前交叉韧带重建术后的检验指标：正常恢复轨迹与感染识别

ACL 重建后的第二到第三周是一个不好判断的时段。这时关节肿、有点痛、活动度不理想的患者不少，其中绝大多数只是恢复得慢，极少数是感染；医生最常寄希望于血液和关节液检验。可是这些检验结果怎么解读，取决于一件事：无并发症的患者在术后同一天大概是什么水平。本章先讨论无并发症重建后 CRP、血沉、白细胞、IL-6、降钙素原和 D-二聚体的变化规律，再讨论哪些因素会让这些指标偏高或偏低；接着讨论感染病例的指标怎样偏离正常、哪些非感染情况也会造成同样的偏离。最后说明为什么现有资料给不出可以直接套用的判定值，以及面对一个具体数值时可以怎样排列各种可能。读者是骨科、运动医学和感染科医师。本章的每个数字都注明来自哪项研究、什么人群、什么时点。

本章的写法有一个约定。引用的 80 篇文献里，79 篇有全文，笔者逐篇按全文核对过；CLSI EP28-A3c 是标准文件，本章只引用它的样本量要求，没有全文。核对时发现的数字、单位和表述问题，分三处记录：问题写在相应段落的【核对提示】里；参考文献表每条之后标出核对等级；第十节把全部问题汇总成一张表。核对等级分三级：甲，核对未发现影响引用的问题；乙，原文有印刷、单位或内部不一致的地方，本章按表格或可以复算的数字采用；丙，核对发现的问题影响到它的主要结论，本章不采用它的阈值或推断，只用可以复核的描述性内容。标为丙的 7 篇文献里，有本领域被引用最多的三个阈值来源（Wang 2014、Paci 2010、Costa 2021）。读者引用它们之前，请先看第十节。

一、感染少见、起病在第二周前后、表现与正常恢复重叠

感染有多常见，哪些人更容易感染，两项系统综述给出了合并结果。2023 年发表的一项系统综述与 Meta 分析纳入 23 项观察性研究、469,441 例 ACL 重建：手术部位感染的合并发生率约 1%（95% CI 0.7%–1.2%，I²=98%），其中深部感染约 0.6%（0.4%–0.8%）；6 项研究报告了从手术到出现症状的时间，合并均值 17.1 天（95% CI 13.2–21.0 天）[1]。与感染相关的因素有：男性（OR 1.78，1.43–2.21）、BMI 超过 30（OR 1.82，1.30–2.55）、糖尿病（OR 3.40，1.56–7.41，异质性高）、糖皮质激素使用史（OR 4.80，2.61–8.84）、翻修（OR 2.05，1.03–4.06）、腘绳肌腱自体移植物（与 BPTB 相比，OR 2.83，2.22–3.60）、同期做外侧关节外肌腱固定（OR 3.92，1.96–7.84），以及更长的手术时间（平均多 8 分钟）[1]。同年另一项系统综述纳入 17 项研究、141,991 例，得到的显著因素是男性（OR 1.90，1.33–2.73）、糖尿病（OR 2.69，1.66–4.35）、腘绳肌腱自体移植物（OR 2.51，2.03–3.10）、翻修（OR 2.31，1.22–4.37）、职业运动员、外侧肌腱固定（OR 3.45，1.63–7.28）和糖皮质激素使用（OR 7.83，3.68–16.63）；年龄、BMI、吸烟、半月板缝合和门诊手术都不显著[2]。两篇对 BMI 的结论不一致（一项显著、一项不显著，不是方向相反），原因在算法不同：Zhang 比较的是感染者与非感染者的 BMI 均值（3 项研究、104 例感染），Zhao 比较的是 BMI 超过 30 者的感染比例。两种算法不能直接对照，所以 BMI 目前还算不上确定的危险因素[1,2]。要说明的是，这些都是发生率层面的关联，不是机制。性别和 BMI 会不会改变无并发症患者的术后 CRP，是第五节要另外回答的问题，两类证据不能互相代替。

这些发生率来自还不做移植物万古霉素浸泡的年代。克罗地亚同一家中心的资料可以说明浸泡的影响：2018–2023 年 1,329 例浸泡（5 mg/mL）后有 1 例（0.07%）感染，此前 1,891 例的感染率是 1.4%（OR 0.05，95% CI 0.0073–0.40）。这是历史对照，作者自己写明存在时间偏倚[3]。2023 年一项 Meta 分析汇总了 13 项研究、31,150 例（浸泡 11,437 例，对照 19,713 例，多为回顾性研究）：浸泡后感染率 0.09%，不浸泡 0.74%（OR 0.17，95% CI 0.10–0.30）。各研究对感染和化脓性关节炎的定义不一致；异质性只在森林图上给出（I²=0%），正文没有写[4]。常规浸泡的中心在估计今后会新发多少感染时，要按更低的发生率算（第八节）；回顾登记的既往病例不受这一点影响。

单个病例系列给出的起病时间，与合并值一致。北京 4,068 例中 21 例感染，症状出现在术后平均 13.3 天（3–29 天）[5]；德国 7,096 例中 36 例，17.1±9.3 天（4–37 天）[6]；克罗地亚 1,891 例中 26 例，23.5±21.0 天（6–100 天）[7]；沙特 836 例中 12 例，20.2±14.2 天（6–47 天）[8]；美国军队医院 1,615 例中 11 例，14.2 天（6–45 天）[9]；瑞典 575 例中 10 例，症状出现平均 9.5 天（4–20 天），确诊在 4–40 天[10]；法国 1,809 例中 7 例，15.7±5.5 天（7–21 天）[11]；波士顿儿童医院 5,638 例中 13 例，中位 15 天（6–632 天）[12]。另外两组数字记录的不是起病时间：纽约 HSS 登记的 17 例做过 MRI 的感染膝，确诊距手术中位 35 天（9–411 天）[13]；卡昂 2010–2022 年的 17 例，从重建到关节镜冲洗平均 24.2±18.5 天（5–63 天）[14]。这两组分别是确诊时间和处置时间。2014 年一项系统综述纳入 17 篇文献、196 例感染，算出从起病到就诊平均 23.5±46.8 天（2–455 天），其中 92.6% 属于急性或亚急性，平均 16.8±10.5 天（2–56 天）；金黄色葡萄球菌感染的就诊时间（29.6±31.1 天）比凝固酶阴性葡萄球菌感染（13.5±7.4 天）晚（P=0.02）[15]。把这些系列合起来看，可以得到一个大致的时间轮廓：术后头 3–4 天起病的只是个别病例（北京系列最早第 3 天，瑞典系列第 4 天），第 4–7 天起病例陆续出现，第 2–3 周是高峰，1–2 个月还有零星的亚急性病例[5,10,15]。这个轮廓是笔者对各系列起病时间的归纳，没有一项研究给出过逐日分布。判断“某一天的 CRP 该不该怀疑感染”时，要先考虑这个时间背景；它也提醒我们，早发的高毒力感染虽然少，并不是没有（第七节）。

感染与正常恢复在临床表现上有多少重叠，各系列都写得很清楚。发热不是必备项：德国系列的感染者中，体温超过 38.0℃ 的占 38.9%[6]；克罗地亚系列体温达到 38.0℃ 及以上的占 61.5%[7]；意大利那不勒斯系列占 85%[16]；北京系列的 21 例就诊时全部发热（38.0–39.7℃）[5]。这些比例的测量条件各不相同（就诊时点、退热药、测温部位），不能换算成“不发热”的阴性似然比。疼痛加重、积液、活动度倒退几乎见于所有感染者[6]，但术后血肿和过度活动的患者也会有同样的表现。外周血白细胞在感染者里多数不高：北京系列 21 例中 7 例超过正常[5]，系统综述汇总的升高比例是 40%[15]。检验指标的作用，就是在这些互相重叠的表现里，增加或减少对感染的怀疑。前提是先知道正常恢复的范围。

感染之后的代价有量化资料，但这些资料只说明漏诊后的后果，无法说明检验应该做得多积极。2024 年一项系统综述与 Meta 分析纳入 13 项研究，其中 8 项比较了 129 例 ACL 重建后化脓性关节炎与 6,644 例无并发症患者的结局：感染者的 Lysholm 评分低 7.53 分（95% CI 3.20–11.86），Tegner 评分低 1.42（1.07–1.76），重返运动的比例 53% 对 76%（RR 1.56，1.24–1.95），主观 IKDC 低 10.45 分；客观稳定性和平片骨关节炎的发生率，两组没有差别[17]。2025 年一项纳入 20 项研究、333 例的 Meta 分析里，清创加抗菌药治疗后移植物保留的合并比例是 92%（95% CI 88%–94%）[18]。能否保留与确诊的早晚有关：2014 年的系统综述里，起病 7 天以上才确诊的患者移植物取出 7/25，7 天内确诊的 0/31[15]。2025 年另一项系统综述（正文 23 项研究、269 例，摘要写 24 项、307 例）比较了保留与取出：取出者的主观 IKDC 低 13.6 分（66.6 对 80.2，P=0.02），KT-1000 松弛度更大（3.30 对 1.6 mm）；铜绿假单胞菌感染（取出率 60% 对 14.4%）和异体移植物更容易被取出；作者写明，分不清是病原体毒力更强，还是术者更倾向于取出[19]。长期结局有一项匹配对照研究。卡昂 2,315 例重建中 20 例感染（0.86%），其中 17 例用关节镜冲洗、保留移植物加 6 周抗菌药治疗。这 17 例与无感染者按年龄、性别、BMI、半月板与软骨损伤、移植物类型、随访时长和吸烟 1:1 匹配；平均随访 7 年时，Lysholm（89.1 对 92.1）、主观 IKDC（82.9 对 88.5）、KOOS（89.9 对 91.7）和 Tegner（4.9 对 5.5）都没有统计学差别；重返运动却晚了约 2 个月（10.2 对 8.1 个月，P=0.01），回到伤前水平的比例是 53% 对 65%（P=0.49）。17 例中 1 例需要第二次冲洗，没有人取出移植物；作者自己说明样本小、检验效能低[14]。至于误判为感染的代价，也就是一次不必要的清创和数周抗菌药，没有任何研究量化过。

【核对提示】 这一节引用的几项研究，原文有下面这些数字问题。Wang 2009 的感染率，摘要与结果写 0.52%，讨论写 0.51%（21/4,068 = 0.516%）；静脉抗菌药的天数，方法部分写平均 19.4 天（13–38 天），表 3 的 21 例均值为 21.8 天，结果部分写手术组 19.4 天（13–28 天）。Judd 2006 的研究期限，摘要写 1994–2002 年，方法写 1994 年 1 月至 2001 年 12 月；感染率正文按 1,615 例计为 0.68%，表 8 写 0.62%，而 11 例全部发生在 1999–2001 年的 418 例中（2.6%）。Schollin-Borg 2003 正文写确诊延迟 4–36 天，按表 2 逐例计算是 0–34 天。Mishra 2018 正文写感染发生率 0.01%，17/1,152 实际是 1.48%。Zhang 2023 的表 2 与正文对半月板缝合的 OR 不一致（0.92 对 0.98）。Lin 2024 的 KT-1000 差值 0.13 与它的 95% CI 0.75–1.01 不相容，本章不采用这一项。Mustamsir 2025 的异质性检验 P 值印作 2.0948，Highlights 栏的 Tegner 均值 4.08 与正文的 5.08 不一致，发生率范围的下限引言写 0.14%、讨论写 0.4%。Kottek 2025 的数据可用性声明写“没有生成或分析数据集”，与它回顾性提取数据的方法矛盾，对照组数据转引自同团队 2020 年的队列。本章按各研究的表格和可以复算的数字取值[2,3,5,9,10,17,18,20]。

二、CRP 的生物学与术后反应的时间规律

CRP 只由肝细胞合成（有人报告过其他局部合成部位），转录主要受 IL-6 调控。单次刺激之后，合成迅速启动：血清浓度约 6 小时超过 5 mg/L，48 小时左右达到峰值。血浆半衰期约 19 小时，在健康人和各种疾病状态下都不变，所以循环 CRP 的浓度只取决于合成速率；刺激一旦停止，浓度就按接近血浆清除的速度回落[21]。这个半衰期来自 Vigushin 等用 ¹²⁵I 标记 CRP 做的体内清除研究：8 名健康人的平均（SD）半衰期是 18.8（3.9）小时；活动性类风湿关节炎、细菌感染、慢性骨髓炎和肿瘤患者的半衰期与健康人没有差别（方差分析 P=0.382）；刺激消退后，升高的 CRP 每天最多下降 50%（这一句是该文转引既往观察，不是它自己的测量）[22]。健康献血者的 CRP 中位数是 0.8 mg/L，第 90 百分位 3.0 mg/L，第 99 百分位 10 mg/L；一般人群的中位数略高于献血者，并随年龄上升；BMI 与 CRP 正相关，减重可以降低 CRP[21]。美国 NHANES III 的 16,616 名成人里，以 CRP ≥0.22 mg/dL（2.2 mg/L）算作“升高”，超重（BMI 25.0–29.9）与肥胖（≥30）者 CRP 升高的校正比值比，男性为 1.41 与 2.13，女性为 2.23 与 6.21；只看 17–39 岁、不吸烟、无炎症性疾病的年轻人，肥胖男性仍是 2.85 倍，肥胖女性 12.9 倍[23]。这几条是解读术后数据的前提。第一，术后第 2–3 天的峰值与头两天的组织损伤量相关（这一关系来自骨折与关节置换的分级资料，不是 ACL 的实测）。第二，刺激停止后，按半衰期推算，浓度每天最多下降一半；术后实际的下降速度还受采血时刻、血肿吸收、另一处炎症和检测方法的影响。所以峰值过后降得慢或者不降，只是提示可能还有刺激，不能据此下判定。第三，基线较高的人（肥胖、年长）术后的绝对值可能也偏高，这一点在 ACL 患者里只有 Uchida 的 BMI 资料支持（第五节）。

【核对提示】 Vigushin 1993 的摘要写“8 名健康对照和 35 名住院患者”，方法部分写 33 名住院患者，方法里各亚组人数相加是 32，表 I 各组人数相加是 40。三处人数不一致，但不影响半衰期的结论；本章只引用 8 名健康人的半衰期和“每天最多下降 50%”这一表述[22]。

手术创伤引起的 CRP 反应，与组织损伤量成正比。这一点在骨折和关节置换的资料里研究得最清楚。Neumaier 等分析了 349 例无并发症的股骨近端骨折手术：各种术式都在术后第 2 天达峰，经皮螺钉的均值是 87 mg/L，动力髋螺钉 120 mg/L，股骨近端髓内钉 140 mg/L，人工股骨头和全髋置换都是 160 mg/L；打开髓腔、挤出骨髓、置入假体柄或髓内钉，都使 CRP 明显升高[24]。同一团队随后分析了 787 例无并发症骨折手术：第 2 天的中位数按部位从踝部的 39 mg/L 到股骨的 136 mg/L（第 90 百分位分别为 90 和 221 mg/L），术后 12 天左右恢复正常。他们画的是第 10、50、90 百分位曲线；17 例深部感染患者的曲线要到第 4 天以后才与无并发症曲线分开，第 4 天以后超过 96 mg/L 的敏感度是 92%、特异度 93%[25]。更早的分级资料来自 Larsson 等 1992 年的 193 例无并发症择期手术：初次全髋置换 109 例，第 3 天峰值 116±43 mg/L；翻修 9 例，136±58 mg/L；单髁膝置换 39 例，第 2 天 140±46 mg/L；腰椎微创椎间盘切除 36 例，第 2 天 48±27 mg/L。下降分两段，第 3–5 天快，之后慢，14–21 天回到正常或接近正常；初次全髋置换第 21 天 95% 已经正常，其余 6 例在 10–15 mg/L，第 42 天全部正常。麻醉方式、出血量、输血、手术时长、抗菌药与抗炎药、年龄、性别，都与 CRP 反应无关。作者的结论是：髋膝置换后 3 周以上 CRP 仍高，就不正常[26]。

关节置换的数字更大。Park 等的 320 膝 TKA 中，单侧置换的 108 膝 CRP 第 2 天均值 151 mg/L，第 5 天 72 mg/L，第 7 天 44 mg/L，第 14 天 13 mg/L，第 42 天 3.7 mg/L；Windisch 等的 1,034 例 TKA 第 2 天 170±68 mg/L、第 3 天 168±81 mg/L，第 10 天仍有 55±34 mg/L；Bilgen 等的 THA 与 TKA 第 2 天分别为 232 与 260 mg/L[27-29]。ACL 重建的峰值只有这些数字的四分之一到二分之一：腘绳肌腱重建的第 3 天均值与踝部骨折内固定的第 2 天中位数（39 mg/L）接近，BPTB 介于两者之间。这只是量级上的类比，不能当作两种手术损伤程度相当的证据。关节置换和骨折资料里推导出来的阈值，没有在 ACL 重建人群里验证过；两类人群的正常峰值又相差数倍，把那些阈值直接搬过来用，至少在量级上就对不上。

【核对提示】 Neumaier 2006 的摘要把表 2 的均值（8.7、12、14、16、16 mg/dL）写成“medians”，而表 2 的中位数一列实际是 5.7、9.8、14、17、15 mg/dL；方法部分写“mean (SEM)”，表 2 列出的却是均值、95% CI、四分位间距和中位数。Neumaier 2008 的摘要写踝部骨折第 2 天中位数 45 mg/L，正文表格是 39 mg/L。本章按两篇的表格取值[24,25]。

术后早期的 CRP 走势能不能提前识别感染？关节置换的资料给了一个否定的答案。Windisch 等的 1,068 例 TKA 中，34 例（3.1%）因手术部位感染或假体周围感染做了翻修。术后 10 天内逐日测的 CRP，感染者与无并发症者在任何一天都没有差别；34 例感染者没有一例第 5 天的值高于第 2 天，而 1,034 例无并发症者中有 24 例（2.3%）第 5 天高于第 2 天却没有感染。作者的结论是：术后头 5 天的绝对值和走势都不能用来发现早期感染；术前 CRP 高于 5 mg/L 反而是感染的预测因素[30]。这个结果的道理在于时间：大多数感染要到第 2 周才起病，第 5 天的血样里还没有感染的信号。ACL 重建后的感染多数也在第 2–3 周起病（第一节），所以头 5 天的单个 CRP 值同样难有判断价值。当然这是就多数病例而言，第 3–5 天起病的高毒力感染确有报告（第七节），但它们的信号是症状和伤口，不是 CRP 的走势。

【核对提示】 Windisch 2016 与 2017 两篇报告的是同一个队列（同一机构、同一时间段、同一伦理批件号，全队列的 CRP 数值完全相同）。本章不把它们当作两次独立观察：2016 年那篇取“性别差异”，2017 年那篇取“早期走势无法识别感染”[29,30]。

三、无并发症重建后 CRP 的变化：五项直接研究和一项不能并入的资料

有五项研究直接测过无并发症患者 ACL 重建后的 CRP，并给出了各个时点的数值。它们合计 744 例，发表于 2001 至 2024 年，分别来自罗马、拉奎拉、北京、马德里和大阪。这五项研究的采血时点、移植物、检测方法和统计量各不相同。下面先把它们的设计放在一起比较（表 1），再逐项讨论数值和问题。另外，长沙有一项 135 例的队列在补充材料里给了五个时点的数值，但它的数字与其他所有队列相差太远；本节末尾单独说明为什么不把它并入表 2。

表 1　五项无并发症队列的设计

研究	例数	移植物	采血时点	CRP 方法与检测下限	报告方式
Margheritini 2001，罗马[31]	45	全部 BPTB，单一术者	术前、术后第 1（或第 2）、3、7、15、30 天	免疫比浊法，正常 <6 mg/L	均值±SD
Calvisi 2008，拉奎拉[32]	58	BPTB 13、腘绳肌腱 45	术前、术后第 1、3、7、15、30 天	免疫沉淀法，检测下限 0.6 mg/dL	均值±SD（mg/dL）
Wang 2014，北京[33]	83	全部腘绳肌腱，5 位术者	术后第 3、5 天	未写方法，正常 0–10 mg/L	均值±（未注明 SD 或 SE）
Ruiz-Ibán 2015，马德里[34]	119	软组织移植物（自体 107、异体 12），6 位术者	术前、术后第 1、7、14、21、28 天，各±3 天	灵敏度 0.01 mg/L，正常 <5 mg/L	均值（SD）；另报超过 5、25、50 mg/L 的比例
Uchida 2024，大阪两中心[35]	439	腘绳肌腱 209、BPTB 230	术前、术后第 1、7、14 天	乳胶凝集法，检测下限 0.05 mg/dL	均值±SD 与范围（mg/dL）

表 2　五项队列各时点的 CRP（统一换算为 mg/L）

时点	Margheritini[31]	Calvisi 全体 / BPTB / 腘绳肌腱[32]	Wang[33]	Ruiz-Ibán[34]	Uchida[35]
术前	<6（入选条件；图 1 有点，未给数值）	≤6（低于检测下限）	<8（入选条件）	1.8（2.6）	0.6±1.9，范围 0–26.9
第 1 天	图 1 有点，未给数值	17.8±12.6 / 23.8±15.5 / 16.0±11.2	—	8.5（11.6）	5.4±5.8，范围 0–43.8
第 3 天	95.3±51.6（峰）	37.3±27.1 / 64.7±24.4 / 29.4±22.4（峰）	47.3±5.5	未采	未采
第 5 天	—	—	16.9±2.4	—	—
第 7 天	低于第 3 天（图 1，未给数值）	23.2±19.9 / 29.9±23.8 / 21.3±18.5	—	10.5（17.0）（均值峰）	9.2±12.2，范围 0–114.8（均值峰）
第 14–15 天	11.2±9.5	7.4±5.0 / 7.4±5.0 / 7.4±5.1	—	4.5（3.4）	2.3±3.5，范围 0–31.1
第 21 天	—	—	—	4.4（7.6）	—
第 28–30 天	4±1	6.1±0.8 / ≤6 / 6.1±0.9	—	3.4（3.0）	—

表 2 说明：Calvisi 与 Uchida 的原文单位为 mg/dL，本表乘以 10 换算；Ruiz-Ibán 原文摘要写作 mg/ml，正文与实验室说明为 mg/L，本表按 mg/L；Wang 的“±”后数字原文未注明是 SD 还是 SE，见下文核对提示。

Margheritini 2001：BPTB、第 3 天峰值最高

45 例连续患者（男 22、女 23，平均 28 岁），都是慢性、孤立的 ACL 损伤，由同一位术者用髌腱做全关节镜重建。麻醉用硬膜外；头孢唑林术前 2 g、术后每 6 小时 1 g，用 2 天；引流在 2 天内拔除；停用 NSAID，用冷疗。入选要求术前 CRP <6 mg/L、血沉 ≤15 mm/h；排除糖尿病等代谢病、既往膝手术，以及半月板损伤、滑膜炎等合并病变。6 个月内无并发症[31]。CRP 第 3 天达峰，95.3±51.6 mg/L；第 15 天 11.2±9.5 mg/L；第 30 天 4±1 mg/L，与术前没有统计学差别（P=0.286）。血沉第 7 天达峰，68.3±21.0 mm/h；第 30 天仍是 17.4±9.8 mm/h，高于术前（P<0.001）[31]。作者的结论是：CRP 在 2 周后仍不接近正常，或者再次上升，应该怀疑严重并发症并进一步检查[31]。

这项研究的价值在于，它是唯一同时覆盖第 3 天和第 30 天、而且术者和术式完全一致的队列。它的问题是人数少，全部用 BPTB，又排除了所有合并操作，代表的是最“干净”的重建；半月板缝合或微骨折同期进行的患者，不能直接套用它的数值。SD 51.6 接近均值的一半，说明个体差异很大，均值±SD 描述不了分布的上尾。

【核对提示】 原文摘要写采血时点是术后第 1、3、7、15、30 天，方法部分写第 2、3、7、15、30 天，两处不一致。图 1 的横轴标为第 1 天并画有数据点（读图 CRP 约 13 mg/L），但正文没有给出数值，本章表 2 不列读图值。峰值和第 30 天值原文以 mg/L 报告，并用配对 t 检验比较；CRP 分布明显右偏，这些 P 值只能当作粗略参考[31]。

Calvisi 2008：BPTB 与腘绳肌腱的第 3 天差距

58 例连续患者（男 46、女 12，年龄 15–52 岁，中位 25 岁），都是受伤 6 周以上的慢性 ACL 功能不全，允许合并半月板或局灶软骨病变；排除急性撕裂、Outerbridge III–IV 级弥漫软骨损伤、III 度合并韧带损伤、翻修和感染、肿瘤、风湿及血液病，术前 CRP 异常者也排除。BPTB 13 例、腘绳肌腱 45 例，术后 6 个月无感染[32]。第 1、3、7、15、30 天这几个采血时点，是按出院日和支具解锁复诊日安排的。全体患者第 1 天 17.8±12.6 mg/L，第 3 天 37.3±27.1 mg/L 达峰，第 7 天 23.2±19.9 mg/L，第 15 天 7.4±5.0 mg/L（与术前无差别，P=0.18），第 30 天 6.1±0.8 mg/L。BPTB 组第 3 天 64.7±24.4 mg/L，腘绳肌腱组 29.4±22.4 mg/L，两组曲线的形状相同[32]。

作者据此写道，“BPTB 的 CRP 更高，可能与取腱创伤更大有关”。在这项研究里，这句话只是描述：全文只做了组内随时间变化的 Friedman 检验，既没有做两组之间的比较，也没有报告差值的置信区间：两组第 3 天的均值差 35.3 mg/L（64.7 减 29.4）可以从表 I 直接算出，但这个差值有多不确定，原文没有给。可以采用的有两点：第一，腘绳肌腱重建的第 3 天均值在 30 mg/L 上下，明显低于 Margheritini 的 BPTB 队列；第二，第 15 天的均值降到 7.4 mg/L，与术前的差别已经没有统计学意义，但图 2 在这个时点还画着几个超出 ±2 SD 的离群点，其中有一个在 30 mg/L 以上（读图，原文未给数值），并不是所有人都回到了检测下限。这项研究的检测下限是 6 mg/L，术前值一律记为“≤6”。所以它说的“回到基线”，指的是回到与检测不出的术前值没有差别的水平；它分辨不了 1 mg/L 与 5 mg/L 的差别，也就回答不了“第 30 天 8 mg/L 算不算偏离”[32]。

【核对提示】 原文表 I 以 mg/dL 报告（例如第 3 天全体 3.73±2.71），正文与摘要都没有出现 mg/L；后来引用这项研究的文献常直接写成 mg/L，读者对照原文时要注意换算。表 I 里第 15 天全体、BPTB、腘绳肌腱三组的均值都是 0.74 mg/dL，SD 分别为 0.50、0.50、0.51，数值可以相容，本章照录[32]。

Wang 2014：只有第 3、5 天，另一半是感染病例

北京大学第三医院回顾了 2007 年 8 月至 2008 年 7 月的 1,054 例关节镜 ACL 重建。其中只有 84 例同时有术后第 3 天和第 5 天的 CRP 与血沉；排除 1 例合并后交叉韧带重建后，剩下 83 例作为无感染组（男 59，平均 27.4 岁）。这些患者全部用自体腘绳肌腱，由 5 位高年资术者手术，用气囊止血带和脊麻，术后抗菌药用 3–5 天；术前 CRP <8 mg/L、血沉 <20 mm/h[33]。第 3 天 CRP 47.3±5.5 mg/L，第 5 天 16.9±2.4 mg/L，两天之间差别显著（P<0.01）；血沉第 3 天 22.7±3.0 mm/h，第 5 天 22.3±3.3 mm/h，两天没有差别[33]。感染组是 1997–2010 年 7,679 例重建中的 39 例化脓性关节炎（0.51%），定义是关节液培养阳性，或细胞计数 >10,000/mL 且有相符的症状。30 例（76.9%）培养阳性，其中凝固酶阴性葡萄球菌 20 例、金黄色葡萄球菌 6 例。除 4 例慢性感染外，从重建到首次出现感染症状平均 13.7±6.0 天（3–26 天）。治疗前 CRP 101.9±18.0 mg/L，血沉 57.1±8.2 mm/h；第 3 天体温 38.8℃（37.9–40），无感染组 37.0℃（36.4–37.6）[33]。

这项研究有两部分可以用：国内腘绳肌腱重建第 3 天和第 5 天的数值，以及国内感染病例的起病时间分布。它给出的“CRP 41 mg/L、血沉 32 mm/h 是最佳阈值”，不能拿来判定单个患者，原因在第六节展开；这也是本章把它列为核对等级丙的理由。

【核对提示】 有三处需要读者对照原文。第一，表 2 中的“47.3±5.5”和“16.9±2.4”没有注明±后面是 SD 还是 SE。83 例患者第 3 天 CRP 的 SD 如果只有 5.5 mg/L，与 Calvisi 腘绳肌腱组的 22.4 mg/L、Margheritini 的 51.6 mg/L 相差太大，更像是标准误；本章表 2 照录数字，但不把它当作离散度指标。第二，方法部分写感染组在治疗后第 1、3、5、7、10、14、21、28、35 天采血，结果部分写第 1、3、5、7、9、14、21、28、35 天，第 10 天与第 9 天不一致。第三，表 3 的敏感度按分母倒推是 34 例而不是 39 例（例如 0.941=32/34、0.706=24/34），特异度按分母倒推是 82 例而不是 83 例（例如 0.488=40/82、0.976=80/82）。这说明并非所有感染病例都有治疗前 CRP，而原文没有说明缺失情况[33]。

Ruiz-Ibán 2015：119 例、6 位术者、没有第 3 天

马德里 Ramón y Cajal 医院在 2010 年 11 月至 2012 年 4 月前瞻性入组 147 例。7 例最终没有做重建，20 例采血不足 4 次，1 例在第 10 天确诊化脓性关节炎（0.71%），这些都被排除，最后 117 例患者的 119 次重建进入分析（男 93、女 24，平均 31.6 岁，手术时长 58.3±20.0 分钟）。全部用软组织移植物（自体 107、异体 12），初次 107、翻修 12；股骨侧经胫骨 82、前内侧入路 22、双束 15；合并外侧半月板手术 55、内侧半月板手术 48、软骨处理 19（微骨折 10）。6 位术者中，1 位每年做 50–150 台，其余 5 位每年 4–20 台[34]。采血在术前、术后第 1 天和第 7、14、21、28 天（后四次各允许 ±3 天），实验室灵敏度 0.01 mg/L，正常 <5 mg/L；6 次采血全部完成的有 72 例（60.5%）[34]。术前 1.8（2.6）mg/L，第 1 天 8.5（11.6），第 7 天 10.5（17.0），第 14 天 4.5（3.4），第 21 天 4.4（7.6），第 28 天 3.4（3.0）。超过 5 mg/L 的比例：第 1 天 41.8%、第 7 天 41.6%、第 14 天 33.6%、第 21 天 18.8%、第 28 天 23.5%。超过 25 mg/L 的比例：第 1 天 8.6%、第 7 天 11.5%、第 21 天 2.0%，其余时点为 0。超过 50 mg/L 的只出现在第 1 天（1.7%）和第 7 天（4.4%）[34]。

这是第一项按参考区间的样本量要求（IFCC 与 CLSI 的 120 例）设计的 ACL 队列，也是唯一报告了各时点超过 5、25、50 mg/L 比例的研究；这三行比例是最早的上尾资料。它的短处，作者自己写得很清楚：刻意不采第 3 天（理由是感染很少在头 3–4 天发病），于是峰值段缺失；没有 BPTB；没有评估血肿和关节积血；没有感染对照，算不出任何阈值的敏感度和特异度。再加上 5 位术者每年只做 4–20 台，又有 12 例异体移植物、12 例翻修、19 例软骨处理混在一起，它的均值代表的是一个混合人群。

【核对提示】 原文有四处数字问题。第一，摘要写 117 例患者接受了 119 次重建，结果部分与表 1 写 119 例患者，本章按摘要。第二，摘要把单位写成 mg/ml，正文和实验室说明是 mg/L，本章按 mg/L。第三，结果部分写“72 例全程采血者中 24 例（27.4%）的 CRP 从未超过 5 mg/L”，24/72 应该是 33.3%。第四，表 3 把性别的效应写成 1.7（95% CI 1.8–2.5），点估计落在区间之外；摘要写微骨折使 CRP 峰值升高 1.9 倍（1.1–3.4），表 3 写 2.0（1.1–3.4）。另外，原文把线性回归的指数化系数称作 odds ratio，而分析的因变量是对数变换后的 CRP 峰值和曲线下面积，这些“比值”应理解为几何均值之比，不是比值比。术者经验 2.5 倍、性别 1.7–1.9 倍的方向可以采用，具体数字只作数量级参考[34]。

Uchida 2024：439 例亚洲患者，均值最低

大阪两家医院在 2012 年 4 月至 2017 年 5 月前瞻性纳入 439 例（男 215、女 224，平均 24 岁），排除复合韧带损伤、肝病和资料缺失者。初次 391、翻修 48；腘绳肌腱解剖双束或三束 209 例，BPTB 矩形骨道 230 例；半月板切除 74、缝合 139、微骨折 3、软骨移植 2。术者平均有 20 年经验（11–38 年）。两家医院的手术流程、围手术期用药和康复相同：头孢美唑 2 g/天用 3 天，洛索洛芬 180 mg/天用 1 周，住院期间冰敷，支具制动 2 周，3 周部分负重，4 周完全负重[35]。CRP 用乳胶凝集法测定，检测下限 0.05 mg/dL，低于下限记为 0；采血在术前和术后第 1、7、14 天，没有第 3 天[35]。术前 0.6±1.9 mg/L；第 1 天 5.4±5.8 mg/L（最高 43.8）；第 7 天 9.2±12.2 mg/L（最高 114.8）；第 14 天 2.3±3.5 mg/L（最高 31.1）。超过 3 mg/L 的比例：术前 4.7%，第 1 天 57.6%，第 7 天 69.9%，第 14 天 21.4%。达到 30 mg/L 的：第 1 天 4 例，第 7 天 24 例，第 14 天 1 例；第 14 天没有人达到 50 mg/L。全组 439 例都没有并发症[35]。

这项研究最有用的是两个关于上尾的事实：第 7 天有 24/439（5.5%）达到 30 mg/L，最高的 114.8 mg/L 出现在一个没有并发症的患者身上；第 14 天有 1/439 达到 30 mg/L。作者据此建议，第 14 天超过 30 mg/L 应尽早处理。这是作者根据经验分布的上尾提出的建议，与 Margheritini 的“2 周后仍不接近正常”方向一致；它是目前唯一的大样本上尾描述，但这个队列零感染，验证不了任何“判断”。它的限制同样清楚。第一，全部患者术后都用了 1 周 NSAID（洛索洛芬），均值偏低可能与此有关，也可能与体型和术式有关，原文无法区分。第二，没有第 3 天。第三，均值最高的时点在第 7 天而不是第 3 天，与另外两项覆盖第 3 天的研究相反，作者也承认第 3 天的值可能更高。第四，439 例中零并发症：按各系列 0.4%–1.4% 的发生率，通常会有 2–6 例，“资料缺失者已排除”可能把并发症患者一并排除了，而原文没有说明排除的人数[35]。

【核对提示】 原文正文写平均年龄 24.2±9.9 岁，表 1 写 24.0±9.9 岁。表 3 与表 4 的 β 一列是标准化系数，95% CI 给的是未标准化系数的区间，两者不能直接对照。表 4 性别一行 β 0.304、CI 0.140–0.282，看上去区间不含点估计；按 SE 0.036 复算，这个区间对应的未标准化系数是 0.211；第 14 天 CRP 的 SD 是 0.35 mg/dL，性别的 SD 是 0.50（215 对 224），0.211×0.50÷0.35＝0.30，正是表里的 β，两者相容，不是排印错误。表 3 性别一行（β 0.316、CI 0.525–1.020、SE 0.126）同样能对上：0.773×0.50÷1.22＝0.32。真正的排印脱漏有两处，都在半月板切除一行：表 4 印作“−0.041 to −0.130”，按 SE 0.043 与 β 0.048 复算应为 −0.041 至 0.130；表 3 印作“−0.445 to 0.53”，按 SE 0.152 与 β −0.045 复算应为 −0.445 至 0.153。两处都不显著，不影响本章采用的主要数值[35]。

Xiang 2024 的 135 例：数值为什么不能并入表 2

长沙的一项观察性研究比较了全内技术（73 例）与完整胫骨骨道（62 例）的腘绳肌腱重建，同一术者，不用止血带。正文只写了全内组术后 1 个月的 CRP、血沉、白细胞、D-二聚体和中性粒都更低，3 个月时只有白细胞仍有差别；数值全部放在补充材料里[36]。补充表 1 至 5 实际给了五个时点：术后 3 天、1 周、2 周、1 个月、3 个月。CRP（mg/L）完整骨道组依次为 45.9±10.2、34.7±7.2、30.6±5.5、14.9±4.6、8.1±2.4，全内组为 33.4±13.7、24.5±5.2、21.2±4.9、9.9±4.1、7.4±2.3；血沉（mm/h）完整骨道组 53.5、51.5、45.7、40.2、18.1，全内组 34.4、34.6、27.1、21.7、18.2；白细胞（×10⁹/L）1 个月时 9.22±1.42 对 5.82±1.19。除 3 个月的 CRP、血沉、D-二聚体和中性粒外，所有时点的组间 P 值都小于 0.001[36]。

这组数字从表面看，正是第八节要找的东西：腘绳肌腱、超过 100 例、同一术者、覆盖第 3 天到 3 个月的中国患者资料。本章暂不将这组数值用于建立术后 CRP 参考值，理由有四条。第一，第 2 周的 CRP 均值 21–31 mg/L、第 1 个月 10–15 mg/L，比表 2 里同一时点的每一项队列都高，但是倍数：第 2 周与均值最高的 Margheritini（11.2 mg/L）比是 1.9–2.7 倍，与最低的 Uchida（2.3 mg/L）比是 9–13 倍；第 1 个月与 Calvisi 的第 30 天（6.1 mg/L）比是 1.6–2.4 倍，与 Ruiz-Ibán（3.4 mg/L）比是 2.9–4.4 倍。Uchida 的 439 例中第 14 天只有 1 例达到 30 mg/L，而这里两组第 2 周的均值就在这个水平附近。第二，两组的差别不止胫骨骨道：全内组只取半腱肌，完整骨道组取半腱肌加股薄肌；股骨侧一组用导针逆行钻骨槽，另一组经前内侧入路钻骨道；固定物也不同。取腱多一根、钻骨方式不同，本来就会带来一些差别；但原文没有提供能把这些作用分开的资料：1 个月时两组白细胞相差 3.4×10⁹/L、血沉相差 18 mm/h，其中有多少来自取腱根数、多少来自钻骨方式或固定，没有哪一项被单独评估过，也无从判断。另一件要记下的是，几乎每个指标、每个时点的组间 P 值都小于 0.001，标准差普遍只有均值的十分之一到四分之一，比任何一项前瞻队列都整齐。第三，同一篇文章里有三处说法对不上：摘要与讨论首段写“各项指标只在术后 1 个月低于对照组，其余时点没有差别，3 个月只剩白细胞”，它们指向的补充表 1 至 5 却显示术后 3 天、1 周、2 周的五项指标组间 P 值全部小于 0.001，讨论后文又写成“术后第一个月内各项炎症指标都更低”。正文也没有交代这三个更早时点的采血安排、患者是否在院以及缺失情况。第四，正文写了各指标的检测方法与仪器（CRP 用免疫比浊法，Roche COBAS 8000），却没有写采血时刻和检测下限。笔者的判断是：在作者补充这三个时点的采血安排和原始分布之前，这些数值不能与其他队列合并，也不能作为国内患者的参考值。这不等于说它的主要数据无效——仅凭数值偏高、标准差整齐还判不了这一条；能确定的是它现在无法核对。读者引用任何一份“术后炎症指标”表格之前，都值得先做这一步与既有队列的对照。本章把它列为核对等级乙——摘要与讨论首段说其余时点没有组间差别，补充表却显示三个更早时点全部小于 0.001，这是可以对照原文核实的内部不一致；不采用它的数值是因为无法核对，不是判定它的结果有错。表 3 记录它的存在。

五项研究放在一起能说明什么

第一，无并发症重建后 CRP 一定会升高，峰值多在第 3 天前后。三项覆盖第 3 天的研究里，腘绳肌腱队列的第 3 天均值一项是 29.4 mg/L、一项是 47.3 mg/L，BPTB 队列是 64.7 与 95.3 mg/L。但三项的检测方法、“第 3 天”包含的小时数、合并操作都不同，Calvisi 的 BPTB 组 13 例，Wang 的离散度数字存疑，所以术式之间的差别只能取方向。第 7 天在 10–30 mg/L；第 14–15 天多数人已在 10 mg/L 以下；第 28–30 天均值回到 3–6 mg/L，其中 Ruiz-Ibán 队列仍有 23.5% 超过 5 mg/L。第二，个体差异比均值大得多：SD 普遍接近或超过均值，Uchida 队列第 7 天的范围是 0 到 114.8 mg/L，Ruiz-Ibán 队列第 7 天有 4.4% 超过 50 mg/L。第三，五项研究没有一项报告 P90 或 P95，也没有一项记录手术结束到采血的小时数。“第 3 天”在不同研究里可以是术后 48 到 96 小时之间的任何时刻，而 CRP 在这段时间正处在峰值前后，几个小时的差别就足以决定一个患者算不算“超标”。第四，目前还没有这样一份资料：腘绳肌腱，术者和围手术期用药一致，样本超过 100 例，同时覆盖第 3 天和第 30 天，用现代的、检测下限低的方法，数值又能与既有队列相容。国内资料只有 Wang 的 83 例第 3、5 天值，而且这 83 例只占同期 1,054 例的 8%；原文的解释是多数患者第 3–5 天已经出院，留下来的是哪些人没有交代。这四点就是现有参考资料留下的空白，也是本书主张按百分位和精确术后小时重建参考分布的理由（第八节）。

四、血沉、白细胞、IL-6、D-二聚体与降钙素原

血沉

血沉的变化比 CRP 慢一拍。Margheritini 队列第 7 天达峰，68.3±21.0 mm/h，第 30 天 17.4±9.8 mm/h，仍高于术前[31]；Wang 队列第 3 天 22.7 mm/h、第 5 天 22.3 mm/h，两天没有差别，说明这时它还在上升期[33]；Paci 的 31 例在术后第 5.5 天穿刺的非感染患者，血沉 58.8±23.9 mm/h，与文献里感染病例的加权均值 66.4 mm/h 落在同一区间[37]。一个月以后的血沉与 CRP，有一项随机试验的资料：印度 90 例腘绳肌腱重建（早期或延迟关节内注射透明质酸对安慰剂，同一术者，87 例完成），术后 4 周血沉中位数各组 14.5–22 mm/h，8 周 12–14.5 mm/h，12 周 7–10 mm/h，52 周 6–8 mm/h；CRP 4 周中位数 3.8–4.7 mg/L，8 周 3.4–3.9 mg/L，12 周 2.6–3.2 mg/L，52 周 1.8–2.0 mg/L。三组之间在任何时点都没有差别[38]。关节置换的资料给出了血沉的全程变化：Park 等的 TKA 血沉第 5 天达峰 69 mm/h，第 42 天仍高于 20 mm/h，第 90 天才接近术前；单侧与二期双侧两组 214 膝中，有 93 膝（43%）的 CRP 或血沉至少一项走势不典型，其中血沉不典型的占 32.2%，CRP 只占 11.7%[27]；Bilgen 等的 THA 与 TKA 血沉第 5 天约 100 mm/h，术后 12 个月仍为 21–22 mm/h，高于术前的 14–16 mm/h[28]；Larsson 等的置换患者血沉约第 5 天达峰，时点和幅度都不如 CRP 稳定，第 42 天仍有 35% 比术前高出 10 mm/h 以上[26]；Honsawek 等的 TKA 血沉要到第 2 周才达峰[39]。有两点在 ACL 重建和关节置换的资料里是一致的：血沉在术后一个月内不能用来判断感染；术后数周到数月，它还没有回到基线。Wang 提出的血沉 32 mm/h 阈值，与它的 CRP 阈值有同样的时点错配问题，这里不再重复。

外周血白细胞

ACL 重建后无并发症患者的外周血白细胞，序贯参考资料只有 Paci 的 31 例；表 3 里的另外几项是：Nagashima 报告了第 1 天 9.7 对 9.1×10⁹/L，Zheng 的数值只在图上，Xiang 的数值不采用。Paci 的 31 例术后第 5.5 天 8.4±2.0×10⁹/L，而文献里感染病例的加权均值是 9.3×10⁹/L（4.2–16.5），两者重叠，作者认为它区分不了感染[37]。Margheritini 转述的早年病例系列里，4 例感染中 1 例白细胞升高[31]。白细胞和中性粒比例在术后第 1 天可能因手术应激和地塞米松而升高，这一点没有 ACL 的直接测量。

IL-6

IL-6 在手术后数小时内升高，早于 CRP。Honsawek 等的 49 例 TKA，IL-6 术前 57.0±21.2 pg/mL，术后 24 小时达峰 184.5±53.5 pg/mL，2 周回到术前水平；同一批患者的 CRP 也在 24 小时明显升高（85.0±21.7 mg/L），2 周降到 6.9±4.8 mg/L，6 周回到正常范围[39]。ACL 重建后循环 IL-6 的资料，见本节后半部分的 ACL 试验。循环 IL-6 在 ACL 重建研究里还有另一条线：2024 年一项系统综述汇总 16 项研究、492 例，发现血清 IL-6、血清与关节液 MMP-3、尿与关节液 CTX-II 等与术后疼痛、松弛度和功能评分有关，作者认为这些指标都还不能用于临床。该综述没有涉及感染。所以“IL-6 与恢复或骨关节炎有关”和“IL-6 能不能识别感染”是两个问题，本章只讨论后者[40]。

【核对提示】 Honsawek 2011 的正文与表 1 把 CRP 单位标为 mg/dL。作者随后发表了正式勘误：该文血清 CRP 的数值被标高了 10 倍，全文单位应为 mg/L（Int Orthop. 2011;35(11):1749；PubMed 题录的“Erratum in”一行可查）。按勘误读，术后 24 小时 85.0±21.7 mg/L、2 周 6.9±4.8 mg/L、6 周 4.4±2.5 mg/L，与 TKA 术后的已知量级一致，本章按 mg/L 采用[39]。

D-二聚体

D-二聚体（D-dimer）在术后第 1 天就大幅升高。Azboy 等的 80 例初次 THA 或 TKA，D-二聚体术前 412±260 ng/mL，第 1 天 4,575±1,844 ng/mL（原文写约 9 倍，按表 1 的均值算约 11 倍），第 3 天 1,706±1,066 ng/mL，第 5、15、45 天的均值分别为 1,523、2,026、1,662 ng/mL。如果用国际共识为慢性假体周围感染定的 860 ng/mL 阈值来看，第 1 天 100%、第 3 天 87.5%、第 5 天 81.2%、第 15 天 88.7%、第 45 天 77% 的无并发症患者都“超标”[41]。这组数字说明的是一件具体的事：把慢性假体周围感染用的 860 ng/mL 直接搬到术后一个半月内，绝大多数正常患者都会“超标”，这条阈值在这个时段没有用。术后早期有没有另一个可用的 D-二聚体界值，这项研究回答不了。它在术后确定的用处是提示静脉血栓。ACL 重建的直接资料有一项：大阪 136 例只用机械预防的重建患者，术后第 7 天做增强 CT，15 例（11.0%）有静脉血栓栓塞，其中 1 例有症状。第 7 天的 D-二聚体，有血栓者 3.41±1.0 µg/mL，无血栓者 2.01±1.2 µg/mL；切点 2.8 µg/mL 的敏感度 80.0%、特异度 83.5%（曲线下面积 0.875）；术前 D-二聚体两组没有差别[42]。也就是说，第 7 天 D-二聚体在 2 µg/mL 上下是无血栓 ACL 患者的常态，超过 2.8 µg/mL 要想到血栓。这与感染无关。ACL 重建后把 D-二聚体当作次要结局的两项试验，见本节后半部分。

【核对提示】 Azboy 2021 的结果部分写 TKA 组第 3 天 D-二聚体高于 THA 组，P=0.0019；讨论部分复述同一比较时写 P=0.01，并给出“2.1±1.8 对 1.8±0.7”，这个量级与表 1 的 ng/mL 数值对不上，也没有说明单位；年龄分组一处把单位写成 ng/dL。本章只采用表 1 的全队列数值[41]。Hashimoto 2023 的切点 2.8，在摘要与讨论首段标为 µg/mL，结果部分与图 3 图注标为 mg/mL；按术前均值 0.59 µg/mL 判断，应为 µg/mL。同一切点的敏感度与特异度，摘要和结果写 80.0%/83.5%，讨论后段写成 92.3%/82.2%。血栓亚型的比例，结果部分（肺栓塞 5.1%、深静脉血栓 3.7%、两者 2.2%）与讨论（6.2% 与 5.4%）不一致。本章采用摘要与表格的数值[42]。

把血液指标当作次要结局的 ACL 试验

另外有十项 ACL 研究测过术后血液指标。它们的目的不是建立参考值，而是比较某种处理（止血带、冲洗液、抗凝药、敷料、理疗、补充剂、骨道技术、关节内注射）。这些研究有两层价值：一是补充了几个时点的数值，二是提示哪些围手术期处理会改变指标。逐项列在表 3。

表 3　以血液指标为次要结局的 ACL 研究

研究	例数与人群	比较的处理	指标与时点	主要数值（CRP 换算为 mg/L）	与指标有关的结论
Mendias 2013，美国[43]	18 例，BPTB 自体 15、异体 3，单一术者	无（描述性）	血浆高敏 CRP、IL-6 等 18 项；术后 3 天、2、5、12、18、26 周	数值只在图上：CRP 术后 3 天升高 10 倍以上，2 周（结果）或 5 周（讨论）回到术前；IL-6、TNF-α、IL-1 全程无变化	血浆 CRP 的时间规律与血清资料一致；首个术后采血在第 3 天，错过了 IL-6 的峰
Barker 2009，美国[44]	19 例男性，多为腘绳肌腱，止血带，股神经阻滞，术后塞来昔布＋阿司匹林 3 周	维生素 E＋C 对安慰剂	高敏 CRP、IL-6、IL-10 等；术前、止血带松开后 90 分钟、72 小时、7 天	全组中位数（四分位间距）：CRP 术前 2.5（1.6–3.5），72 小时 36.7（27.3–58.7），7 天 15.7（12.0–28.4）mg/L；IL-6 72 小时 30.0（25.8–48.6）、7 天 27.4（16.7–43.6）pg/mL	补充剂对 CRP、IL-6 无影响；这是唯一报告了四分位数的 ACL 队列，72 小时的上四分位 58.7 mg/L 可以直接用
Zheng 2026，成都[45]	72 例高血栓风险患者，腘绳肌腱，止血带，术后双氯芬酸＋帕瑞昔布	磺达肝癸钠对依诺肝素	CRP、血沉、IL-6、D-二聚体；术前、第 1、3、7、13 天	术前 CRP 约 11 mg/L；术后数值只在图上；磺达肝癸钠组第 3、13 天 CRP、第 1、3 天 IL-6、第 3 天血沉更低（P<0.05）	抗凝药种类可能改变早期炎症指标；术前 CRP 11 mg/L 说明这是基线已升高的人群
Nagashima 2023，日本[46]	132 例，腘绳肌腱单束，同一术者	不用止血带（77）对用止血带（55，历史对照）	白细胞、肌酸激酶、CRP；术前、第 1、7 天	第 1 天 CRP 不用止血带 14.0±11.2 mg/L，用止血带 9.1±7.6 mg/L（P=0.016）；第 7 天无差别，数值未报告	不用止血带的第 1 天 CRP 略高，作者在讨论里归因于止血操作损伤滑膜引起的滑膜炎，摘要则归因于失血和软组织损伤；历史对照，两组半月板缝合针数不同（3.2 对 2.3），未校正
Xiang 2024，长沙[36]	135 例，腘绳肌腱，不用止血带，同一术者	全内技术（73）对完整胫骨骨道（62）	CRP、血沉、白细胞、D-二聚体、中性粒；补充表为术后 3 天、1 周、2 周、1 个月、3 个月，正文只报告 1、3 个月的组间比较	补充表 CRP：完整骨道组 45.9、34.7、30.6、14.9、8.1 mg/L，全内组 33.4、24.5、21.2、9.9、7.4 mg/L；血沉 1 个月 40.2 对 21.7 mm/h	数值与其他所有队列不相容（第三节末），采血安排与原始分布未交代、无法核对，本章不采用
Wang 2021，青岛[47]	716 例，单束，非急性损伤	冲洗液体积（0、1、3 L）与温度（室温、36℃、4℃）	CRP 第 1、3 天；IL-1、IL-6、IL-10 术后 6、12、24 小时	各组 CRP 第 1 天 1.18–1.23、第 3 天 1.20–1.22（原文标 mg/L）；IL-6 6 小时约 110、24 小时约 79（原文未标单位）；组间均无差别	冲洗液体积与温度不影响炎症指标；CRP 数值量级和“第 1 天到第 3 天不升”与其他所有队列相反，本章不采用其 CRP 绝对值
Oestervemb 2025，波兰[48]	60 例，半腱肌＋股薄肌双束	深层振荡治疗对常规理疗	指尖毛细血管血 CRP、D-二聚体（床旁设备）；第 3 天、2 周、4 周	第 3 天 CRP 34.4±51.0 与 26.8±15.8 mg/L；对照组 2 周 15.4±9.3、4 周 7.3±5.1 mg/L；治疗组 2 周 6.3±10.9、4 周 1.8±1.1 mg/L	第 3 天的均值与其他队列一致；床旁指尖血检测的准确度未验证，2 周后的数值不与静脉血资料合并
Yonetani 2022，日本[49]	60 例，BPTB，3 位术者，引流 2 天	薄膜敷料对纱布敷料（历史对照）	血红蛋白、CRP；第 1、7 天	第 1 天 CRP 纱布 7.7±6.5、薄膜 3.9±4.2 mg/L（P=0.009）；第 7 天 20.4±22.4 与 11.7±14.3 mg/L（P=0.077）	BPTB 的第 7 天均值 12–20 mg/L；敷料的差别在第 1 天很小
Orrego 2005，智利[50]	25 例关节镜 ACL 重建或截骨的混合组，全部用止血带	无（与半月板切除、关节置换、脊柱手术并列）	CRP；术前、第 1、2、3、7、15 天	均值（未报告 SD）：术前 3.0，第 1 天 18.6，第 2 天 45.7，第 3 天 42.6，第 7 天 35.9，第 15 天 10.5 mg/L；2 例并发症（蜂窝织炎、静脉血栓）第 7 天 109.5±71.4 对无并发症 29.5±29.5 mg/L	峰值在第 2–3 天；并发症患者的信号是第 7 天不降反升；混合了截骨，不能单独代表 ACL 重建
Balagod 2025，印度[38]	90 例，腘绳肌腱，同一术者，随机双盲，87 例完成	早期、延迟关节内透明质酸注射对安慰剂	血沉、CRP；术前、术后 4、8、12、52 周（摘要写每月至 6 个月）	中位数（四分位间距）：CRP 4 周三组 3.85（2.5–5.2）、4.7（3.1–6.6）、3.8（2.1–5.6）mg/L，12 周 2.6–3.2，52 周 1.8–2.0；血沉 4 周 14.5–22、12 周 7–10、52 周 6–8 mm/h	注射不改变血沉与 CRP；给出了术后 1–12 个月的中位数，是少有的覆盖 1 个月以后的 ACL 资料

表 3 说明：Nagashima、Yonetani 的原文单位为 mg/dL，本表乘以 10；Wang 2021 的原文单位为 mg/L，按原文照录并在末列说明疑点；Orrego 的原文为 mg/dL，本表乘以 10；Xiang 的数值取自补充表 1、2。

这些研究综合填补了一些数据。第一，腘绳肌腱重建后 72 小时的四分位数：Barker 的 19 例男性中位数 36.7 mg/L、上四分位 58.7 mg/L，与 Calvisi 腘绳肌腱组第 3 天均值 29.4±22.4 mg/L 相容[32,44]。第二，第 1 天的水平在 4–18 mg/L 之间；止血带和敷料两项历史对照，组间差别都是几毫克每升，都没有校正混杂，方向也未必符合预期[46,49,50]。第三，IL-6 的时间规律，两项资料并不一致，真正的峰时也没有测到：Wang 2021 最早的采血在术后 6 小时，6 小时最高，12、24 小时逐次下降；Barker 的 90 分钟（松止血带后）只比术前略高，72 小时和 7 天反而是术前的 2–3 倍。两项的检测方法、镇痛用药和采样安排都不同，能确定的只有“IL-6 早于 CRP 升高、一周内仍高于术前”[44,47]。第四，围手术期用药会改变这些指标：抗凝药的种类改变第 3 天的 CRP 和 IL-6[45]；Barker 与 Zheng 的患者全都在用 NSAID，Barker 的作者承认细胞因子数据受此影响，Zheng 的原文没有讨论这一点[44,45]。第五，术后 1 个月以后的水平：印度试验三组的 CRP 中位数 4 周 3.8–4.7 mg/L、12 周 2.6–3.2 mg/L、52 周 1.8–2.0 mg/L，血沉 4 周 14.5–22 mm/h、12 周 7–10 mm/h。这说明 1 个月时多数人的 CRP 已在 5 mg/L 以下，而血沉的中位数要到 3 个月才回到 10 mm/h 以下[38]。这些研究的资金来源要交代一句：Barker 的试验部分由保健品公司 USANA 资助，测试的正是该公司的那类产品；Orrego 的 CRP 试剂由罗氏捐赠。两处都不影响本章引用的时间规律。

【核对提示】 Wang 2021 的表 4 把 716 例患者第 1 天和第 3 天的 CRP 写成 1.18–1.23 mg/L 与 1.20–1.22 mg/L，量级只有其他队列的十分之一到三十分之一，第 1 天到第 3 天也没有任何上升；同一篇的病例筛选图，1,178 例减去 451 例应该是 727 例，图中写 772 例，再减去 11 例缺失后各组之和是 716 例，两处都相差 45 例；细胞因子的单位全文未标。Oestervemb 2025 的方法和表 IV 写 CRP 单位是 mg/L，结果正文三处写 μg/ml（两者数值完全相等，只是写法不统一，不影响任何数值）。Zheng 2026 的图 4 图注把时点写成术前、5、10、15 天，与方法和图 1、图 2 的第 1、3、7、13 天不符，表 1 的血小板单位印成 10¹²/L。Mendias 2013 的结果写 CRP 在第 2 次复诊（2 周）回到术前，讨论写第 3 次（5 周）。这些研究在本章里只用于表 3 注明的用途[43,45,47,48]。

降钙素原

降钙素原（procalcitonin，PCT）在择期骨科手术后几乎不升高。Chung 等的 103 例择期脊柱手术患者，术前 PCT 都低于 0.05 ng/mL；术后第 1 天可定量者的均值 0.17±0.17 ng/mL，第 3 天 0.16±0.22 ng/mL，第 5 天 0.15±0.15 ng/mL；除 2 例外，全部低于 0.25 ng/mL（摘要）或 0.5 ng/mL（讨论）。同一批患者的 CRP 第 3 天均值 26.7 mg/L，并且随年龄、性别、糖尿病、手术时长、手术部位和内固定变化，而 PCT 与这些因素都无关[51]。Hunziker 等前瞻性观察了 103 例骨科手术后 10 天内新发发热的患者：45 例（44%）确诊感染，以呼吸道和泌尿道感染为主，关节感染 4 例、手术部位感染 2 例。发热当天非感染者的 CRP 中位数 129 mg/L，感染者 179 mg/L，区分不了两组（曲线下面积 0.56）；PCT 发热当天 0.27 对 0.34 ng/mL、第 3 天 0.14 对 0.30 ng/mL，曲线下面积 0.62–0.71，在多因素分析中是独立预测因素，比值比 2.3–3.3。作者写明，术后“正常”的 PCT 并不在健康人的正常范围内，切点必须另定[52]。

脊柱内固定手术的三项研究给出了不一致的结果。Inose 等的 242 例中 10 例手术部位感染，术后第 6–7 天的 PCT 在感染与非感染之间没有差别（P=0.223），中性粒比例和中性粒/淋巴细胞比值只有中等的区分能力[53]。Chen 等的 106 例中 8 例早期感染，第 7 天 PCT 0.42±0.22 对 0.10±0.05 ng/mL，切点 0.2 ng/mL 的敏感度 87.5%、特异度 94.1%；CRP 第 7 天 108.8±37.1 对 43.2±40.3 mg/L，切点 64.1 mg/L 的敏感度 100%、特异度 76.5%。作者自己写明“无论有无感染，术后 3 天内 CRP 都升高”；而且非感染组只纳入了资料完整的患者，感染率不代表真实的发生率[54]。Zheng 等的 90 例中 7 例感染，第 3 天 PCT 0.19±0.13 对 0.12±0.96 ng/mL、CRP 94.5±45.2 对 54.3±42.6 mg/L。原文还给出了六组切点的敏感度与特异度（CRP 第 3 天 87.5%/62.5%、第 6 天 94.1%/52.3%；PCT 第 3 天 78.6%/61.1%；血沉第 6 天 80.0%/68.5%；体温第 3 天 58.8%/76.7%、第 6 天 52.9%/71.2%），这些比例却算不出来：7 例阳性的敏感度只能是 1/7 的倍数（14.3%、28.6%、42.9%、57.1%、71.4%、85.7%、100%），而 87.5% 的分母是 8，94.1% 与 52.9%、58.8% 的分母是 17，78.6% 的分母是 14；特异度同样与 83 例对不上。原文没有交代这些数字用的是哪一种算法，所以它的诊断性能无法复核，本章不采用[55]。这些切点都是各自的小样本内部推导出来的，人群是脊柱内固定，感染的诊断时间 Chen 组在第 9–27 天，Zheng 组第 7–24 天，Inose 组第 7–119 天。对 ACL 重建能借用的只有一个方向：择期骨科手术本身只让 PCT 轻度升高（脊柱手术后均值约 0.17 ng/mL），明显升高提示手术之外的刺激，低值不排除局部感染。ACL 重建后感染的 PCT 逐例值只见于沙特的 12 例（第六节），没有任何切点在 ACL 人群验证过；Chung 与 Hunziker 提到的 0.25–0.5 ng/mL 只是各自队列里的观察，未经验证。

【核对提示】 Chung 2011 的摘要写 PCT“除 2 例外 <0.25 ng/mL”，讨论与结论写“<0.5 ng/mL”；表 2 中血沉第 5 天的 SD 是 0.61，与第 3 天的 11.82 相差太大，疑为排印错误。Zheng 2020 把 PCT 参考值的单位印成 ng/L，正常组第 3 天 PCT 的 SD（0.96）远大于均值（0.12），血沉第 6 天的 P 值正文是 0.002、表 4 是 0.006；更要紧的是它的敏感度与特异度无法由 7 例感染和 83 例对照复算出来（见上文），所以本章把它的核对等级定为丙。Hunziker 2010 的方法部分写 CRP 检测限“<5 mg/dL”，表 II 的列标题是 mg/L。本章只采用这些研究的方向性结论，不采用它们的精确切点[51,52,55]。

中性粒/淋巴细胞比值与再入院时的比较

关节置换后 90 天内再入院的 245 例中，Yu 等排除炎性关节病、浅表感染（24 例）、其他原因发热（12 例）、恶性肿瘤（4 例）和资料缺失者后，分析了 121 例。他们发现 IL-6（曲线下面积 0.814）、中性粒/淋巴细胞比值（0.802）和 CRP（0.793）区分早期假体周围感染的能力接近，血沉（0.744）和白细胞（0.632）更差；感染组 CRP 中位数 66.6 mg/L，非感染组 8.6 mg/L[56]。这是再入院次日清晨的单次比较，不是术后序贯采血。它说明的是“症状出现时哪项指标更有区分力”，不是“哪项指标能提前预警”。

关节液细胞因子

关节液里的细胞因子在术后本来就极高，这一点决定了它们在感染诊断里的位置。2026 年一项系统综述汇总 44 项研究、2,428 例患者的 4,721 份关节液样本，以健康膝的 0–10 pg/mL 为基线：ACL 重建后 1 周内关节液 IL-6 的加权均值 3,519.6 pg/mL，1 周至 1 个月 612.7 pg/mL，3–6 个月 255.6 pg/mL，6–12 个月 107.5 pg/mL，1 年以后 12.5 pg/mL；IL-1β 术后 1 周内 1,881.5 pg/mL，1 周至 1 个月反而升到 4,045.7 pg/mL；IL-8 术后 1 周内 1,239.0 pg/mL，1 年后仍有 19.2 pg/mL[57]。这些是无感染患者的数值。各研究报告离散度的方式不一，作者没有做正式的 Meta 分析，加权均值只能看量级。综述全文没有讨论感染。它说明的是另一件事：术后头一个月，关节液 IL-6 高出基线两三个数量级是常态，任何用关节液细胞因子区分感染的尝试，都得先越过这个背景。该综述的两位作者披露了 Arthrex 等公司的咨询与研究资助，这与本章引用的数值无关[57]。

五、影响术后 CRP 高低的因素

ACL 重建的直接资料里，有三项研究分析过影响因素。

性别。 Ruiz-Ibán 的多因素分析中，男性的 CRP 峰值是女性的 1.7 倍，曲线下面积是 1.9 倍（P=0.014）[34]；Uchida 在第 1、7、14 天三个时点都发现男性更高，到第 14 天，性别是唯一仍然显著的因素（β 0.304，P<0.001）[35]。两项研究的人群、术式和检测方法都不同，方向却一致。这支持把性别当作分层变量记录下来，但还不能当作已证实的规律。作者们的解释（男性膝关节更大、手术创伤更大）只是推测，原文没有测量。

BMI。 Uchida 队列在第 1 天（β 0.320，P<0.001）和第 7 天（β 0.113，P=0.017）都是 BMI 越高 CRP 越高，第 14 天不显著[35]。Ruiz-Ibán 没有把 BMI 放进模型。健康人群里 BMI 与基线 CRP 正相关，这一点是确定的（第二节）；术后早期这一关联在 ACL 患者中只有 Uchida 一项资料。

年龄。 Uchida 队列第 7 天年轻者略高（β −0.106，P=0.027），其余时点不显著；该队列平均 24 岁，年龄跨度有限[35]。Ruiz-Ibán 的模型里年龄不显著[34]。

术者。 Ruiz-Ibán 队列里，每年只做 4–20 台的术者，其患者的 CRP 峰值和曲线下面积都是高年资术者患者的 2.5 倍（峰值 P=0.007，曲线下面积 P<0.001）；手术时长在模型中不显著。作者推测，差别来自手术操作的创伤大小（髁间窝成形、脂肪垫切除等）[34]。Uchida 的术者都有 11 年以上经验，术者经验不显著；两家医院之间只在第 1 天有差别（β −0.257，P<0.001），第 7、14 天没有[35]。两项研究合起来看：“低年资术者的患者 CRP 更高”只能作为假说。术者经验与创伤大小、半月板处理、止血带和麻醉用药共线，Ruiz-Ibán 的模型没有把这些都放进去，2.5 倍不是独立的创伤效应；“经验丰富的术者之间没有差别”也只在 Uchida 的资料里成立。

合并操作。 Ruiz-Ibán 队列里 10 例微骨折使 CRP 峰值升高约 2 倍（P=0.021），半月板切除、半月板缝合、软骨面修整都不显著[34]；Uchida 队列只有 3 例微骨折，半月板切除（74 例）和缝合（139 例）在三个时点都不显著[35]。微骨折的效应来自 10 例，方向合理，数量级不稳。

移植物。 Calvisi 的 13 例 BPTB 第 3 天均值是腘绳肌腱的两倍多，但没有做组间检验[32]；Uchida 的 230 例 BPTB 与 209 例腘绳肌腱在第 1、7、14 天都没有差别，作者认为可能与术式或取骨块大小的差别有关[35]。两项资料说的不是同一件事：Calvisi 只有没做检验的描述性差值，Uchida 做了检验、没有发现差别，这不构成方向相反。BPTB 是否更高，取决于取骨块的大小和术式，现有资料不足以一概而论。

骨道技术。 长沙队列报告，术后 1 个月时全内技术组的各项指标都低于完整胫骨骨道组（3 个月只剩白细胞有差别）。但它的数值与其他队列不相容（第三节末），而且两组在取腱根数、股骨钻孔方式和固定上都不同，组间差别不能单独归因于骨道技术，所以本章不把它当作骨道技术影响 CRP 的证据[36]。骨道长度、外侧皮质是否钻穿这类变量，只能作为记录项。

术前 CRP。 Ruiz-Ibán 队列里，术前 CRP 高于 5 mg/L 的患者占 8.4%，他们术后的峰值也更高（1.5 倍，P<0.001）[34]。Margheritini、Calvisi 和 Wang 都直接排除了术前异常者，所以它们的数值不适用于术前已有轻度升高的患者[31-33]。

其余因素（止血带、诱导期地塞米松、NSAID、氨甲环酸、引流、万古霉素浸泡）在 ACL 重建里没有专门的 CRP 分析，只能借助把 CRP 当作次要结局的 ACL 试验和关节置换的资料，见第四节与下文。

邻近人群资料能补充的因素

基线的性别与 BMI。 健康人群里，女性的 CRP 高于男性：达拉斯心脏研究 2,749 人中，女性中位数 3.3 mg/L，男性 1.8 mg/L；BMI 是与 CRP 相关最强的连续变量，女性中的相关系数（0.51–0.58）明显高于男性（0.29–0.32）[58]。NHANES III 的 16,616 名成人说明，BMI 对基线 CRP 的影响在女性中更大：CRP 升高（≥2.2 mg/L）的校正比值比，超重与肥胖男性为 1.41、2.13，女性为 2.23、6.21[23]。术后却是男性更高（本节前半），这提示术后的性别差异不是基线的延续。但没有一项 ACL 研究在同一队列里同时校正术前 CRP、膝关节大小和取腱创伤，“来自手术反应本身”只是最合理的解释，不是已证实的机制。术前 CRP 应作为单独的基线协变量记录，而不是并入术后曲线。达拉斯研究的 CRP 检测由 Roche Diagnostics 资助，末位作者 de Lemos 接受该公司的研究经费，这与本章引用的人群分布数字无关。

性别、年龄、手术时长在关节置换中的表现。 Windisch 等对 1,034 例 TKA 做的因子分析里，ASA 分级、手术时长、止血带缺血时间、年龄、体重、身高和 BMI 都没有显示对 CRP 变异有贡献，只有性别有：男性在第 2–5 天和第 7–8 天更高，第 4 天相差最多（170 对 125 mg/L，P=0.019）[29]。Chung 等的脊柱手术队列则发现，年龄、男性、糖尿病、高血压、手术时长、手术部位和内固定都影响 CRP 的变化（重复测量方差分析的交互项 P 值从 <0.001 到 0.047），BMI 不影响[51]。两组资料对手术时长的结论不一致：Chung 的队列发现手术时长与 CRP 的变化有关联，Windisch 的队列没有发现这种关联；BMI 则是两项都没有发现影响，不构成分歧。ACL 重建的资料里，Uchida 队列 BMI 有影响，Ruiz-Ibán 队列手术时长无影响[34,35]。目前只能说这两个因素在不同手术、不同队列里表现不同，各中心要用自己的数据回答。

诱导期地塞米松。 Xu 等在 108 例 TKA 的随机双盲试验里发现，术后 24、48、72 小时的 CRP 和 IL-6，接受两剂小剂量地塞米松的一组都低于安慰剂组（三个时点 P 均 <0.001）；两组 CRP 都在 48 小时达峰，IL-6 的峰值在安慰剂组是 24 小时，地塞米松组推迟到 48 小时。各时点的具体数值只画在图 2 上（纵轴单位 mg/L 与 pg/mL，安慰剂组 48 小时的 CRP 读图约 60 mg/L，地塞米松组约 40 mg/L），正文没有给出[59]。Backes 等的 120 例关节置换试验只测了白细胞和血糖：三组术后白细胞升高的幅度没有差别，糖尿病患者用地塞米松后第 2 天血糖更高（152.9 对 137.3 mg/dL，P=0.012）；这项试验讨论里提到的“地塞米松使 CRP 降低 50%”引自其他研究，不是它自己的数据[60]。对 ACL 重建的含义是：关节置换的资料说明，诱导期地塞米松能压低术后头 3 天的 CRP；但 ACL 重建常用的是单次小剂量，创伤也小得多，能压低多少没有 ACL 的实测。所以剂量和时间必须逐例记录，参考分布要在用药方案一致的患者里建立。

NSAID。 Uchida 队列全员术后用了 1 周洛索洛芬，均值是五项队列里最低的[35]；Margheritini 队列停用 NSAID，第 3 天峰值最高[31]。但这两项之间还隔着移植物、术式、人种、检测方法和康复制动的差别，两个均值的高低不能读成 NSAID 压低 CRP 的证据。NSAID 对 ACL 术后 CRP 的影响没有直接资料，只能作为记录变量。

抗凝药与静脉血栓预防。 成都的随机试验里，磺达肝癸钠组第 3 天与第 13 天的 CRP、第 1 天与第 3 天的 IL-6 低于依诺肝素组（第四节表 3）[45]；只用机械预防的大阪队列则说明，不用药物预防时第 7 天的血栓栓塞有 11%[42]。预防方式改变的是指标还是结局，现有资料分不清，两者都要逐例记录。

移植物万古霉素浸泡。 不少中心已经常规做（第一节的克罗地亚资料）。它是否改变术后血液或关节液指标，没有人体资料。建立参考分布时要记录是否浸泡，与不浸泡的历史队列比较时也要注明[3]。

【核对提示】 Backes 2013 常被引用为“地塞米松降低关节置换术后 CRP 和 IL-6”的依据，其实该试验没有测 CRP 和 IL-6，相关数字出自它引用的 Hall 和 Smith 等人的研究；本章把 CRP 与 IL-6 的证据挂在 Xu 2018 名下，Backes 列为核对等级乙。Xu 2018 的 CRP 与 IL-6 各时点数值只见于图 2，图上标有单位（CRP mg/L，IL-6 pg/mL），正文没有数值，本章只采用方向、P 值和读图的大致量级[59,60]。

六、感染发生时指标怎样偏离

血液指标：CRP 高、血沉高、白细胞多半正常

在单位明确的系列里，感染病例就诊时的 CRP 多在 100–200 mg/L。2014 年的系统综述汇总 196 例：98% 的 CRP 超过 10 mg/L，合并均值 183 mg/L（原文 18.3±4.8 mg/dL）；血沉 89% 超过 30 mm/h，合并均值 62.5±6.5 mm/h[15]。各系列的均值：瑞典 91.8 mg/L（10–199）[10]；北京 2014 年系列 101.9 mg/L[33]；克罗地亚 124.1±51.4 mg/L（45.7–230）[7]；德国 138±84 mg/L（27–417），其中金黄色葡萄球菌感染 224 mg/L、凝固酶阴性葡萄球菌感染 133 mg/L（P=0.011）[6]；沙特 194.8±115.2 mg/L（100.5–445）[8]；哈尔滨 20 例再入院时 12.5–97.1 mg/L，75% 超过 50 mg/L[61]；加拿大的一组聚集性感染 9 例 55.0 mg/L（17.1–104）[62]；韩国 6 例表皮葡萄球菌感染 56.9–147 mg/L（原文 5.69–14.7 mg/dL）[63]。诊断得晚的人 CRP 更高：系统综述里起病 7 天以上才确诊者 415.8±254.4 mg/L，7 天内确诊者 119.8±163.9 mg/L（P=0.005），移植物取出 7/25 对 0/31[15]。这些数字的下限也要看：瑞典系列有 1 例 CRP 为 10 mg/L，德国系列最低 27 mg/L，加拿大系列最低 17 mg/L；低毒力菌引起的亚急性感染可以只有轻度升高。ESSKA 与 EBJIS 2023 年的建议写得很直接：正常的 CRP 不能排除感染，升高的 CRP 也不能证实感染[64]。

血沉在感染者里多在 50–75 mm/h（瑞典 62.3，北京 59.7，克罗地亚 63.7，沙特 64.7，加拿大 50.3，波士顿中位 75）[5,7,8,10,12,62]，与无并发症患者术后第 5–7 天的 58–68 mm/h 重叠[31,37]，所以术后一个月内没有区分价值。外周血白细胞多数正常（沙特系列的 14.2±4.2×10⁹/L 是例外，该系列 83% 合并糖尿病，平均 BMI 37）[8]；北京系列的中性粒比例 71.7%（60.3–82.9）高于对照的 60.9%，纤维蛋白原 774.7 对 580.1 mg/dL（P=0.007）[5]。降钙素原在 ACL 重建后感染里只有沙特 12 例的逐例资料：均值 1.77±2.76 ng/mL，最低 0.05，最高 9.66[8]。也就是说，培养阳性的关节感染，降钙素原可以完全不升高，这与第四节的脊柱资料一致。

【核对提示】 感染病例 CRP 的单位，在四篇文献里需要读者自己判断。Wang 2009 的表 2 把 CRP 标为 mg/mL、正常范围 0–0.8，均值 8.3（4.1–17.8）；按正常范围应为 mg/dL，即约 83 mg/L；同一表的纤维蛋白原也印作 mg/mL（正常范围 200–400）。本章按 mg/dL 转述。Judd 2006 的表 5 没有标单位，实验室正常值写“<0.5”，均值 13.7（5.5–19.4），同样更像 mg/dL。Chona 2025 的表 2 写 9 例有值者的 CRP 中位数 11.23 mg/L（6.77–23.17）：如果单位确实是 mg/L，这个儿童系列的就诊 CRP 比其他所有系列低一个数量级；如果实际是 mg/dL，就与其他系列一致。原文没有解释，本章无法判断。Costa 2021 的表 1 写感染组血清 CRP 12.4±11.5 mg/L、非感染组 6.8±6.1 mg/L，表 5 写穿刺前用过抗菌药者 9±7 mg/L、未用者 15±12.9 mg/L，都远低于其他系列，原文同样没有解释。本章正文只采用单位明确的系列数值，这四处数字不进入比较。如果 Chona 与 Costa 的数字确实是 mg/L，那就说明就诊时 CRP 只有轻度升高的感染，比本节各系列显示的更多，这个可能不能排除[5,9,12,33,65]。

【核对提示】 另有三处发生率或比例的印刷问题。Kunovac 2020 把 26 例中 15 例培养阴性写成 58.69%、11 例阳性写成 37.98%，本章按 15/26 与 11/26。Ma 2024 的 CRP 单位在诊断标准、摘要和表 1 里分别印作 g/L、mmol/L 和 mg/L，本章按表 1 的 mg/L。Wang 2014 系统综述的表 4 把诊断超过 7 天者移植物取出率的 P 值印作 0.002，正文两处是 0.02[7,15,61]。

关节液：白细胞计数是最常用的依据，阈值来自小样本

感染者的关节液白细胞多在 50,000–80,000/µL：军队医院 52,735（25,400–72,800）[9]；加拿大 77,186（32,230–222,000），中性粒 94%（90%–98%）[62]；波士顿中位 58,000（35,000–140,000）[12]；沙特 68,609（53,000–91,000）[8]；那不勒斯中位 80,710[16]；韩国 22,400–102,000，中性粒 80%–90%[63]。低值同样存在：Costa 的 24 例感染者中最低 1,765/µL，而 2 例非感染者达到 32,900 和 28,070/µL[65]。

直接比较感染与非感染穿刺者的 ACL 资料只有一项。Costa 等回顾了博洛尼亚 Rizzoli 研究所 2009–2019 年因怀疑感染再入院并穿刺的 38 例（24 例感染，14 例非感染），其中 36 例来自本院同期的 3,408 例重建，2 例在外院重建。感染的定义是：两份标本培养出同一病原；或者以下四项中满足三项：CRP >10 mg/L 加血沉 30 mm/h（方法部分没有写不等号，附表列头为 >30 mm/h）、组织学阳性、术中脓性表现、单次培养阳性[65]。感染组关节液白细胞 54,430±37,488/µL，非感染组 12,543±12,352/µL（P=0.0003）；中性粒比例 87.9% 对 77.9%、血沉 75.7 对 78.4 mm/h，都没有差别。ROC 曲线下面积，关节液白细胞为 0.89；最佳阈值 28,100/µL 的敏感度 0.80、特异度 0.93、准确度 0.85；阈值 40,000/µL 的特异度 1.00、敏感度 0.65；中性粒 ≥91% 的敏感度 0.63、特异度 0.93；多因素模型里只有关节液白细胞是独立预测因素[65]。这项研究还回答了穿刺前用抗菌药有没有影响的问题：用过抗菌药的 9 例，关节液培养假阴性 5 例（55.6%）；未用的 15 例，假阴性 4 例（26.7%），差别未达显著（P=0.21）。关节液培养的敏感度 0.63，术中组织培养 0.96（P=0.0045）[65]。

这两个阈值该怎么用？作者自己写了四条限制：回顾性设计；只在怀疑感染时才穿刺，没有无症状患者的关节液做背景；病例少，而且以男性为主；诊断标准里包含培养结果，而培养又是被评价的检验之一，特异度因此被抬高[65]。本章再加三条：阈值在同一 38 例里推导和评价，没有验证集；感染组再入院时间 36.1±39.7 天，非感染组 13.7±7.5 天，两组所处的术后时间不同，关节液白细胞的正常背景也就不同；24 例里有 4 例是术后 2 个月以上的慢性感染。所以 28,100/µL 是“在这家医院被怀疑感染并穿刺的人里，感染者与非感染者分得最开的点”，不是术后任何一天都适用的判定线。本章把 Costa 列为核对等级丙，因为这两个阈值就是它的主要结论；本院的研究方案把它们用作事先写明的“支持感染”分级依据，而不是诊断标准，两者不矛盾。同期的编辑评论者用的是另一个数：他自己把 15,000/µL 当作决定返回手术室冲洗的参考线，并且承认因为病例太少，可能永远得不到一个统一的判定值[66]。ESSKA 与 EBJIS 的建议没有给出 ACL 重建后的统一阈值。文献里正常关节感染的阈值是 17,500–50,000/µL，假体关节 2,000–10,000/µL；因为 ACL 重建后低毒力病原体的低度感染常见，建议采用比正常关节更低的阈值。白细胞低于 2,000/µL 在多数情况下可以排除感染（本章注：术后第一周血性积液的白细胞背景常高于此，这条对早期积液的意义有限，见第七节）；中性粒比例超过 90% 的似然比较高；革兰染色特异度高，但敏感度低，29%–50%；关节液葡萄糖、蛋白、乳酸脱氢酶、D-乳酸、钙卫蛋白和 α-防御素，都没有在 ACL 重建人群里验证过。作者们直言，ACL 重建后关节液白细胞的生理性变化过程目前不清楚[64]。与之对照，2025 年一篇叙述性综述仍写着“关节液白细胞超过 20,000/µL 提示积脓，超过 50,000/µL 且无结晶基本可以诊断化脓性关节炎，中性粒比例超过 90% 的敏感度 94%、特异度 100%”，这一整段只挂了一篇发生率研究作为出处，没有交代阈值来自哪些患者[67]；2026 年另一篇综述把 Costa 的 28,100 当作“最可靠”的切点转述，单位还印成了 cells/mL[68]。两个方向的数字并存，说明目前没有验证过的 ACL 重建后阈值。读者在综述里看到整数切点时，要先问它来自谁。

【核对提示】 三处需要对照原文。第一，Costa 2021 表 1 关节液 CRP 的 P 值是 0.0059，正文写 0.0068；关节液白细胞的单位全篇印作 cells/mL，按数值量级应为 /µL，本章按 /µL 转述；表 5 的血清 CRP（用过抗菌药者 9±7、未用者 15±12.9 mg/L）与表 1 一样远低于其他系列，见前一节的核对提示。第二，ESSKA/EBJIS 建议转述 Ruiz-Ibán 2015 时写“CRP 升高 10 倍对感染的特异度第 4 天 98%、第 7 天 96%”；Ruiz-Ibán 没有第 4 天的采血，超过 50 mg/L 的比例第 1 天 1.7%、第 7 天 4.4%，对应的应该是第 1 天 98.3%、第 7 天 95.6%；同一系列的预防与手术篇只写“术后第一周升高到正常值的十倍提示感染”，没有给数字[69]。第三，Ascione 2019 的诊断阈值写 2.5×10⁴/µL，结果部分的关节液白细胞写 cells/mL，表 I 的区间写作“52735-11300”，下限大于上限，正文是 52–113×10³[16,64,65]。

培养阴性与穿刺前的抗菌药

各系列的培养阳性率从 42% 到 100% 不等：克罗地亚 11/26[7]，北京 16/21[5]，德国 30/36[6]，那不勒斯 28/39[16]，沙特 12/12[8]，波士顿 13/13[12]；叙述性综述给的范围是 15%–30% 培养阴性[70]。培养阴性的原因里，穿刺前用过抗菌药是有据可查的一条：德国系列 6 例阴性中，2 例送检前已经口服抗菌药，另有 5 例在外院穿刺前用过抗菌药[6]；加拿大系列培养出凝固酶阴性葡萄球菌的 5 例中，2 例在转诊前已由家庭医生给过口服抗菌药，另 4 例无生长，作者的结论是穿刺之前不要用任何抗菌药[62]；瑞典 2 例阴性中，1 例穿刺前一周口服过氯唑西林[10]。凝固酶阴性葡萄球菌在多数系列里是第一位病原（2014 年系统综述 45.6%，金黄色葡萄球菌 23.8%；2025 年 333 例的 Meta 分析 42.3% 与 23.1%，培养阴性 18.3%）[15,18]。它们培养慢、毒力低，起病也更隐匿；这是德国系列里凝固酶阴性葡萄球菌感染的 CRP 低于金黄色葡萄球菌感染的原因之一[6]。培养阴性时仍按感染处理，依据是什么？德国系列靠的是术中所见（脓液、纤维蛋白沉积、滑膜增厚）加上临床表现[6]；Costa 的诊断标准把 CRP 与血沉、组织学、术中脓性表现和培养组合起来，关节液白细胞不在定义之内[65]。ESSKA 与 EBJIS 建议关节液同时送微生物、细胞计数与分类和结晶分析，因为术后痛风或假痛风发作可以与感染并存，也可以单独造成白细胞计数很高而培养阴性的关节液[64]。ESSKA 与 EBJIS 的预防与手术篇把穿刺的顺序写成了规定：怀疑感染必须穿刺，穿刺必须在任何抗菌药之前[69]。实际做法并不都是这样：卡昂 2010–2022 年的 17 例感染，有 9 例“不明确”者做了穿刺，其余按发热、僵硬、疼痛、活动受限和炎症指标升高诊断后直接冲洗，标本在术中采取[14]。

治疗后指标的回落

CRP 对治疗的反应比血沉快。北京 2014 年系列治疗后第 1 天 CRP 达峰（95.0±64.6 mg/L），第 14 天 13.5±13.5 mg/L，第 21 天 8.6±10.7 mg/L；血沉第 3 天达峰（64.2±30.4 mm/h），第 28 天才回到 19.5±16.8 mm/h[33]。法国 FAST 队列的处理规则是：间隔 48 小时的 CRP 持续高于 100 mg/L，或者不下降，就再次冲洗清创[11]；德国系列住院期间隔日复查 CRP，停药后 1 周和 4–6 周再查[6]。这两条是各中心的操作习惯，不是验证过的阈值。综述里“CRP 回到正常范围再停抗菌药”“CRP 下降后改口服”“CRP 正常后再考虑翻修”的说法，同样没有数字[18,67,68]。

为什么 41 mg/L 不能当作术后第 5 天的判定线

Wang 2014 的阈值来自这样一个比较：无感染组用的是第 5 天的值，感染组用的是“治疗前”的值，而感染组的起病时间平均在术后第 13.7 天（3–26 天）[33]。也就是说，被比较的两组不在同一个术后时间上：一边是术后第 5 天、手术炎症尚未消退的正常患者，另一边是术后两周前后、已经出现症状的感染患者。CRP 在这两个时点的正常水平本身就差一个数量级（第 5 天 16.9 mg/L，第 14 天多数低于 10 mg/L）。这个设计带来的后果是确定的：0.992 的 AUC 不能读成“术后第 5 天用 41 mg/L 就能分开感染与正常”，因为感染组的值根本不是第 5 天测的；时间差对这个数字贡献多少、朝哪个方向，原文的资料算不出来。把 41 mg/L 搬到第 3 天用，正常患者第 3 天的均值 47.3 mg/L 本身就在这条线以上；有多少人超过它，原文没有给分布（“±5.5”未注明是 SD 还是 SE），算不出来；搬到第 14 天用，Uchida 队列里第 14 天超过 30 mg/L 的有 1/439，41 mg/L 又显得太宽[35]。同一份资料还有三个限制：阈值在推导它的 34 例与 82 例中评价，没有验证集；无感染组只是同期 1,054 例中 8% 有第 3、5 天数据的患者，原文解释为多数人第 3–5 天已经出院，留下的人未必是恢复最顺利的人；感染定义里的“细胞计数 >10,000/mL 且有症状”，与非感染性血性积液的关节液白细胞范围有重叠（见第七节），9 例培养阴性的“感染”里有没有无菌性积液，原文没有讨论，笔者认为不能排除[33,37]。

这项研究仍然有用的部分，是它给出了国内感染病例治疗前 CRP 的集中水平（101.9 mg/L）和起病时间分布，以及感染治疗后 CRP 先于血沉回落的顺序：CRP 治疗后第 1 天达峰，第 14 天接近正常（13.5±13.5 mg/L），第 21 天正常（8.6±10.7 mg/L）；血沉第 3 天达峰，第 28 天才正常[33]。用 CRP 监测治疗反应比用血沉快，这一点可以采用。

关节液白细胞：16,200/µL 从哪里来

Paci 2010 回顾了 2 位术者 2 年内的 151 例重建，其中 31 例在术后平均 5.5 天因为疼痛性积液做了穿刺，最终证实没有感染（培养和革兰染色阴性，没有用抗菌药就自行缓解）。这 31 例的关节液白细胞均值 9,600/µL（SD 15,200），中性粒 66%（SD 34），范围 0 到 62,000/µL；6 例超过 16,200/µL 的患者，红细胞都超过 2,000,000/µL，是肉眼可见的关节积血。同期血沉 58.8±23.9 mm/h，CRP 6.1±4.9 mg/dL（即 61 mg/L），外周血白细胞 8.4±2.0×10⁹/L[37]。作者把 31 例均值的 98% 置信区间上限 16,200/µL 当作“正常上限”，再与文献里 95 例感染病例的汇总值比较，得到敏感度 86%、特异度 92%、阳性似然比 10.4[37]。

这个阈值不能用，原因是统计概念用错了：均值的置信区间说的是“均值大概落在哪”，不是“个体值大概落在哪”。31 例的个体值有 19%（6/31）超过 16,200/µL，作者自己的数据就否定了 92% 的特异度。表 4 里 50,000/µL 的敏感度（92%）反而高于 16,200/µL（86%）；阈值抬高，敏感度不可能上升，说明该表的计算也有问题。可以采用的是它的描述性事实：术后一周内的疼痛性积液大多是血性的，关节液白细胞可以到 6 万，中性粒比例可以到 80% 以上，CRP 可以在 60 mg/L 上下，血沉可以接近 60 mm/h，而这些人并没有感染[37]。这组数字就是“解释术后早期的任何指标都必须先想到血肿”的直接依据。

【核对提示】 Paci 的摘要写关节液白细胞的 98% 置信区间是 2,800–16,200/µL、中性粒 58%–84%，结果部分写 2,900–16,200/µL、51%–81%；疼痛性积液率一处写 23.5%、另一处写 20.8%；穿刺时间的 SD，结果部分写 1.6 天，表 1 和讨论写 1.5 天（摘要没有给 SD）；表 2 把 McAllister 系列的 CRP 单位印成 g/dL。本章采用结果部分和表 1 的数值[37]。

七、容易与感染混淆的情况

血肿与血性积液。 这是术后早期最常见的替代解释，也是最容易与感染重叠的一种。Paci 的 31 例非感染性疼痛积液全部是血性的，关节液白细胞最高 62,000/µL、CRP 61 mg/L、血沉 59 mm/h[37]。克罗地亚系列把 3 例 CRP 40–70 mg/L、培养阴性、穿刺加抗菌药后迅速好转的患者归为无菌性积液[7]。印度昌迪加尔系列的 26 例疑似感染中，9 例最终归为无菌性积液：起病时 CRP 45.2 mg/L、血沉 31 mm/h、关节液白细胞 4,200/µL、中性粒 21%，48 小时后 CRP 37.6 mg/L，1 周后 10.0 mg/L；而 17 例感染者起病时 CRP 92–93 mg/L，关节液白细胞 71,350–78,700/µL，中性粒 72%–84%[71]。美国 1,053 例股四头肌腱重建中，4 例返回手术室冲洗清创的患者里有 2 例是取腱处血肿，关节液培养全部阴性[72]。血肿和感染不是简单的二选一。法国 FAST 队列的多因素分析里，术后即刻关节积血是感染的独立危险因素（OR 127.2，95% CI 16.0–1,011.3；区间跨两个数量级，说明事件很少，只能取方向），既往膝手术史的 OR 是 15；该队列第一周有 5.6% 的患者出现不良事件，其中腘窝血肿 82 例、关节积血 12 例[11]。血肿本身会把 CRP 和关节液白细胞抬高多少，没有被单独量化过；“血肿为细菌提供培养基”是常见的推测。所以血性积液伴指标升高时，血液指标分不开这两种情况；用被血肿抬高的数字去判断血肿是不是感染，得不出答案。最稳妥的顺序是先穿刺，送培养、细胞计数和结晶分析，再决定是否等待。

切口与取腱处的感染。 关节外感染的关节液可以接近正常。Judd 等的 12 例关节外感染中，4 例做了穿刺，细胞计数 1,133/µL（427–2,850）；关节内感染是 52,735/µL（25,400–72,800）。正文另一处写的是 4,170 对 52,000/µL，两处数字不一致，但量级差别一致[9]。伤口渗液、取腱处肿痛而关节液不典型的患者，按“有积液才穿刺”的思路会被漏掉，需要直接看伤口。

【核对提示】 Gupta 2018 把感染分为“中度毒力”和“重度毒力”两组，分组标准在方法部分没有定义；“无菌性积液”与“感染”的划分部分依赖治疗后是否好转，不是独立于治疗的判定；病原体敏感率写“5 例中的 4 例（66.7%）”，4/5 应该是 80%，66.7% 对应的是 4/6。Seilen und Aspang 2024 的摘要与正文写从重建到清创 18–23 天，表 2 逐例是 22、27、20、18 天[71,72]。

影像能补充什么。 纽约 HSS 登记 2010–2018 年的 11,451 例重建中有 48 例感染（0.42%），其中 17 例在清创前后做了 MRI（距清创中位 1 天，范围前 8 天到后 10 天；11 例腘绳肌腱、4 例 BPTB、2 例异体；确诊距手术中位 35 天，9–411 天）。两位放射科医师都在全部 17 膝看到关节积液；70.6%–76.5% 是复杂分层积液（κ 0.86）；隧道周围水肿 94.1%–100%；皮下水肿 82.4%–100%；隧道内积液 47.1%–52.9%（κ 0.91，以股骨侧多见）；隧道骨吸收 47.1%–58.8%（κ 0.83）。8 例急性感染（30 天内起病）全部是复杂分层积液，单纯积液只见于慢性病例；移植物类型和病原与 MRI 表现没有关联[13]。这项研究没有非感染对照，作者自己写明无法说明这些表现对感染的特异性；无并发症的早期膝有多少会出现积液和隧道周围水肿，没有资料。所以 MRI 在这里的用处，是显示积液的分层、隧道内液体、局限性软组织积液和窦道这类能指导穿刺部位和清创范围的形态，不是区分感染与血肿。

炎症性关节病。 一份 2026 年的病例报告写出了“培养阴性感染”可以走到多远。21 岁男性，BPTB 重建加双侧半月板缝合后 12 周出现膝关节肿胀，穿刺细胞计数 94,500/µL、中性粒 92%，血沉 68、CRP 68（单位未标），革兰染色、培养、结晶都阴性。此后做了 3 次关节镜清创，髋、踝关节也相继积液并做了开放清创；所有术中培养、血培养（1 次阳性判定为污染）和 12 项病原学检查全部阴性，第三次穿刺细胞计数 169,000/µL、中性粒 89%。最后以类风湿因子和补体 C3 轻度升高为线索，诊断为血清阴性炎症性关节病，甲氨蝶呤加泼尼松后症状完全缓解，术后 19 个月回到足球场[73]。这份报告只证明这种情况发生过，作者也写明手术与多关节炎之间的因果关系没有证实。它说明的是：关节液细胞计数再高、中性粒比例再高，也只是支持项；多次培养阴性、多关节受累、对抗菌药和清创无反应时，要把炎症性关节病放进鉴别。术后痛风发作同样能产生脓性外观的关节液，北京系列里有 1 例合并痛风发作的患者取出了移植物[74]。

静脉血栓。 小腿肿胀、低热和 CRP 再次升高，可以来自深静脉血栓。D-二聚体在术后一个半月内几乎人人升高，不能用来区分感染[41]；智利队列里 2 例并发症患者之一就是静脉血栓，第 7 天 CRP 不降反升[50]。大阪队列提醒的是另一面：只用机械预防的 ACL 重建患者，第 7 天 CT 查出血栓栓塞的占 11%，15 例里 14 例没有症状，其中 10 例是肺栓塞或肺栓塞合并深静脉血栓[42]。没有小腿肿胀不等于没有血栓。CRP 再次升高而关节没有新的积液时，先做静脉超声；第 7 天前后的 D-二聚体可以参照 ACL 重建后的切点 2.8 µg/mL[42]。

其他部位的感染与药物反应。 骨科术后 10 天内新发发热的患者里，感染的首位原因是呼吸道和泌尿道，关节感染只占少数[52]。上呼吸道感染、尿路感染、抗菌药或其他药物引起的药物热，都会让 CRP 再次升高。查这些先靠问诊和体格检查，再按线索做尿常规、胸片或呼吸道病原检测。这些针对性的检查，比再抽一次 CRP 更能改变判断。

关节内注射与理疗。 术后早期关节内注射透明质酸这类处理会不会改变指标？印度一项 90 例腘绳肌腱重建的随机试验测了血沉和 CRP：术后早期或延迟关节内注射透明质酸与安慰剂相比，术后 4、8、12、52 周的血沉与 CRP 中位数都没有差别；延迟注射组有 1 例在术后第 5 天发生取腱处感染，作者判定与注射无关[38]。至于关节内注射本身会不会引起指标的短暂升高，这项试验的时点太稀，回答不了。

早发的高毒力感染与迟发的低毒力感染。 时间背景也有例外。台湾一份 2026 年的病例报告里，一位做了腘绳肌腱重建加双侧半月板缝合的年轻男性，术后第 5 天发热、切口红肿，CRP 183.6 mg/L（原文 18.36 mg/dL），关节液白细胞 62,667/µL，培养出肺炎克雷伯菌；再入院第 2 天做了关节镜清创，8 周左氧氟沙星后痊愈，移植物保留[75]。北京系列最早的起病在第 3 天[5]，瑞典系列在第 4 天[10]。另一端是痤疮丙酸杆菌和低毒力葡萄球菌引起的亚急性感染，要到术后 1–2 个月才确诊[6,15]。病例报告只能证明这些情况发生过，不能用来估计它们有多常见。

【核对提示】 Lin 2026 的摘要和病例介绍写术后第 5 天起病，表 1 和讨论写第 3 天；“术后第 5 天”的 CRP，在病例介绍中是 18.360 mg/dL，在指标监测段中是 4.810 mg/dL，同一个标签对应两个数值。本章采用病例介绍的时间和数值[75]。

八、现有资料为什么给不出单个患者可用的界值

把前面几节放在一起，可以说明为什么“ACL 重建后 CRP 多少算异常”目前答不出来。原因一共五条。

第一条，没有上尾百分位。临床要判断的是“这个患者的值在正常恢复者里排到什么位置”，需要的是 P90、P95 这类上尾统计量。五项队列给的都是均值±SD。均值±2SD 是按正态分布推的区间，而 CRP 明显右偏：这样算出来的“上限”与真实的 P95 可高可低，取决于分布的形状，没有固定关系，不能当作 P95 用；同一个算法的“下限”还会落到负数，这本身就说明前提不成立。Ruiz-Ibán 报告的超过 5、25、50 mg/L 的比例，和 Uchida 报告的“达到 30 mg/L 的人数”，是仅有的上尾信息。它们说明，第 7 天前后有 5%–11% 的正常患者超过 25–30 mg/L，第 14 天后这一比例降到 1% 以下[34,35]。

第二条，没有精确的采血时刻。CRP 在术后 24–96 小时里每天变化几十毫克每升。“第 3 天”如果是术后第 3 个日历日的清晨，可能才 40 多小时；如果是第 3 天的下午，可能接近 80 小时。五项研究都用日历日，Ruiz-Ibán 甚至允许 ±3 天[34]。各研究的“第 3 天”不可比；同一研究内部同一时点的数值，也混进了几十小时的时间差。

第三条，人群和术式混杂。BPTB 与腘绳肌腱的第 3 天均值差一倍[32]；低年资术者的患者高 2.5 倍[34]；微骨折约 2 倍[34]；男性 1.7 倍[34,35]；术前 CRP 升高者 1.5 倍[34]。把这些人群混在一起算出的均值，对任何一个具体患者都会偏高或偏低。

第四条，没有与感染病例在同一时点的比较。唯一做过比较的 Wang 2014，把第 5 天的正常值和第 13.7 天的感染值放在一起算 ROC[33]，得到的阈值回答不了“第 5 天 41 mg/L 是不是感染”。感染病例的 CRP 由症状触发采血，检测时间和次数各不相同；而且“起病日”是症状日，不是指标开始偏离的日子。用症状日去对应无并发症队列的同一天，仍然是一种时点错配，只是错配的程度比 Wang 的做法小。这决定了参考分布和感染病例只能逐例对照，算不出敏感度和特异度，除非做前瞻性的、按固定时点采血的病例对照研究。其他领域是怎样处理这一点的，可以看一个例子。结直肠癌开腹切除后的 1,187 例队列里，Warschkow 等按术后日分别推导 CRP 切点：第 4 天 123 mg/L 对全部炎性并发症的敏感度 0.66、特异度 0.77、曲线下面积 0.76，第 2、3 天的曲线下面积为 0.64–0.69。作者的结论是：第 4 天的 CRP 可以用来筛查，但区分能力不足以给出单一阈值，CRP 不能当作非黑即白的判定标准[76]。这个设计的要点是，感染者与非感染者在同一术后日采血，切点按日分别算。它能做成，是因为结直肠手术的炎性并发症发生率接近 30%，1,187 例里有 347 例；而 ACL 重建的感染率不到 1%，要在同一时点拿到几十例感染者的 CRP，需要上万例的前瞻队列。这就是本章反复说“算不出敏感度和特异度”的算术原因。它同时说明另一件事：无并发症队列的上尾，不是这种设计的替代品；第九节把上尾当作提示复查的参考，与这里按日推导的切点不是一回事。

第五条，实验室方法不同。2001 年与 2008 年的两项研究检测下限是 6 mg/L[31,32]，2015 年的研究灵敏度 0.01 mg/L[34]，2024 年的研究下限 0.5 mg/L[35]。不同方法在低值段的读数不能互换，各中心的参考分布也只能用本中心的方法建立。

参考区间方法学对第一、三条有现成的处理办法。临床实验室的参考区间取参考人群分布的中间 95%；用非参数法估计上下限并计算其置信区间，需要至少 120 名参考个体，按性别分层时每层 120 人，这是 CLSI 与 IFCC 沿用的样本量依据；用自助法算置信区间时，样本少于 80 人，区间会宽到没有参考价值[77,78]。这个 120 例保证的是中间 95% 区间的两端各有几个观测；术后动态分布的 P95 在 120 例里仍由最上面的 5–6 个值决定，样本量依据只能借用到这一步。同一篇方法学综述还提出一条本章反复用到的区分：参考区间描述的是特定人群的分布；临床决策限是用 ROC 曲线和预测值从患者与对照的比较里推出来的处置阈值。两者不能混用[78]。Wang 的 41 mg/L、Paci 的 16,200/µL 都属于后一类，而且推导它们的对照并不合适。参考区间方法针对的是单个时点的静态分布；术后 CRP 随时间变化，直接套用会把不同时刻的值混在一起。

参考值随时间变化的问题，生长曲线领域早有两条路。第一条是 Cole 与 Green 1992 年的 LMS 法：用三条随年龄变化的平滑曲线概括分布，L 是 Box-Cox 幂（偏度），M 是中位数，S 是变异系数；前提是测量值为正、经幂变换后接近正态；曲线用惩罚似然拟合成三次样条，平滑程度用等效自由度表示。作者自称它是拟合参考百分位曲线的“黑箱”，并指出年龄两端样本少时曲线会翘起[79]。CRP 在术后可能为 0 或低于检测下限，分布形状也不一定能被一个幂变换拉正，这两点使它不适合作主方案。分位数回归是另一条路：它不假定分布形状，直接估计各时刻的条件分位数，用样条描述随时间的变化；协变量容易放进模型（原文以既往生长史和父母身高为例，对应到本章的问题就是性别、BMI 和术前 CRP）；标准误可以用自助法得到。与假定分布形状的 LMS 法相比，它更灵活，也更容易暴露数据与模型假设不符的地方[80]。把这两套工具合起来，就是一条可行的路：以精确的术后小时数为横轴，在围手术期路径一致的无并发症患者里估计各时点的经验百分位和连续百分位曲线，再把本院感染病例的 CRP 逐例叠在这条带子上，描述它们在什么时候、以什么方式偏离。两个前提要写进方案。第一，“无并发症”的判定不能用 CRP 本身，否则参考分布会先被它要评价的指标筛一遍（Uchida 队列零并发症的问题，见第三节）。第二，在常规做万古霉素浸泡的中心，感染例数会比按 0.5%–1% 算出来的更少[3]，登记期要相应延长。这样得到的是“正常恢复的 CRP 落在什么范围”，不是“多少以上就是感染”。百分位曲线回答的是分布问题，它不能代替决策限；后一个问题需要有固定时点采血的感染病例对照，是另一种研究设计。笔者认为，在这类资料出来之前，第三节和第七节列出的数字只能用来判断“这个值是否明显超出已发表队列的上尾”，不能用来排除感染。

九、面对一个具体数值怎么判断

下面是笔者按前面几节的资料排出的判断顺序。它不是任何指南的推荐，也没有经过前瞻验证。ESSKA 与 EBJIS 说的“正常的 CRP 不能排除感染，升高的 CRP 也不能证实感染”仍然成立；这里只是把已发表队列的上尾当作提示复查的参考，不是触发线。这个顺序适用于腘绳肌腱自体移植的初次重建；第六节的感染数值来自混有 BPTB、翻修和儿童的系列，两者的分母不同。BPTB、翻修、合并微骨折或多处半月板手术的患者，各时点的上尾要按第三、五节的资料上调。

术后第 1 至 3 天。 这时候几乎每个人的 CRP 都在升：腘绳肌腱队列第 3 天均值 29.4 与 47.3 mg/L，BPTB 队列 64.7 与 95.3 mg/L，个别无并发症患者可以超过 100 mg/L[31-33]。已发表的感染病例里，最早的起病在术后第 3 天，多数在两周前后[33]，所以这个阶段单个 CRP 值几乎没有判断价值。比单个值有用的是第二个值：按血浆半衰期约 19 小时推算，刺激停止后一天左右可以降一半[22]，但术后的下降还受血肿吸收、康复负荷和用药影响。峰值过后不降，或者第 3 天以后还在升，提示可能还有刺激。这时该做的是看伤口、看积液、量体温，而不是等第二周。

术后第 5 至 7 天。 腘绳肌腱队列的均值降到 10–23 mg/L；但第 7 天有 4%–6% 的正常患者仍在 30–50 mg/L 以上，最高 114.8 mg/L 也出现过[34,35]。第 7 天超过 50 mg/L 并不在已发表队列的上尾之外：Ruiz-Ibán 的第 7 天（允许 ±3 天）有 4.4% 超过 50 mg/L，Paci 的非感染性疼痛积液在第 5.5 天均值就有 61 mg/L[34,37]。所以这个时段没有哪个单独的数值能说明什么。笔者看的是三件事：有没有明显积液，伤口有没有渗液，有没有发热和夜间痛；有其中之一，就 48 小时内再测一次并考虑穿刺。有明显积液就穿刺，穿刺放在任何抗菌药之前。术后一周内的疼痛性积液大多是血性的，关节液白细胞可以到 6 万、中性粒可以到 80%[37]。关节液肉眼带血时，白细胞里有一部分是血液本身带进去的：Paci 那 6 例超过 16,200/µL 的非感染患者，关节液红细胞都在 200 万/µL 以上。作者给的办法是遇到明显积血时靠临床判断；他没有给出校正公式，ACL 重建后也没有验证过的校正方法。所以这时决定怎么处理，往往靠培养和第二天的复查。

术后第 14 天。 这是各队列数值最接近的时间点：Uchida 队列 439 例中 1 例达到 30 mg/L、无人达到 50 mg/L；Ruiz-Ibán 队列第 14 天无人超过 25 mg/L；Margheritini 队列第 15 天 11.2±9.5 mg/L；Calvisi 队列第 15 天均值 7.4 mg/L，与术前的差别已无统计学意义[31,32,34,35]。第 14 天 CRP 仍在 30 mg/L 以上的人很少，不过有确切比例的只是前两项队列，另外两项给不出这个比例：Margheritini 只报告了均值±SD，按 11.2±9.5 推算，个别患者超过 30 mg/L 完全可能；Calvisi 的图 2 在第 15 天还画着几个超出 ±2 SD 的离群点，其中一个在 30 mg/L 以上（读图，原文未给数值）。而感染病例的症状多在术后两周前后出现[33]。笔者会把这样的患者当作疑似感染来查：穿刺、培养、细胞计数与结晶分析，直到检查给出别的解释。这是笔者的做法，不是验证过的处置阈值：四项队列的检测方法与人群不同，不能合成一个 700 多例的分母；30 mg/L 更不是排除线，第六节各系列里就诊时 CRP 低于它的感染同样存在。

术后第 28 至 30 天。 均值回到 3–6 mg/L；Ruiz-Ibán 队列仍有 23.5% 超过 5 mg/L，无人超过 25 mg/L[34]。第 30 天超过 25 mg/L，同样超出已发表队列的上尾。这时要多想一层：亚急性、低毒力的感染可能在术后 1–2 个月才确诊，单次培养阴性排除不了它。1 个月以后的参照目前只有印度试验的中位数：CRP 4 周 3.8–4.7 mg/L，12 周 2.6–3.2 mg/L；血沉 4 周 14.5–22 mm/h，12 周 7–10 mm/h；该试验每组 30 例，没有报告上尾[38]。笔者的看法是，1 个月以后 CRP 仍在 10 mg/L 以上，或者血沉在 3 个月仍高于 20 mm/h，需要找一个解释。

任何时候的再次上升。 已经下降的 CRP 再次上升，比任何一个绝对值都说明问题，Margheritini 在 2001 年就这样写了[31]。术后康复中的一次摔倒、一次穿刺、一次静脉血栓、一次上呼吸道感染，都能让它再升，这些要逐个问。

关节液。 关节液白细胞计数和中性粒比例，是目前区分血性积液与感染最常用的依据。但术后一周内两者重叠很大（第六、七节），单独一次计数常常分不开，结晶分析要同时送。具体阈值和它们的样本来源见第六节。抗菌药之后的培养敏感度明显下降，穿刺前是否用过抗菌药、间隔多久，是解释阴性培养的前提。

影像。 MRI 不能区分感染与血肿，但能显示积液是不是复杂分层的、隧道内有没有液体、隧道周围有没有骨吸收、有没有局限性软组织积液或窦道，这些决定穿刺部位和清创范围。感染膝几乎都有积液和隧道周围水肿，但那项研究没有非感染对照，这两项在无并发症的早期膝出现的比例没有资料，不能把它们当作感染的证据[13]。

最能改变判断的三件事。 第一，间隔 24–48 小时的第二个 CRP 值，看方向。第二，关节液的细胞计数、中性粒比例、结晶和培养。第三，替代解释有没有查过：伤口和皮下血肿、小腿肿胀与静脉超声、肺部和泌尿系统症状、新加的药物；需要时用 MRI 看隧道和积液的形态。这三件事查完，绝大多数患者能分到“继续观察”或“按感染处理”两边。分不清的那一小部分怎么办，本章给不出有数据支持的答案：漏诊的代价有资料可查（第一节末），误判为感染的代价（多一次清创、数周抗菌药、可能不必要的移植物取出）没有被量化过；“按疑似感染处理的代价更小”是常见的临床习惯，不是证据。

十、原文核对记录

本章引用的研究，在核对原文时发现的数字、单位和表述问题汇总如下，并给出核对等级（甲：核对未见影响引用的问题；乙：原文有印刷、单位或内部不一致，本章按表格或可复算的数字采用；丙：核对发现的问题影响其主要结论，本章不采用其阈值或推断）。等级为甲的文献不列入本表。影响结论的问题已经在相应段落说明，这里只列可以复查的位置和本章的处理。本表只收原文本身的问题：本地 PDF 文字层提取不出数字（王成等 2021）、各时点数值只画在图上而正文未给（Xu 2018），都不是原文的错误，这两篇的核对等级为甲，本表不再收录；它们在本章里的用法写在相应段落。

研究	等级	发现的问题	本章处理
Wang 2014[33]	丙	表 2 的“±”未注明 SD 或 SE；治疗后采血日方法写第 10 天、结果写第 9 天；敏感度分母 34、特异度分母 82 与组人数不符；感染组（第 13.7 天）与无感染组（第 5 天）时点错配，41 mg/L 与 32 mm/h 阈值由此得出	采用第 3、5 天均值和感染组描述性数据，不采用阈值
Xiang 2024[36]	乙	摘要与讨论首段写“除术后 1 个月外其余时点无组间差别、3 个月只剩白细胞”，补充表 1–5 却显示 3 天、1 周、2 周的五项指标 P 值全部 <0.001，讨论后文又写“第一个月内均更低”（原文内部不一致）；三个更早时点的采血安排与缺失情况未交代；第 2 周与第 1 个月的 CRP、血沉均值高于其他各队列（第 2 周为各队列同期均值的 1.9–13 倍，第 1 个月为 1.6–4.4 倍），1 个月白细胞两组相差 3.4×10⁹/L；几乎所有组间比较 P<0.001，标准差异常整齐；未写采血时刻与检测下限	不采用其数值：采血安排与原始分布未交代、无法核对，不是判定其结果有错；只记录其存在（第三节末、表 3）。两组在取腱根数、股骨钻孔方式与固定上也不同，组间差别不能单独归因于胫骨骨道
Wang 2021[47]	丙	716 例第 1、3 天 CRP 1.18–1.23 mg/L 量级异常且不上升；病例筛选图两处相差 45 例；细胞因子单位未标	不采用 CRP 绝对值，只用“冲洗液无影响”与 IL-6 时序
Paci 2010[37]	丙	把均值的 98% 置信区间当作参考范围；6/31 超过 16,200/µL 与特异度 92% 不符；表 4 中 50,000/µL 的敏感度高于 16,200/µL；摘要与结果的置信区间、中性粒比例、积液率、穿刺时间 SD 不一致；表 2 单位 g/dL	采用 31 例的描述性数值，不采用阈值
Mishra 2018[20]	丙	感染发生率写 0.01%（实为 17/1,152=1.48%）；双束组白细胞均值 129000（表格换算约 12,900）；单束组金黄色葡萄球菌 2 例（50%）与表 1b 的 3 例不符；中位年龄、KT-1000 均值与表格不符	只引用其发生率错误作为核对示例，数值不采用
Honsawek 2011[39]	乙	原文 CRP 单位标为 mg/dL；作者 2011 年正式勘误（Int Orthop. 2011;35(11):1749），全文应为 mg/L	按勘误以 mg/L 采用其 CRP 与 IL-6 时序
Backes 2013[60]	乙	试验未测 CRP、IL-6，讨论引用的 CRP 降低数据来自他人研究，却常被二次文献当作该试验的结果引用	CRP/IL-6 证据改引 Xu 2018；勿当作 CRP 证据
Konstantinou 2025[67]	丙	关节液阈值段（>20,000、>50,000、中性粒 >90% 的敏感度 94%/特异度 100%）只引一篇发生率研究，阈值来源不明；培养阴性率两处表述不同	只作阈值并存的例子，不采用其阈值
Margheritini 2001[31]	乙	摘要采血时点“1、3、7、15、30 天”，方法为“2、3、7、15、30 天”，图 1 有第 1 天数据点但无数值；右偏数据用配对 t 检验	不列读图值；P 值只作参考
Calvisi 2008[32]	乙	单位为 mg/dL；BPTB 与腘绳肌腱未做组间检验	换算为 mg/L；组间差别只作描述
Ruiz-Ibán 2015[34]	乙	摘要 117 例患者 119 次重建，结果与表 1 写 119 例患者；摘要单位 mg/ml；“24 例（27.4%）”应为 33.3%；性别效应 1.7（1.8–2.5）区间不含点估计；微骨折 1.9（摘要）与 2.0（表 3）；连续因变量的指数化系数称作 odds ratio	采用均值、比例与因素方向；效应量只作数量级
Uchida 2024[35]	乙	平均年龄正文 24.2、表 1 为 24.0；表 4 半月板切除行区间印作“−0.041 to −0.130”（按 SE 应为 −0.041 至 0.130）；表 3 同行印作“−0.445 to 0.53”（应为 −0.445 至 0.153）；β 列为标准化系数、CI 为未标准化系数的区间，原文未加说明	采用主要数值；性别行 β 与 CI 可以对上，不作为排印问题
Mendias 2013[43]	乙	CRP 回到术前的时间结果写第 2 次复诊、讨论写第 3 次	只作定性引用
Zheng 2026[45]	乙	图 4 时点“术前、5、10、15 天”与方法和图 1、2 不符；血小板单位 10¹²/L	只采用方向
Nagashima 2023[46]	乙	第 1 天 CRP 差别的归因摘要（失血与软组织损伤）与讨论（止血损伤滑膜致滑膜炎）不同；历史对照未校正	只作方向
Oestervemb 2025[48]	乙	CRP 单位方法与表 IV 为 mg/L，结果正文为 μg/ml（两者等值，只是写法不统一）；指尖血床旁检测未验证	只采用第 3 天均值，2 周后数值不与静脉血资料合并
Costa 2021[65]	丙	诊断定义含 CRP、血沉、组织学、脓性表现与单次培养，被评价的培养本身在定义之内（作者自述的纳入偏倚；关节液白细胞与中性粒比例不在定义之内，不受这一条影响）；感染组与非感染组再入院时间相差约 22 天；关节液 CRP 的 P 值表 1 为 0.0059、正文 0.0068；关节液白细胞单位印作 cells/mL；表 1 与表 5 的血清 CRP（12.4 对 6.8；9 对 15 mg/L）远低于其他系列，原文未解释	28,100 与 40,000/µL 只作该队列内的分界点描述，不采用为阈值
Renz 2023（ESSKA/EBJIS）[64]	乙	转述 Ruiz-Ibán 2015 时写第 4 天特异度 98%，该研究无第 4 天采血，对应第 1 天	按 Ruiz-Ibán 原表更正
Wang 2009[5]	乙	感染率 0.52%/0.51%；静脉抗菌药天数三处不一致；CRP 与纤维蛋白原单位 mg/mL，按正常范围应为 mg/dL	CRP 数值不进入比较
Schollin-Borg 2003[10]	乙	确诊延迟正文 4–36 天，表 2 逐例为 0–34 天；血沉单位印作 mm Hg；关节液白细胞参考范围套用外周血	采用表 2 逐例值
Judd 2006[9]	乙	研究期限摘要与方法不一致；感染率 0.68%/0.62%/2.6%；关节外感染组关节液细胞计数正文 4,170、表 5 1,133；CRP 未标单位；表 5 脚注 CPR	CRP 数值不进入比较
Kunovac 2020[7]	乙	培养阴性比例写 58.69%、阳性 37.98%，与 15/26 和 11/26 不符；白细胞与血沉未标单位；PubMed 题录把作者姓名录反	按流程图 15/26、11/26；作者按 PDF 首页
Ma 2024[61]	乙	入组起始年份摘要 2011、方法 2010；CRP 单位诊断标准 g/L、摘要 mmol/L、表 1 mg/L	按表 1 mg/L
Chona 2025[12]	乙	外周血白细胞与血小板单位印作 cells/mL；表 4 亚组起病时间范围与正文不符；CRP 中位数 11.23 mg/L 远低于其他系列	CRP 数值不进入比较
Ascione 2019[16]	乙	诊断阈值单位 /µL、结果单位 cells/mL；表 I 关节液白细胞区间“52735-11300”下限大于上限；抗菌药疗程范围表 6–10 周、正文 8–10 周；表 I 将 CRP 印作 PCR	只采用中位数与培养阳性率
Kim 2012[63]	乙	观察期摘要与方法 2006–2008 年，讨论 2003–2005 年	采用逐例数值
Lin 2026[75]	乙	起病第 5 天与第 3 天各出现两次；“第 5 天”CRP 18.360 与 4.810 mg/dL 两个数值	按病例介绍
Miltenberg 2026[73]	乙	表 1 白细胞、血沉、CRP 未标单位	只作病例
Cassano 2024[70]	乙	同段落引用同一文献对自体与异体移植物给出 RR 0.23 与 1.035 两个相反方向的数值；PubMed 题录缺文章号	只引用培养阴性比例与病原体构成
Gupta 2018[71]	乙	“中度/重度毒力感染”分组标准未定义；无菌性积液的判定依赖治疗反应；“5 例中 4 例（66.7%）”算术不符	采用其描述性数值
Musso 2005[62]	乙	清创例数同段落写 8 例与全部 9 例	采用逐例实验室值
Wang 2014 系统综述[15]	乙	诊断超过 7 天者移植物取出率表 4 写 P=0.002、正文 0.02；纳入研究对化脓性关节炎的定义不统一	采用表格数值
Seilen und Aspang 2024[72]	乙	从重建到清创的时间摘要与正文写 18–23 天，表 2 逐例为 22、27、20、18 天；PDF 为 2024 年在线首发，PubMed 题录记为 2025	只引用血肿 2 例
Vigushin 1993[22]	乙	住院患者人数摘要 35、方法 33、表 I 各组相加 40；文首自引的卷号 90 与刊头的 91 不一致（题录按刊头与 PubMed 取 91）；“每天最多下降 50%”是转引既往观察	只引 8 名健康人的半衰期与下降速率
Neumaier 2006[24]	乙	摘要把表 2 的均值称为中位数；方法写 mean (SEM)，表 2 列的是均值、CI、四分位与中位数	按表 2 均值
Neumaier 2008[25]	乙	摘要写踝部第 2 天中位数 45 mg/L，表格为 39 mg/L	按表格
Windisch 2016 与 2017[29,30]	乙	同一队列的两篇报告	不作两次独立观察
Azboy 2021[41]	乙	TKA 对 THA 第 3 天 D-二聚体 P 值结果部分 0.0019、讨论 0.01，讨论中的数值与表 1 单位不对应；年龄分组单位 ng/dL；结果写第 1 天升高“约 9 倍”，按表 1 均值为 11 倍	只采用表 1 全队列数值
Chung 2011[51]	乙	PCT 阈值摘要 0.25、讨论与结论 0.5 ng/mL；表 2 血沉第 5 天 SD 0.61 疑误；图 1 图注高血压交互项的 P 值印作 0047	只作方向性结论
Hunziker 2010[52]	乙	CRP 检测限方法写 mg/dL，表 II 为 mg/L	只作方向性结论
Zheng 2020[55]	丙	六组切点的敏感度（87.5%、94.1%、78.6%、80.0%、58.8%、52.9%）无法由 7 例感染算出，特异度也与 83 例对不上，原文未交代算法；PCT 参考值单位 ng/L；正常组 PCT SD 0.96 大于均值 0.12；血沉第 6 天 P 值正文 0.002、表 4 0.006	不采用其诊断性能与切点，只采用两组均值的比较方向
Zhang 2023[2]	乙	表 2 与正文的半月板缝合 OR 不一致（0.92 对 0.98）	采用表 2
Kottek 2025[3]	乙	数据可用性声明与回顾性提取矛盾；对照组转引自 Kunovac 2020；唯一感染病例的 CRP 只写“显著升高”	只采用发生率
Lin 2024[17]	乙	KT-1000 差值 0.13 与 CI 0.75–1.01 不相容；KOOS 总分 I²=96%	不采用 KT-1000 项
Hashimoto 2023[42]	乙	切点单位 µg/mL 与 mg/mL 混用；敏感度/特异度 80.0/83.5 与 92.3/82.2 两套；血栓亚型比例结果与讨论不一致	按摘要与表格
Mustamsir 2025[18]	乙	异质性检验 P 印作 2.0948；Tegner 均值 4.08 与 5.08；发生率下限 0.14% 与 0.4%	采用保留率与病原构成
Zhang & Gong 2026[68]	乙	Costa 切点单位印作 cells/mL；表 1 混入动物与体外研究	只作转述的例子
Meza 2025[13]	乙	“液体贯穿移植物”一项方法写只排除 1 例（应余 16 例），表 2 脚注按 15 例计算；表 2 隧道周围水肿 94.1%/100%，正文另写股骨隧道周围水肿 64.7%，是否同一变量未说明；无非感染对照	采用表 2 的比例与一致性，不作特异性判断
Balagod 2025[38]	乙	摘要写血沉与 CRP 每月测到 6 个月，表 4 只有 4、8、12、52 周；受伤到手术写“平均 6 周（范围 10 周–2 年）”，均值落在范围之外；表 4 无逐时点 P 值	只采用表 4 中位数作 1 个月以后的参照
Cole & Green 1992[79]	乙	M 在同一页先写中位数、后写均值；美国女童例的 SD 评分均值印作“0901”	只引方法要点
Warschkow 2011[76]	乙	正文写白细胞“除第 2 天外每个时点都有差别”，表 3 第 2 天 P=0.025；第 4 天切点对全部炎性并发症为 123 mg/L、对吻合口漏为 143 mg/L，引用时要区分	只引第 4 天切点与作者结论作为设计对照
Hu 2023[4]	乙	证据等级正文写 3 篇未报告，表 1 却给 Carrozzo 2022 III 级；I²（0%）只见于图 2 的森林图，正文没有写；纳入研究对感染的定义不一致	采用合并发生率与 OR，注明多为回顾性历史对照
Lewis 2025[19]	乙	总例数摘要 24 项 307 例、正文 23 项 269 例、表 3 合计 307 例；ROM 与翻修亚组 P 值正文与表格不一致；摘要 KT-1000“3.30 ± 134”缺小数点	采用正文的 IKDC、KT-1000 与病原关联
Larsson 1992[26]	乙	置换患者的麻醉人数写椎管内 134 例（86%）、全麻 21 例（14%），合计 155，与三组置换合计 157 例不符；摘要写 CRP“通常 21 天内正常”，结果写 14–21 天“正常或接近正常”；库内为扫描件，数字按页面图像核对	采用各术式的峰值、时点、正常化比例与作者结论
Tripon 2026[14]	乙	Tegner 比较的 P 值摘要 0.18、结果与表 5 0.19；表 2 移植物类型腘绳肌腱 16 例（57%）、BPTB 12 例（43%）合计 28 例，与 34 例总数不符，正文按 16/34、12/34 写却给同样的百分比；感染组随访范围表 2 写 2–11 年、结果写 1–11 年	采用两组的结局评分、重返运动时间、冲洗与穿刺例数

资料范围说明

本章依据本知识库截至 2026 年 9 月 18 日收录的全文写成，包括直接研究 ACL 重建后血液或关节液指标的文献，以及关节置换、脊柱、骨折手术和正常关节感染的邻近人群资料；后一类只用来说明生物学规律和方法学，它们的数值不作为 ACL 重建的标准。

参考文献

每条文献后的〔核对等级〕是本章逐篇核对原文的结果：甲，核对未见影响引用的问题；乙，原文有印刷、单位或内部不一致，本章按表格或可复算的数字采用；丙，核对发现的问题影响其主要结论，本章不采用其阈值或推断，只用可复核的描述性内容。逐条说明见第十节。

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