息。 纽约 HSS 登记 2010–2018 年的 11,451 例重建中有 48 例感染（0.42%），其中 17 例在清创前后做了 MRI（距清创中位 1 天，范围为清创前 8 天到清创后 10 天；腘绳肌腱 11 例、BPTB 4 例、异体 2 例）。两位放射科医师都在全部 17 膝看到关节积液；以下区间的两端分别是两位阅片者各自的比例，70.6%–76.5% 为复杂分层积液（κ 0.86），隧道周围水肿 94.1%–100%，皮下水肿 82.4%–100%，隧道内积液 47.1%–52.9%（κ 0.91，以股骨侧多见），隧道骨吸收 47.1%–58.8%（κ 0.83）。8 例急性感染（30 天内起病）全部为复杂分层积液，单纯积液只见于慢性病例；移植物类型和病原与 MRI 表现没有关联[13]。这项研究没有非感染对照，作者自己写明无法说明这些表现对感染的特异性（第一节）。
炎症性关节病与痛风。 一份 2026 年的病例报告记录了一例长期按培养阴性感染处理的炎症性关节病。21 岁男性，BPTB 重建加双侧半月板缝合后 12 周出现膝关节肿胀，穿刺细胞计数 94,500/µL、中性粒 92%，血沉 68、CRP 68（单位未标），革兰染色、培养和结晶都阴性。此后做了 3 次关节镜清创，髋、踝关节也相继积液并行开放清创；所有术中培养、血培养（1 次阳性判定为污染）和 12 项病原学检查全部阴性，第三次穿刺细胞计数 169,000/µL、中性粒 89%。最后以类风湿因子和补体 C3 轻度升高为线索，诊断为血清阴性炎症性关节病，甲氨蝶呤加泼尼松后症状完全缓解，术后 19 个月回到足球场[73]。病例报告只能证明这种情况发生过，作者也写明手术与多关节炎之间的因果关系没有证实。关节液细胞计数和中性粒比例再高，也只是支持感染的依据，不能单独确诊；多次培养阴性、多关节受累、对抗菌药和清创无反应时，应把炎症性关节病纳入鉴别。术后痛风发作同样可产生脓性外观的关节液，北京一组资料中有 1 例合并痛风发作的患者取出了移植物[74]。
静脉血栓。 小腿肿胀、低热和 CRP 再次升高可以来自深静脉血栓。在无并发症的初次关节置换患者中，术后 45 天内所测的 5 个时点，D-二聚体超过 860 ng/mL 者都占多数，单凭这一切点不能判断感染[41]；智利队列 2 例并发症患者之一为静脉血栓，第 7 天 CRP 不降反升[50]。大阪队列中，只用机械预防的 ACL 重建患者第 7 天 CT 查出血栓栓塞 11%，15 例血栓中 14 例没有症状；分型在结果部分写作单纯肺栓塞 7 例、单纯深静脉血栓 5 例、两者并存 3 例，逐例表 2 则为 5 例、7 例与 3 例，含肺栓塞者分别为 10 例与 8 例，原文没有解释[42]。没有小腿肿胀不能排除血栓。CRP 再次升高而关节没有新的积液时，先做静脉超声；第 7 天前后的 D-二聚体可参考该队列推导的 2.8 µg/mL，这一切点未经验证（第四节）[42]。
其他部位的感染与药物反应。 骨科术后 10 天内新发发热的患者中，感染的首位原因是呼吸道和泌尿道，关节感染只占少数[52]。上呼吸道感染、尿路感染、抗菌药或其他药物引起的药物热都会使 CRP 再次升高。这些情况先靠问诊和体格检查，再按线索做尿常规、胸片或呼吸道病原检测，这类针对性检查比再测一次 CRP 更能改变判断。
关节内注射。 印度 90 例腘绳肌腱重建的随机试验中，术后早期或延迟关节内注射透明质酸与安慰剂相比，术后 4、8、12、52 周的血沉与 CRP 中位数都没有差别；延迟注射组有 1 例在术后第 5 天发生取腱处感染，作者判定与注射无关[38]。关节内注射本身会不会引起指标的短暂升高，这项试验的采血时点太稀，回答不了。
七、术后 CRP 界值缺失的原因与参考分布的建立
ACL 重建后 CRP 多少算异常，现有资料给不出答案。
没有上尾百分位。 判断一个值在正常恢复者中排在什么位置，需要 P90、P95 这类上尾统计量，五项队列给的都是均值±SD。均值±2SD 是按正态分布推得的区间，而术后 CRP 明显右偏，这样算出的“上限”与真实的 P95 可高可低，取决于分布形状，没有固定关系，不能当作 P95 使用；同一算法的“下限”还会落到负数，这本身就说明前提不成立。Ruiz-Ibán 报告的超过 5、25、50 mg/L 的比例和 Uchida 报告的达到 30 mg/L 的人数，是仅有的上尾资料[34,35]。
没有精确的采血时刻。 CRP 在术后 24–96 小时内每天变化几十毫克每升。同为“第 3 天”，距手术的经过时间还随手术和采血的钟点而变。五项研究都只报告术后日，没有说明计数方法，Ruiz-Ibán 的后四次采血还允许±3 天[34]。各研究的“第 3 天”不能直接比较，同一研究内部同一时点的数值也混有不同的经过时间。
人群与术式混杂。 BPTB 与腘绳肌腱的第 3 天均值相差一倍[32]；低年资术者的患者高约 2.5 倍，微骨折约 2 倍，男性 1.7 倍，术前 CRP 升高者 1.5 倍，后四项都是 Ruiz-Ibán 队列中的几何均值之比[34]。混合人群的均值不能代表其中任何一个亚组，这是按性别、术式和围手术期路径分层估计分布的理由。
没有与感染病例在同一时点的比较。 唯一做过比较的 Wang 2014，把第 5 天的正常值和第 13.7 天的感染值放在一起做 ROC（第二节）[33]。感染病例的 CRP 由症状触发采血，检测时间和次数各不相同，“起病日”是症状出现之日，指标从哪一天开始偏离无从得知；用症状日去对应无并发症队列的同一天，仍有时点错配，只是程度比 Wang 的做法小。现有 ACL 资料因此不能可靠估计某一固定术后日的敏感度和特异度。结直肠癌开腹切除后的一项回顾性队列可作对照：Warschkow 等从 1,187 例的病历中提取术后各日的 CRP，按术后日分别分析；第 4 天有 CRP 的 314 例中 103 例出现炎性并发症，123 mg/L 的敏感度 0.66、特异度 0.77，曲线下面积 0.76，第 2、3 天的曲线下面积为 0.64–0.69[76]。作者认为第 4 天 CRP 可用于筛查，但区分能力不足以给出单一阈值，CRP 不能当作非黑即白的判定标准；他们也承认回顾性设计的偏倚，建议在前瞻研究中确认。这一设计的要点是感染者与非感染者在同一术后日对照、切点按日分别计算；它的结局是全部炎性并发症，范围比关节感染宽。该队列炎性并发症的发生率接近 30%，这样的对照容易积累；ACL 重建的感染率不到 1%，要积累 50 例感染，发生率 1% 时约需 5,000 例重建，0.5% 时约需 10,000 例，还未计入指定日缺少采血的病例。无并发症队列的上尾不能替代这种设计；第一节把上尾当作复查的提示，与按日推导的切点不是一回事。
实验室方法不同。 Calvisi 2008 的检测下限为 6 mg/L[32]，Margheritini 2001 用免疫比浊法、只写了正常值 <6 mg/L[31]，Ruiz-Ibán 2015 的实验室灵敏度为 0.01 mg/L[34]，Uchida 2024 的检测下限为 0.5 mg/L[35]。不同方法在低值段的读数不能直接互换。检测方法和参考人群可比时，其他实验室的参考区间可以经验证后采用[78]；术后 CRP 分布若在中心之间借用，也须先核对检测方法和围手术期路径，并用本中心资料验证。
参考区间方法学对上尾和分层有现成的处理办法。临床实验室的参考区间通常取参考人群分布的中间 95%，即 P2.5 至 P97.5；CLSI 与 IFCC 沿用的建议是至少 120 名参考个体，用非参数法估计上下限及其置信区间，按性别分层时每层 120 人[77,78]；人数较少也能估计参考限，但置信区间可能很宽；Ozarda 的综述引述，用自助法估计参考限的 90% 置信区间时，至少约 80 例才能得到可接受的较窄区间[78]。120 例是样本量建议，不保证上尾估计的精度：从同一总体抽取 120 人，真实 P95 以上的人数期望为 6 个，P97.5 以上为 3 个，术后动态分布的上尾估计由少数高值决定。同一篇方法学综述区分了参考区间与临床决策限：前者描述特定人群的分布，后者是用 ROC 曲线和预测值从患者与对照的比较中推出的处置阈值，两者不能混用[78]。Wang 的 41 mg/L 和 Paci 的 16,200/µL 都属于后一类，推导它们的对照又不合适。参考区间方法针对单一时点的静态分布，术后 CRP 随时间变化，直接套用会把不同时刻的值混在一起。
随时间变化的参考值，生长曲线领域有两种方法。Cole 与 Green 1992 年的 LMS 法用三条随年龄变化的平滑曲线概括分布：L 是 Box-Cox 幂（偏度），M 是中位数，S 是变异系数；前提是测量值为正、经幂变换后接近正态；曲线用惩罚似然拟合成三次样条，平滑程度用等效自由度表示[79]。术后 CRP 可能为 0 或低于检测下限，分布形状也不一定能被一个幂变换拉正，笔者因此不把 LMS 法作为主方案；这两篇方法学论文都没有用术后 CRP 比较过两种方法。分位数回归不假定分布形状，直接估计各时刻的条件分位数，用样条描述随时间的变化；协变量容易纳入（原文以既往生长史和父母身高为例，对应到本章的问题就是性别、BMI 和术前 CRP），标准误可用自助法得到，原文按每名儿童的整段纵向记录重抽样，同一患者术后的多次采血也应作为一个单位；与 LMS 法相比更灵活，也更容易暴露数据与模型假设不符之处[80]。
两种工具结合，可行的设计是以精确的术后小时数为横轴，在围手术期路径一致的无并发症患者中估计各时点的经验百分位和连续百分位曲线，再把本中心感染病例的 CRP 逐例叠加在这条带上，描述它们在什么时候、以什么方式偏离。方案中须写明两点：“无并发症”的判定不能用 CRP 本身，否则参考人群先按 CRP 筛选过，所得分布就不再代表全部无并发症患者；常规做万古霉素浸泡的中心，感染例数会比按 0.5%–1% 估计的更少，登记期须相应延长[3]。这样得到的是正常恢复时 CRP 的分布范围，回答不了“多少以上就是感染”；后一个问题需要在同一术后时点对照感染与非感染病例，是另一种研究问题。在这类资料出现之前，笔者认为，第二节无并发症队列的数字，尤其是 Ruiz-Ibán 和 Uchida 报告的超过固定值的比例，只能用来判断一个值是否明显超出已发表的正常恢复上尾，不能用来排除感染；第五节中 Paci 因症状穿刺的非感染病例和各感染系列，描述的是这两类患者与正常恢复的重叠范围，不参与界定正常上尾。
八、原文中的数据差异
下表汇总所引研究中的数字、单位和表述差异，以及本章的取值方式。
| 研究 | 发现的问题 | 解读要点 |
|---|---|---|
| Wang 2014[33] | 表 2 两组的“±”均未注明 SD 或 SE；治疗后采血日方法写第 10 天、结果写第 9 天；表 3 率值隐含的分析人数为感染 34、对照 82，与组人数 39、83 不符，差额未交代；讨论中 41 mg/L 的假阴性率与假阳性率（2.4%、5.9%）与表 3 对调，32 mm/h 的 4.3%、34.0% 与表 3 的 8.8%、19.5% 不符；表 1 体温脚注写两组均在术后第 3 天测量，与感染组症状出现时间不相称；感染组（第 13.7 天）与无感染组（第 5 天）时点错配，41 mg/L 与 32 mm/h 阈值由此得出；与 Wang 2009 同一研究所，感染病例的观察期重叠 | 采用第 3、5 天均值和感染组描述性数据，不采用阈值与体温对照 |
| Xiang 2024[36] | 摘要与讨论首段写“除术后 1 个月外其余时点无组间差别、3 个月只剩白细胞”，补充表 1–5 却显示 3 天、1 周、2 周的五项指标 P 值全部 <0.001，讨论后文又写“第一个月内均更低”（原文内部不一致）；三个更早时点的采血安排与缺失情况未交代；第 2 周与第 1 个月的 CRP、血沉均值高于其他各队列（第 2 周为各队列同期均值的 1.9–13 倍，第 1 个月为 1.6–4.4 倍），1 个月白细胞两组相差 3.4×10⁹/L；几乎所有组间比较 P<0.001，第 2 周 CRP 的标准差为均值的 18% 与 23%（四项无并发症队列同期为 68%–152%）；未写采血时刻与检测下限 | 不采用其数值：采血安排与原始分布未交代、无法核对，不是判定其结果有错；只记录其存在（第二节、表 3）。两组在取腱根数、股骨钻孔方式与固定上也不同，组间差别不能单独归因于胫骨骨道 |
| Wang 2021[47] | 716 例第 1、3 天 CRP 1.18–1.23 mg/L 量级异常且不上升；病例筛选图两处相差 45 例（1,178 减 451 应为 727，图中写 772；再减 11 例缺失后各组之和为 716）；细胞因子单位未标 | 不采用 CRP 绝对值，只用“冲洗液无影响”与 IL-6 时序 |
| Paci 2010[37] | 把均值的 98% 置信区间当作参考范围；6/31 超过 16,200/µL 与特异度 92% 不符；表 4 中 50,000/µL 的敏感度高于 16,200/µL；摘要与结果的置信区间（2,800–16,200 对 2,900–16,200/µL）、中性粒比例区间（58%–84% 对 51%–81%）、疼痛性积液率（23.5% 对 20.8%）、穿刺时间 SD（结果 1.6 天，表 1 与讨论 1.5 天）不一致；表 2 单位 g/dL；作者称去掉 6 例积血后敏感度升至 97%，而敏感度只在感染者中计算，不受此影响；95 例历史感染病例的各指标可用例数不一 | 采用 31 例的描述性数值，不采用阈值 |
| Mishra 2018[20] | 感染发生率写 0.01%（实为 17/1,152=1.48%）；双束组白细胞均值 129000（表格换算约 12,900）；单束组金黄色葡萄球菌 2 例（50%）与表 1b 的 3 例不符；中位年龄、KT-1000 均值与表格不符 | 本章不采用其数值 |
| Honsawek 2011[39] | 原文 CRP 单位标为 mg/dL；作者 2011 年正式勘误（Int Orthop. 2011;35(11):1749），全文应为 mg/L | 按勘误以 mg/L 采用其 CRP 与 IL-6 时序 |
| Backes 2013[60] | 试验未测 CRP、IL-6，讨论引用的 CRP 降低数据来自他人研究，却常被二次文献当作该试验的结果引用 | CRP/IL-6 证据改引 Xu 2018；勿当作 CRP 证据 |
| Konstantinou 2025[67] | 关节液阈值段（>20,000、>50,000、中性粒 >90% 的敏感度 94%/特异度 100%）只引一篇发生率研究，阈值来源不明；培养阴性率两处表述不同 | 只作阈值并存的例子，不采用其阈值 |
| Margheritini 2001[31] | 摘要采血时点“1、3、7、15、30 天”，方法为“2、3、7、15、30 天”，图 1 有第 1 天数据点（读图约 13 mg/L）但无数值；右偏数据用配对 t 检验 | 不列读图值；P 值只作参考 |
| Calvisi 2008[32] | 单位为 mg/dL（如第 3 天全体 3.73±2.71），正文与摘要未出现 mg/L，转引时需换算；BPTB 与腘绳肌腱未做组间检验 | 换算为 mg/L；组间差别只作描述 |
| Ruiz-Ibán 2015[34] | 摘要 117 例患者 119 次重建，结果与表 1 写 119 例患者；摘要单位 mg/ml；“24 例（27.4%）”应为 33.3%；性别效应 1.7（1.8–2.5）区间不含点估计；微骨折 1.9（摘要）与 2.0（表 3）；方法写多因素 logistic 回归，统计说明写对数变换后线性回归，表 3 把连续因变量的指数化系数称作 odds ratio；作者称没有感染对照就不能估计特异度，表述过宽 | 采用均值、比例与因素方向；效应量只作数量级 |
| Uchida 2024[35] | 平均年龄正文 24.2、表 1 为 24.0；表 4 半月板切除行区间印作“−0.041 to −0.130”（按 SE 0.043 与 β 0.048 复算应为 −0.041 至 0.130）；表 3 同行印作“−0.445 to 0.53”（按 SE 0.152 与 β −0.045 复算应为 −0.445 至 0.153）；β 列为标准化系数、CI 为未标准化系数的区间，原文未加说明（表 4 性别行 β 0.304、CI 0.140–0.282：按 SE 0.036 复算的未标准化系数为 0.211，乘以性别的 SD 0.50、除以第 14 天 CRP 的 SD 0.35 得 0.30，与 β 相容；表 3 性别行 β 0.316、CI 0.525–1.020、SE 0.126，按 0.773×0.50÷1.22＝0.32 同样相容）；摘要与讨论称这组零并发症资料有助于排除术后并发症，资料不能支持 | 采用主要数值，不用于排除感染；性别行 β 与 CI 可以对上，不作为排印问题 |
| Mendias 2013[43] | CRP 回到术前的时间结果写第 2 次复诊、讨论写第 3 次 | 只作定性引用 |
| Zheng 2026[45] | 图 4 时点“术前、5、10、15 天”与方法和图 1、2 不符；血小板单位 10¹²/L | 只采用方向 |
| Nagashima 2023[46] | 第 1 天 CRP 差别的归因摘要（失血与软组织损伤）与讨论（止血损伤滑膜致滑膜炎）不同；历史对照未校正 | 只作方向 |
| Oestervemb 2025[48] | CRP 单位方法与表 IV 为 mg/L，结果正文为 μg/ml（两者等值，只是写法不统一）；指尖血床旁检测未验证 | 只采用第 3 天均值，2 周后数值不与静脉血资料合并 |
| Costa 2021[65] | 诊断定义含 CRP、血沉、组织学、脓性表现与单次培养，被评价的培养本身在定义之内（作者自述的纳入偏倚；关节液白细胞与中性粒比例不在定义之内，不受这一条影响）；感染组与非感染组再入院时间相差约 22 天；关节液 CRP 的 P 值表 1 为 0.0059、正文 0.0068；关节液白细胞单位印作 cells/mL；4 例感染者无关节液白细胞计数，ROC 实际依据 20 例感染与 14 例非感染；表 1 与表 5 的血清 CRP（12.4 对 6.8；9 对 15 mg/L）远低于其他系列，原文未解释 | 28,100 与 40,000/µL 只作该队列内的分界点描述，不采用为阈值 |
| Renz 2023（ESSKA/EBJIS）[64] | 转述 Ruiz-Ibán 2015 时写第 4 天特异度 98%、第 7 天 96%，该研究无第 4 天采血，对应第 1 天 | 98.3% 与 95.6% 只是该无感染样本未超过 50 mg/L 的比例，不作为已验证的诊断效能 |
| Wang 2009[5] | 感染率摘要与结果写 0.52%、讨论写 0.51%（21/4,068＝0.516%）；静脉抗菌药天数三处不一致（方法写平均 19.4 天，13–38 天；表 3 的 21 例均值为 21.8 天；结果写手术组 19.4 天，13–28 天）；CRP 与纤维蛋白原单位 mg/mL，按正常范围应为 mg/dL；观察期 1997–2007 年落在 Wang 2014 感染组的 1997–2010 年之内，同一研究所 | CRP 数值不进入比较；不与 Wang 2014 作为独立系列 |
| Schollin-Borg 2003[10] | 确诊延迟正文 4–36 天，表 2 逐例为 0–34 天；血沉单位印作 mm Hg；关节液白细胞参考范围套用外周血 | 采用表 2 逐例值 |
| Judd 2006[9] | 研究期限摘要写 1994–2002 年、方法写 1994 年 1 月至 2001 年 12 月；感染率正文按 1,615 例计为 0.68%，表 8 写 0.62%，11 例全部发生在 1999–2001 年的 418 例中（2.6%）；关节外感染组关节液细胞计数正文 4,170、表 5 1,133；CRP 未标单位；表 5 脚注 CPR | CRP 数值不进入比较 |
| Kunovac 2020[7] | 培养阴性比例写 58.69%、阳性 37.98%，与 15/26 和 11/26 不符；白细胞与血沉未标单位；PubMed 题录把作者姓名录反 | 按流程图 15/26、11/26；作者按 PDF 首页 |
| Ma 2024[61] | 入组起始年份摘要 2011、方法 2010；CRP 单位诊断标准 g/L、摘要 mmol/L、表 1 mg/L | 按表 1 mg/L |
| Chona 2025[12] | 外周血白细胞与血小板单位印作 cells/mL；表 4 亚组起病时间范围与正文不符；CRP 中位数 11.23 mg/L 远低于其他系列 | CRP 数值不进入比较 |
| Ascione 2019[16] | 诊断阈值单位 /µL、结果单位 cells/mL；表 I 关节液白细胞区间“52735-11300”下限大于上限（正文为 52–113×10³）；抗菌药疗程范围表 6–10 周、正文 8–10 周；表 I 将 CRP 印作 PCR | 只采用中位数与培养阳性率 |
| Kim 2012[63] | 观察期摘要与方法 2006–2008 年，讨论 2003–2005 年 | 采用逐例数值 |
| Lin 2026[75] | 起病日摘要与病例介绍写第 5 天，表 1 与讨论写第 3 天；“第 5 天”CRP 病例介绍写 18.360 mg/dL，第 3 页另写 4.810 mg/dL | 起病日两处并列，不取其一；CRP 按病例介绍 |
| Miltenberg 2026[73] | 表 1 白细胞、血沉、CRP 未标单位 | 只作病例 |
| Cassano 2024[70] | 同段落引用同一文献对自体与异体移植物给出 RR 0.23 与 1.035 两个相反方向的数值；PubMed 题录缺文章号 | 只引用培养阴性比例与病原体构成 |
| Gupta 2018[71] | “中度/重度毒力感染”分组标准未定义；无菌性积液的判定依赖治疗反应；“5 例中 4 例（66.7%）”算术不符 | 采用其描述性数值 |
| Musso 2005[62] | 清创例数同段落写 8 例与全部 9 例 | 采用逐例实验室值 |
| Wang 2014 系统综述[15] | 诊断超过 7 天者移植物取出率表 4 写 P=0.002、正文 0.02；纳入研究对化脓性关节炎的定义不统一 | 采用表格数值 |
| Seilern und Aspang 2024[72] | 从重建到清创的时间摘要与正文写 18–23 天，表 2 逐例为 22、27、20、18 天；PDF 为 2024 年在线首发，PubMed 题录记为 2025 | 只引用血肿 2 例 |
| Vigushin 1993[22] | 住院患者人数摘要 35、方法 33、表 I 各组相加 40；文首自引的卷号 90 与刊头的 91 不一致（题录按刊头与 PubMed 取 91）；“每天最多下降 50%”是转引既往观察 | 只引 8 名健康人的半衰期与下降速率 |
| Neumaier 2006[24] | 摘要把表 2 的均值（8.7、12、14、16、16 mg/dL）称为中位数，表 2 的中位数一列实为 5.7、9.8、14、17、15 mg/dL；方法写 mean (SEM)，表 2 列的是均值、CI、四分位与中位数 | 按表 2 均值 |
| Neumaier 2008[25] | 摘要写踝部第 2 天中位数 45 mg/L，表格为 39 mg/L | 按表格 |
| Windisch 2016 与 2017[29,30] | 同一队列的两篇报告（同一机构、同一时间段、同一伦理批件号，全队列的 CRP 数值完全相同） | 不作两次独立观察：2016 年一篇取性别差异，2017 年一篇取早期走势无法识别感染 |
| Azboy 2021[41] | TKA 对 THA 第 3 天 D-二聚体 P 值结果部分 0.0019、讨论 0.01，讨论中的数值与表 1 单位不对应；年龄分组单位 ng/dL；结果写第 1 天升高“约 9 倍”，按表 1 均值为 11 倍 | 只采用表 1 全队列数值 |
| Chung 2011[51] | PCT 阈值摘要 0.25、讨论与结论 0.5 ng/mL；表 2 血沉第 5 天 SD 0.61（第 3 天为 11.82）疑误；图 1 图注高血压交互项的 P 值印作 0047 | 只作方向性结论 |
| Hunziker 2010[52] | CRP 检测限方法写 mg/dL，表 II 为 mg/L | 只作方向性结论 |
| Zheng 2020[55] | 六组切点的敏感度（87.5%、94.1%、78.6%、80.0%、58.8%、52.9%）无法由 7 例感染算出，特异度也与 83 例对不上，原文未交代算法；PCT 参考值单位 ng/L；正常组 PCT SD 0.96 大于均值 0.12；血沉第 6 天 P 值正文 0.002、表 4 0.006 | 不采用其诊断性能与切点，只采用两组均值的比较方向 |
| Zhang 2023[2] | 表 2 与正文的半月板缝合 OR 不一致（0.92 对 0.98） | 采用表 2 |
| Kottek 2025[3] | 数据可用性声明与回顾性提取矛盾；对照组转引自 Kunovac 2020；唯一感染病例的 CRP 只写“显著升高” | 只采用发生率 |
| Lin 2024[17] | 正文 KT-1000 差值写作 0.13（95% CI 0.75–1.01），漏了下限的负号，图 6A 为 0.13（−0.75 至 1.01），P=0.77；KOOS 总分 I²=96% | KT-1000 按图 6A 采用，两组未检出差异 |
| Hashimoto 2023[42] | 切点单位 µg/mL 与 mg/mL 混用；敏感度/特异度 80.0/83.5 与 92.3/82.2 两套；血栓亚型比例结果（肺栓塞 5.1%、深静脉血栓 3.7%、两者 2.2%）与讨论（6.2% 与 5.4%）不一致；结果部分分型为单纯肺栓塞 7 例、单纯深静脉血栓 5 例、两者并存 3 例，表 2 逐例为 5 例、7 例与 3 例（含肺栓塞者 10 例对 8 例） | 总数、症状与切点按摘要与表格；肺栓塞例数两数并列，不取其一 |
| Mustamsir 2025[18] | 正文把异质性检验的 P 值印作 2.0948，图 3 中 2.0948 标为 τ²，同图写 P=0.69、I²=0%；Tegner 均值 4.08 与 5.08；发生率下限 0.14% 与 0.4% | 采用图 3 的保留率（306/333，92%）与病原构成 |
| Zhang & Gong 2026[68] | Costa 切点单位印作 cells/mL；表 1 混入动物与体外研究 | 只作转述的例子 |
| Meza 2025[13] | “液体贯穿移植物”一项方法写只排除 1 例（应余 16 例），表 2 脚注按 15 例计算；表 2 隧道周围水肿 94.1%/100%，正文另写股骨隧道周围水肿 64.7%，是否同一变量未说明；无非感染对照 | 采用表 2 的比例与一致性，不作特异性判断 |
| Balagod 2025[38] | 摘要写血沉与 CRP 每月测到 6 个月，表 4 只有 4、8、12、52 周；受伤到手术写“平均 6 周（范围 10 周–2 年）”，均值落在范围之外；表 4 无逐时点 P 值 | 只采用表 4 中位数作 1 个月以后的参照 |
| Cole & Green 1992[79] | M 在同一页先写中位数、后写均值；美国女童例的 SD 评分均值印作“0901” | 只引方法要点 |
| Warschkow 2011[76] | 正文写白细胞“除第 2 天外每个时点都有差别”，表 3 第 2 天 P=0.025；第 4 天切点对全部炎性并发症为 123 mg/L、对吻合口漏为 143 mg/L，引用时要区分 | 只引第 4 天结果（有 CRP 的 314 例中 103 例并发症）与作者结论作为设计对照 |
| Hu 2023[4] | 证据等级正文写 3 篇未报告，表 1 却给 Carrozzo 2022 III 级；I²（0%）只见于图 2 的森林图，正文没有写；纳入研究对感染的定义不一致 | 采用合并发生率与 OR，注明多为回顾性历史对照 |
| Lewis 2025[19] | 总例数摘要 24 项 307 例、正文 23 项 269 例、表 3 合计 307 例；ROM 与翻修亚组 P 值正文与表格不一致；摘要 KT-1000“3.30 ± 134”缺小数点 | 采用正文的 IKDC、KT-1000 与病原关联 |
| Larsson 1992[26] | 置换患者的麻醉人数写椎管内 134 例（86%）、全麻 21 例（14%），合计 155，与三组置换合计 157 例不符；摘要写 CRP“通常 21 天内正常”，结果写 14–21 天“正常或接近正常” | 采用各术式的峰值、时点、正常化比例与作者结论 |
| Tripon 2026[14] | Tegner 比较的 P 值摘要 0.18、结果与表 5 0.19；表 2 移植物类型腘绳肌腱 16 例（57%）、BPTB 12 例（43%）合计 28 例，与 34 例总数不符，正文按 16/34、12/34 写却给同样的百分比；感染组随访范围表 2 写 2–11 年、结果写 1–11 年 | 采用两组的结局评分、重返运动时间、冲洗与穿刺例数 |
资料范围
资料截至 2026 年 9 月 18 日，包括直接研究 ACL 重建后血液或关节液指标的文献，以及关节置换、脊柱、骨折和结直肠手术、正常关节感染和健康人群的邻近资料；后一类只用来说明生物学规律和方法学，其数值不作为 ACL 重建的标准。所引 80 篇资料中，CLSI EP28-A3c 未取得全文，仅用于说明参考区间的样本量要求。
参考文献
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