《ACL证据书》｜2026-10-08
前交叉韧带重建方案需要分别确定以下内容：隧道放在哪里、按什么张力原则设计；重建一束还是两束；由自体肌腱、同种异体肌腱、人工韧带还是复合移植物承担负荷；主体之外是否保留残束、加缝线带或做外侧关节外手术。“双束更接近解剖”“人工韧带恢复快”“人工韧带引起滑膜炎”“自体加人工兼得两者之长”这类说法，分别涉及纤维结构、材料的初始力学、材料引起的组织反应和复合构型，收益与代价可以在同一方案中同时存在。比较两个方案，需要先明确具体差别，再查找相应的研究证据。
各项选择的证据强弱相差很大。束数和自体移植物来源已有长期随机资料，同种异体肌腱有大样本前瞻队列，外侧关节外加强有大样本随机试验；人工韧带与自体—人工复合移植物主要依靠单中心或同一团队的系列，其中部分数字不能由原文自己的表格和森林图复现。
一、手术方案的基本组成
| 方案组成 | 常见名称 | 所指内容 |
|---|---|---|
| 移植物的位置与张力设计 | 解剖重建、等长／类等长 | 隧道钻在哪里，屈伸中如何承受张力 |
| 重建后的结构 | 单束、双束 | 纤维如何排布 |
| 承担负荷的材料 | 自体肌腱、同种异体肌腱、人工韧带、复合移植物 | 由什么承担负荷 |
| 主体之外的附加处理 | 选择性束重建、保残、缝线带加强、人工材料增强、LET／ALL重建 | 保留了什么，增加了什么 |
山东一项研究[R36]的术式同时被称为“解剖单束”“全内”“自体腘绳肌腱”和“LARS内加强复合移植物”。这些名称可以同时成立：“解剖单束”已经包含定位原则和束数两层意思，“全内”说的是骨道制备与固定方式，后两个名称说的是移植物材料和附加的人工成分。
临床所说的“自体韧带”实为肌腱：腘绳肌腱（半腱肌腱、股薄肌腱）、带两端骨块的髌腱、股四头肌腱或腓骨长肌腱。它们植入关节后要经历较长的改建过程（第三节末）。半腱肌腱和股薄肌腱各对折一次得到的“四股”移植物仍是一根移植物，属于单束重建。
束数与隧道数也不一一对应。单束重建在股骨和胫骨各钻一条隧道[R07]。双束的隧道数取决于术式：van Eck等描述的解剖双束为股骨两条、胫骨两条，共四条[R07]；匹兹堡随机试验的双束为股骨一条、胫骨两条，共三条[R13]。同称“双束”的手术并不相同。
二、解剖重建与束数
功能分束与解剖重建原则
天然ACL按功能分为前内侧束和后外侧束：屈膝角度较大时，前内侧束是限制胫骨前移的主要部分；接近伸直时，后外侧束对前向和旋转稳定的作用较明显[R08]。这是对纤维功能分布的描述。ACL纤维在屈伸中作为连续整体改变张力分布，并非两条各自独立、始终等长的绳索；按两条绳索理解，就容易推出“重建两束更接近原状”。纤维与附着的形态见1.1节。
解剖重建指按患者本人止点区的位置、方向和尺寸决定隧道位置与移植物尺寸[R07]。按这一原则，束数本身取决于个体解剖。van Eck等要求双束两条隧道间保留约2 mm骨桥；止点区长16 mm时，两条隧道合计可达14 mm（前内侧束8 mm、后外侧束6 mm，按天然两束的比例分配）。止点区小于14 mm或股骨髁间窝入口宽度小于12 mm时，双束在技术上有困难，原文措辞为单束重建“可能适用（may be indicated）”，并非必须做单束。其余倾向单束的情形包括骨骺未闭、严重骨挫伤（尤其股骨外髁）、3级及以上关节炎改变和多韧带损伤[R07]。该文是2010年的技术与概念文章，不是疗效比较试验，文中毫米数是该团队的操作规范，不构成通用阈值。股骨端的解剖定位参照见8.2.1节。
单束与双束的临床结局
AAOS 2022指南认为单束或双束均可考虑，理由是所测得的结局相似，证据质量高，推荐强度强[R01]。2022年以后的资料没有改变这一判断，但其中两篇二次研究的报告方式影响引用。
Xu等的Meta分析[R08]纳入13篇随机试验报告。摘要称单束组并发症率显著高于双束，结论建议术者倾向双束。正文中，并发症合并纳入全部4项研究时结果无显著差异（RR 0.86，95%CI 0.51–1.45，P=.57），异质性很大（I²=62%）；剔除其中一项后才出现有利于双束的结果：图18为风险比，RR 0.32（95%CI 0.12–0.83），P=.02，事件数双束5/143、单束17/152；正文把同一结果误印为MD[R08]。该文方法部分预先写明以逐篇剔除探查异质性，做敏感性分析本身没有错，问题在于摘要和结论只呈现了剔除后的结果。主分析中主观评分、客观查体和影像学骨关节炎均无差异，这部分可以引用；并发症差异只能连同“剔除一项研究后才出现”的条件转述，不能当作已证实的双束优势。
同一篇的骨关节炎合并分析（图14）存在重复计入。Karikis 2016和Balasingam 2022作为两项研究纳入，权重分别为14.0%和29.2%，合计43.2%[R08]；二者是同一批瑞典随机患者的5年和10年报告。该队列的14年随访报告[R10]在方法部分首句写明，本研究是此前已报告队列的平均14年随访，并将这两篇列为前序文献。同一批患者以两项独立研究计入，占了该合并近一半的权重；这一判断依据原始队列的承接关系，可以逐项核对，不是由作者相同推测出来的。该合并给出的RR 0.76（0.56–1.04）因此不能用来判断双束与单束的骨关节炎风险差别；去掉重复计入后的合并结果，只能通过重新分析得到。
该Meta分析中另有三项比较同时改变了束数和移植物材料[R08]。Mohtadi 2019的单束组混合了骨—髌腱—骨与腘绳肌腱；Sasaki 2016双束用腘绳肌腱、单束用骨—髌腱—骨；Sun 2015在该文表中记为双束282例、单束142例，移植物栏双束侧为“HT, TAT allograft”、单束侧为“TAT allograft”（按表注，HT为腘绳肌腱，TAT为胫前肌腱），表中未写明其中的腘绳肌腱取自自体还是异体。这三项的组间差异不能全部归于束数。
Murakami等2026年的系统综述[R09]检索2016年5月至2023年12月发表的研究，纳入20篇，随访至少24个月，按设计分别报告结果。11项干预性研究（664人；其中8项随机试验，另有1项准随机和2项前瞻队列）中所有结局均无统计学差异；9项观察性研究（1866人）中双束组残余轴移较少（RR 0.42，95%CI 0.30–0.60），Lysholm评分略高（MD 1.94，95%CI 0.24–3.64）。该文引用的Lysholm最小临床重要差异为9.9分，1.94分远低于此，不足以说明患者能感受到的优势。检索起点定在2016年5月，是因为该综述服务于日本指南更新，更早的研究已由前一版指南覆盖；2023年底以后的结果不在其内。
十年以上的长期报告共三篇，来自两个独立的随机队列。
瑞典队列[R10]随机105人（双束53、单束52），全部使用腘绳肌腱自体移植物，经前内侧入路钻股骨隧道，平均14年随访时64人（61%；单束29、双束35）进入最终分析。轴移、Lachman、KT-1000、单腿跳、活动度、Lysholm、Tegner及各项影像学骨关节炎分级均无显著组间差异。双束组5例接受翻修，单束组0例（P=.07）；这5例未纳入最终随访，作者在局限部分将其列为存活者偏倚。
KOOS生活质量分量表是一个例外：双束组较高，正文P=.042，该文图3图注P=.048，作者说明该差异未达临床意义阈值；摘要则笼统写KOOS各项无显著差异[R10]。两个P值不一致，原文未说明以哪一个为准；阳性结果确实存在，只读摘要会遗漏。该文另报告达到最小临床重要差异的人数比例：运动／娱乐分量表双束66%、单束69%（P=.81），生活质量分量表双束85%、单束86%（P=.91）。这与随访时的组间均分比较是两种分析，不能互相替代。
各项检查的分母并不都是64人。涉及双侧差值的分析另排除对侧ACL损伤6人和对侧全膝置换1人，实际为单束23人、双束34人[R10]。5例翻修已被排除，翻修率不能用35或64作分母计算。试验原设计以轴移为主要结局，每组需36人才能达到80%效能，最终单束组只有29人。
芬兰队列[R11]随机153人（单束78、双束75），15年时100人（65%）有随访信息，55人（36%）进入最终临床分析。因移植物失败接受翻修者单束组13例（17%）、双束组5例（7%），差异不显著。两个百分比以最初随机人数为分母，不是55名受检者中的比例。原文说明，未参加15年检查者的既往失败记录仍予保留，但失访者不能默认没有失败，而失访并不均衡：有信息者单束组57/78（73.1%），双束组43/75（57.3%）。同一队列2年时失败为双束1例、单束7例，P=0.04。2年显著、15年不显著，伴随的是事件累积和人数减少，显著性的变化本身不能证明治疗效应消失。15年时双束组IKDC客观分级较好（P<0.001），主观评分、KT-1000、轴移、活动度和单腿跳无差异。
同一芬兰队列的15年影像学报告[R12]中，101人有信息，56人进入最终影像分析；以Kellgren-Lawrence分级≥2定义骨关节炎，单束与双束之间无差异。
这篇报告中与束数无关的两组数字，对临床决策的分量更重。在56名完成影像分析的患者中，重建侧59%出现骨关节炎改变，对侧21%（P<0.001）；ACL重建同期因半月板撕裂行部分切除者82%出现骨关节炎改变，单纯ACL损伤者33%（P<0.001）[R12]。随机分配的只是束数，半月板损伤及其处理没有随机，后一组对比属观察性资料，无法区分初始损伤的严重程度、切除本身和其他差异各自的作用。59%是最终56人的比例，已排除翻修、对侧损伤和全膝置换者，不是全体153人的长期发生率。在这些条件下，它仍支持把半月板损伤的处理放在束数之前讨论。
匹兹堡随机试验[R13]入选14–50岁活动人群，要求ACL止点区长14–18 mm，两组均用带髌骨骨块的股四头肌腱。57人随机（双束29、单束28），51人（89.5%）完成2年随访，主要结局未检出差异。因5例与取髌骨骨块相关的髌骨骨折，数据安全监察委员会于2012年12月永久停止继续入组，并批准已入组者随访至2年终点（作者在摘要结论中称试验提前终止）。5例中2例发生于取骨时，1例在术后6个月等长股四头肌测试时，2例为6个月研究CT发现的无症状隐匿骨折；前3例在单束组，后2例在双束组；1例行切开复位内固定；全部愈合，4人两年时无不适，1人久站不适、IKDC 64.4分。原计划入组160人（预计136人完成分析），实际只随机57人，“未检出差异”不能读作已证明等效。这5例也不代表取股四头肌腱的通用骨折发生率：该研究使用特定取骨技术，研究CT主动发现了隐匿骨折，也没有随机比较带骨块与纯软组织两种取法。2年时回到伤前所从事运动的比例双束77.8%、单束83.3%，未检出差异，Marx活动评分亦无差异[R13]；这一结局只反映回到伤前同项运动的报告比例，不涵盖运动强度和安全性。
综合这些资料，单束与双束之间尚无一项临床结局显示稳定、可重复且有临床意义的差别。这与“所有结果都相同”不同：KOOS生活质量分量表、IKDC客观分级和观察性研究中的残余轴移都出现过阳性结果，但幅度、一致性或研究设计不足以改变选择。方案讨论的重点应放在隧道是否按本膝止点区定位、止点区和髁间窝的尺寸是否容许双束，以及半月板损伤如何处理。
三、自体移植物
中国2024年移植物选择共识第2条认为，各类移植物各有优势与限制，目前不存在移植物选择的“金标准”；术者应综合考虑移植物尺寸、生物力学性能、组织来源、手术习惯与熟练程度，以及患者的性别、年龄、损伤特点、运动需求和个人偏好（强共识，100%，30/30）[R02]。AAOS 2022对自体移植物来源的推荐本身就是一项取舍：为骨骼成熟的患者做自体重建时，术者可倾向骨—髌腱—骨以降低移植物失败或感染风险，或倾向腘绳肌腱以减少膝前痛或跪地痛（证据质量高；因腘绳肌腱移植物尺寸差异较大，推荐强度下调一级为中等）[R01]。
腘绳肌腱与骨—髌腱—骨
Zhao等只纳入随访至少5年随机试验的Meta分析[R17]（15项RCT、1298人；骨—髌腱—骨610人、腘绳肌腱688人）给出了较完整的一组结果：
| 结局 | 效应量 | 方向 |
|---|---|---|
| IKDC客观评分 | OR 0.94（0.64–1.37），P=.75 | 无差异 |
| Lysholm评分 | MD −2.26（−4.56至0.05），P=.06 | 无差异 |
| 回到伤前活动水平 | OR 1.01（0.67–1.52），P=.96 | 无差异 |
| Tegner活动水平 | MD 0.03（−0.36至0.41），P=.89 | 无差异 |
| Lachman试验 | OR 0.86（0.56–1.32），P=.50 | 无差异 |
| 轴移试验 | OR 0.68（0.44–1.06），P=.09 | 无差异 |
| 双侧差值 | MD −0.32（−0.81至0.16），P=.19 | 无差异 |
| 屈曲受限 | OR 1.09（0.47–2.54），P=.85 | 无差异 |
| 影像学骨关节炎改变 | OR 0.76（0.52–1.10），P=.15 | 无差异 |
| 跪地痛 | OR 1.67（1.04–2.69），P=.03 | 腘绳肌腱较少 |
| 膝前痛 | OR 2.90（1.46–5.77），P=.002 | 腘绳肌腱较少 |
| 伸直受限 | OR 1.75（1.12–2.75），P=.01 | 腘绳肌腱较少 |
| 移植物失败 | OR 0.59（0.38–0.91），P=.02 | 骨—髌腱—骨较少 |
表中Tegner与Lachman两行与该文摘要不同。Tegner是均数差而不是比值比：摘要和正文3.3.4节写作OR，图6的表头和坐标轴均为“Mean Difference”[R17]，含负值下限的区间也不可能是OR。Lachman的置信区间下限为0.56，摘要漏印为0.5，正文3.3.5.2节为完整的0.86（0.56–1.32）[R17]。该文2022年的官方勘误只涉及图7与图15重复印刷，未更正这两处。表4中“双侧差值”一行与表的末行“影像学骨关节炎”逐字相同（9项研究、I²=0%、固定效应、0.76（0.52, 1.10）、P=.15），属于复制错误，勘误也未涉及。这些属于标注和排印错误，不影响表中的主要结论。
中期随访中两种移植物的功能、稳定性和影像学退变基本一致，差别集中在两处：骨—髌腱—骨的代价是膝前痛、跪地痛和伸直受限，腘绳肌腱的代价是移植物失败较多。需要长时间跪地工作的患者与准备重返对抗性运动的年轻患者，对这两项代价的权重不同。该文纳入的部分试验采用较早年代的手术技术；影像学骨关节炎无显著差异，也不能反过来说明哪种移植物能预防骨关节炎。
股四头肌腱
以下三篇Meta分析共享部分原始随机试验，人数不能相加。
White等2026年只纳入随机试验的Meta分析[R18]（12项RCT、636人，检索2004-07-26至2024-07-26）显示，股四头肌腱与腘绳肌腱或骨—髌腱—骨相比，移植物失败、关节松弛及多项功能结局均未检出差异。该文图3表头为“Risk Ratio (Non-event)”，计算的是移植物存活之比，不是失败之比[R18]；摘要中的RR 1.00（95%CI 0.97–1.04）因此不能读作三种移植物的失败风险已证实相同。失败分析实际只有6项研究、429人：股四头肌腱6/215（2.79%），对照组为腘绳肌腱与骨—髌腱—骨合并，共7/214。按图中各研究区分，腘绳肌腱为5/159（3.14%），骨—髌腱—骨为2/55（原文报3.6%）。这些是粗比例，不是三组之间的直接随机比较；事件数这样少，也不足以支持等效结论。
取腱部位不适方面，股四头肌腱组14/106（13.2%），腘绳肌腱或骨—髌腱—骨组42/103（40.8%）[R18]。差距不小，但同一篇对其证据确定性的说法不一：正文第7页称high certainty，第6页GRADE表列为Moderate，降级理由为严重间接性[R18]；人数也有两说，图4合计209，表1为210。按该文自己的GRADE表，这一结果的证据确定性为中等。
Raj等2024年只纳入随机试验的综述[R19]（7篇、474人，检索至2024年2月）：24个月时患者报告功能、移植物失败和总体不良事件均无差异；取腱部位不适评分股四头肌腱组较低（MD −4.67，95%CI −9.29至−0.05，2项研究211人，P=0.05），证据质量低至中等。
Zhang等2024年发表、检索只到2022年7月的Meta分析[R20]（21项研究、2964人，其中随机试验3项、前瞻研究3项、回顾研究15项）报告：与腘绳肌腱相比，股四头肌腱失败风险较低（OR 0.46，95%CI 0.23–0.93，P=0.031），双侧差值较小（WMD −0.74，P=0.048）；与骨—髌腱—骨相比，取腱部位疼痛较少（OR 0.16，95%CI 0.10–0.24），运动和工作时中重度髌骨区症状较少（OR 0.14，95%CI 0.05–0.37）。以回顾性研究为主的合并结果，不能取代前两篇只纳入随机试验的谨慎结论；发表年份较新，也不等于检索较近。
股四头肌腱可以带髌骨骨块，也可以只取软组织，两种取法的代价不同。匹兹堡试验使用带骨块的股四头肌腱，57例中出现5例髌骨骨折，因此停止继续入组[R13]。比较“股四头肌腱”的资料时，须先分清取法。
腓骨长肌腱
Desouza等只纳入随机试验、检索至2025年12月的Meta分析[R29]（4项RCT、407人；平均随访18.75至19.5个月，原文三处对随访长度的表述不一致）报告：与腘绳肌腱相比，Lysholm与IKDC评分相近，改良Cincinnati评分较高（MD 3.02，P=0.0004），取腱部位不适较少（OR 0.12，P=0.007）。该文有三处问题，限制其用作腓骨长肌腱优势的依据。
移植物尺寸的显著性陈述与数据矛盾。 原文第7页写：腓骨长肌腱组平均移植物尺寸（8.4 mm）大于腘绳肌腱组（8.13 mm），“这一差异具有统计学显著性”，同一括号内却是MD 0.28，95%CI −0.44至1.01，P=0.45[R29]。图8的合并结果确为MD 0.28（−0.44至1.01），I²=96%，两项研究282人，未检出差异。“腓骨长肌腱能取得更粗的移植物”因此不能作为已证实的优势，更不能据以推导失败风险较低。
踝关节功能的合并未纳入下降最大的两项研究。 图10的AOFAS分析是腓骨长肌腱组术后与术前的比较，4项研究共210名患者，术前、术后各210个评分；其中Shair（40人）和Vijay（23人）两项标为“Not estimable”，未获任何权重[R29]。两项的术前AOFAS均录为100分、标准差为0，原文未说明为何不能估计，而术后下降恰以这两项最大（100降至96.4，100降至96.43）。实际进入合并的是另两项（62人和85人），结果为MD −0.34（−0.74至0.07），P=0.10。“AOFAS术后未见显著下降”这一结论，是在下降幅度最大的63名患者（占210人的30%）未进入合并的情况下得出的。该文第10页也承认，AOFAS一类常用评分未必针对取腓骨长肌腱后的供区问题做过专门验证[R29]。
检索完整性与失败结局无法核对。 PRISMA流程图显示：632条记录，去重后458条筛题摘，143篇需要全文，其中92篇未能获取（64.3%），51篇进入全文评估，最终纳入4篇[R29]。未获取者不一定都是合格的随机试验，但近三分之二的全文未经评估，检索的完整性存疑；该文第10页还承认未在PROSPERO前瞻注册。全文十张图和各表中均没有移植物失败的事件数、分母、效应量或森林图，摘要和讨论中“失败相近”的说法无法在该文范围内核对。
这篇可以说明腓骨长肌腱是一种可选的自体来源、取腱部位不适较少，不宜用于支持其在稳定性、移植物尺寸或失败率上的优势，也不能担保取腱对踝足功能没有长期影响。腓骨长肌腱的专门讨论见9.2.1节。
移植物直径与年龄
腘绳肌腱直径与失败风险相关，这是部分复合移植物设计的出发点。一项研究转引的Meta分析给出：直径≤8 mm的移植物失败相对风险为6.8（P=0.008）[R34]；另一项研究转引注册资料，称直径增大与翻修减少相关，但转述的数值未说明是何种效应量，据此无法确定翻修减少的幅度[R36]。这些资料都来自观察性研究。直径与身高、性别、体型相关，又与年龄、活动暴露和手术技术共同起作用。年龄本身也是失败的重要相关因素：MOON队列中，同种异体移植物的调整OR为3.97，年龄每小10岁，移植物断裂的OR约为2至2.5；该队列的活动水平与年龄共线，未能单独估计（第四节）[R21]。单以直径不足作为加入某种材料的理由，没有考虑这些因素。
移植物在关节内的改建
Janssen等整合人体与动物在体资料的系统综述[R04]（检索1982–2012年，2013年在线、2014年正式卷期）将腘绳肌腱移植物的关节内改建分为三期：早期愈合期（移植物中央坏死、细胞稀少，检测不到血管再生）、增殖期（改建和血管再生最活跃）、韧带化期（结构向完整ACL的性质靠拢）。人体活检显示，细胞密度和血管密度在术后24个月内仍在升高，肌成纤维细胞密度在13至24个月间明显增加，术后1至2年改建仍然活跃；胶原纤维排列在观察期内（最长至术后117个月）未恢复正常；胶原交联比在术后6个月时仍与完整ACL显著不同，1年时才一致，慢于动物模型[R04]。
该文摘要写到“生物学或生物力学性质均未完全恢复到完整ACL”，第4页又写明，在没有活体测量技术的情况下，对人体愈合中移植物的机械强度无法下最终结论[R04]。人体直接观察到的是结构改变和时间进程，力学部分主要来自动物实验，两句须一并理解；不能据此断言所有自体肌腱终身达不到天然ACL的强度。作者据此质疑四股腘绳肌腱重建后是否应采用加速康复。比较不同移植物的强度和恢复速度时，人体移植物强度无法在体测量这一点同样适用。
四、同种异体肌腱
同种异体肌腱来自捐献者，经加工和灭菌后使用，属于生物组织，与人工合成材料不同。英文文献中的hybrid graft多指自体加同种异体（第六节），与人工材料混淆会导致误读。
中国2024年共识第4条列出其取舍：优势是无取腱部位并发症、创伤较小、取材相关疼痛少、手术时间较短；限制是额外费用、愈合较慢、可能的免疫排斥、疾病传播风险、供体组织质量不易控制，以及在年轻运动人群中失败率相对较高（强共识，100%，30/30）[R02]。
直接证据来自MOON前瞻性多中心队列[R21]：先用单一术者的281例建立多因素回归模型，再用其余中心的645例验证。同种异体移植物断裂的调整优势比为3.97（95%CI 2.08–7.60），10至19岁组失败比例最高。
年龄效应的数值在原文三处写法不一。摘要和正文写年龄每降低10岁，断裂的odds约为2.3倍；表5给出年龄每增加10岁OR 0.40（0.26–0.63），换成每降低10岁即约2.50（约1.59–3.85）；同页模型的每年系数为−0.09，exp(0.09×10)=2.46[R21]。三处数值都表明，年龄每小10岁，移植物断裂的OR约为2至2.5。该模型的候选变量为移植物类型、性别、年龄、体重指数、受伤时活动水平、半月板撕裂和初次或翻修，没有移植物直径；Marx活动评分因与年龄共线，未保留在最终模型中。因此这一模型既不能区分年龄与活动水平各自的作用，也不能与直径的作用作比较。这是观察性研究，优势比不是个体的绝对发生率；同种异体组织的处理方式（尤其辐照剂量）影响力学强度[R02]，不同年代、不同组织库的资料不宜直接比较；该队列反映的是特定时期北美的实践。
AAOS 2022在这一条给出强推荐：ACL重建应优先采用自体而非同种异体移植物，以改善结局并降低失败率，在年轻和／或活动量大的患者中尤其如此（证据质量高，推荐强度强）[R01]。
五、人工韧带
材料代际
在当前的PET人工韧带之前，Teflon、碳纤维、Gore-Tex、聚酯、Leeds-Keio以及Kennedy韧带增强装置都曾用于ACL重建，后均因各自的问题被放弃[R36]；早期材料失败率高，伴滑膜炎、骨溶解和过早关节退变[R41][R03]。中国专家共识把“先入为主的错误观念”与“医源性因素导致的手术失败”并列为影响规范化应用的两大问题[R03]。早期材料的失败经验不能直接套用到当前装置上，当前装置的良好结果也不能反证早期的批评有误。
等长定位
天然移植物的解剖重建以本膝止点区中心为隧道目标。中国新一代人工韧带专家共识的第一条则要求：
采用新一代人工韧带重建ACL必须实现"等长"或"类等长"重建，避免移植物在关节屈伸过程中承受过度应力。采用人工韧带重建ACL对"等长"或"类等长"定位的要求高于采用天然移植物重建ACL。（高度共识，赞成率100%，26/26）[R03]
“等长”指胫骨隧道内口与股骨隧道内口两点间距离在屈伸中保持恒定或接近恒定。文献以变化小于2 mm为等长标准；国内团队测量人工韧带植入后膝关节0°～120°活动中的移植物—骨隧道滑移，提出把该距离控制在1～2 mm的定位方法，称为“类等长”[R03]。依据是材料性质：PET纤维缺乏延展性，非等长状态下承受过度应力并阻碍屈伸，反复应力和撞击最终导致断裂；自体或同种异体肌腱黏弹性较高，对非等长定位有一定容错[R03]。
三项主要的人工韧带临床研究都写明采用等长定位：华山医院10年队列与四中心系列按等长原则钻取骨道[R39][R43]，澳大利亚队列直接写作“等长（非解剖）位置”[R41]。人工韧带重建与第二节的解剖重建，在隧道定位上遵循不同目标；用人工韧带的失败率评价解剖重建理念，或者反过来，都缺少共同前提。国内20中心1146例初次LARS重建的随访中，51例累积失败里有32例（62.7%）存在明确的骨隧道定位错误，作者据此把定位错误列为人工韧带失败的首要原因[R40]。原文同时列出再次外伤、螺钉松动等潜在失败原因；这一排序反映的是该队列失败病例中各类问题出现的频度，不等于每例失败只有一个原因，也不能直接推及其他人工材料重建队列。
断裂载荷与重返运动之间的推论
中国2024年移植物选择共识第5条写道：LARS AC120的最大机械强度（断裂载荷）可达5500 N，为成年男性天然ACL（1730 N）的3.2倍、10 mm宽骨—髌腱—骨（2664 N）的2.1倍、10 mm宽股四头肌腱（2352 N）的2.3倍、四股腘绳肌腱（4090 N）的1.3倍；紧接着写“因此，采用LARS重建ACL可使患者快速恢复并早期重返运动”[R02]。
这个“因此”缺少中间论证。断裂载荷是离体单次拉断强度，这组数字转引自不同文献，共识文件本身不是测试报告。从一个特定型号的离体断裂载荷推到患者可以提前重返运动，中间隔着移植物—固定—骨整合构造在体内的表现，隔着比较复出时机与安全性的临床试验，也隔着其他型号和固定方式是否适用。共识没有给出这些依据。
断裂载荷高与同一条所说的“弹性较差”并不矛盾：前者是拉断所需的力，后者是受力后的变形，本来就是两个量；共识也没有说刚度是天然ACL的3.2倍。同一条接着写道，由于弹性较差，临床效果高度依赖等长或类等长技术，骨隧道定位错误容易导致失败[R02]。断裂载荷再高，也不能消除定位不良造成的失败。澳大利亚单术者队列在中位7.8年时，15例经再次手术确认的移植物断裂全部位于股骨骨隧道口，另有2例随访时KT-1000双侧差>5 mm，合计失败17/51（33.3%）[R41]；国内多中心资料的51例失败中有32例存在明确的骨隧道定位错误[R40]。这两项研究支持定位对人工韧带的重要性，不能用来估计材料强度与定位对患者结局各占多大分量，共识也没有作这种比较。
这一条的产生方式如下：第三轮会议因疫情防控以线上加线下混合方式举行，30位专家举手表决，弃权计入分母，该条获100%同意（30/30），列为强共识[R02]。共识反映的是专家认可程度，不是疗效比较证据，两份共识自身都写明了这一点。
即刻强度与生物学结局
共识第5条对当前装置的描述[R02]：优势在于机械强度高，植入后不经历基于组织再生的韧带化过程，立即达到所需的机械强度，同时避免取腱部位并发症和同种异体组织的病原传播风险；限制是弹性较差，临床效果高度依赖等长或类等长技术，骨隧道定位错误容易导致失败，费用较高，远期耐久性存疑，缺乏生物整合。
即刻机械强度与最终生物学结局需要分别评价。共识所说的是材料的初始力学性能，不是移植物—固定—骨隧道构造在体内随时间变化的表现。自体肌腱植入后经历坏死、增殖和韧带化，人体活检显示术后一到两年仍在活跃改建[R04]；两份共识和本章所引的人工韧带临床研究都没有报告人体内人工纤维强度随时间变化的测量。材料一侧，共识表述为PET不经历“坏死—血管化—重塑”的组织再生过程[R02]；2022年技术共识对PET纤维老化影响远期临床疗效的表述是“尚未明确，值得关注”[R03]，这一保留出自对该类材料最为支持的文件。
不同队列的临床结果
| 研究 | 人群与设计 | 随访 | 失败／并发症 |
|---|---|---|---|
| 中国4中心回顾性系列[R43] | 235例手术、174例符合入选、159例完成随访（91%）；2004-08至2006-07；保残为使用前提；证据等级IV | 平均50±6个月 | 摘要：人工韧带断裂3例（其中1例滑膜炎），总体并发症5.7%（9/159）。讨论另给累计失败7/159（4.4%），临床失败定义为KT-1000双侧差>5 mm |
| 中国华山医院前瞻队列[R39] | 133例（人工43、自体90）；2004-07至2007-12；残端可用是使用人工韧带的前提，残端缺失或质量差者不用；证据等级II | 10年 | 累计失败自体8.2%、人工7.9%，log-rank P=.910。分母是10年可联系者（自体73、人工38），不是入组的90与43；同侧影像学骨关节炎自体55.9%、人工50.0% |
| 中国人工韧带研究组20中心[R40] | 1705例完成手术，1393例符合纳入，247例失访，1146例完成随访；无自体对照 | 中位87.1个月 | 累积失败4.5%（51/1146），并发症4.1%（47/1146）；轻度滑膜炎1.6%（18/1146）；51例失败中32例骨隧道定位错误 |
| 澳大利亚单术者全队列[R41] | 55例，51例完成随访（93%）；中位年龄36岁（19–58）；等长（非解剖）定位，全部保残；证据等级III | 中位7.8年（6.0–9.4） | 15例经再次手术确认的移植物失败（15/55=27.3%），失败部位均在股骨骨隧道口；另2例查体KT-1000双侧差>5 mm，合计17/51（33.3%） |
4.5%与33.3%出自不同的失败判定条件。多中心研究的累积失败包括关节镜确认的移植物断裂和临床失败，后者涵盖活动度受限（伸直>5°或屈曲>15°）与关节松弛（Lachman≥Ⅱ级、轴移≥Ⅱ级、胫骨前移双侧差>5 mm）[R40]。单术者研究的失败只有两条：再次手术时确认的移植物失败，或随访时KT-1000双侧差>5 mm；全文没有出现Lachman，轴移只在描述受伤动作时出现，活动度受限也不在判定条件内[R41]。在相同人群和相同检查方式下，判定范围较宽通常会计入更多失败；多中心研究的判定范围较宽，数值却低得多，而两项研究的人群和检查方式并不相同，所以判定条件不能解释这一差距的方向。能确定的是，两个数字不能作同一标准下的风险比较。
两项研究在以下几方面也不同，各自的作用无法从现有资料中分离。发现失败的途径不同：多中心研究通过邮件、电话和门诊随访，只邀请报告不适者返院详细评估[R40]；单术者研究对到场者全部做KT-1000，在15例已确诊失败之外又查出2例[R41]。前一种方式下无症状松弛较易漏检。分母不同：多中心研究有247例失访，结局未知[R40]；单术者研究的15/55与17/51使用两个分母，原文未给出15/51=29.4%这一中间值，并列两个百分比时须注明分母。人群不同：单术者队列中位年龄36岁[R41]，多中心队列平均31±7岁[R40]。保残则不是区分两组结果的因素：单术者研究明确所有病例均保留原有残端，残端条件不佳者改用自体并排除在该队列之外[R41]，与国内几项研究相同。
两项国内研究的摘要会让读者低估或无法核对失败数据。四中心系列的摘要只报“3例断裂”和“并发症5.7%”，4.4%（7/159）的累计失败率只出现在讨论段[R43]。华山队列的摘要只给8.2%和7.9%两个百分比，不标分母；分母是10年可联系的73人和38人，入组则为90人和43人[R39]。另一处小错误：多中心研究摘要写随访率83.3%，而1146/1393=82.3%，中英文摘要和正文都重复了这个数字[R40]。
华山前瞻队列同时纳入单纯人工韧带组和自体肌腱组并随访10年[R39]，是本章资料中可用于两者长期直接比较的研究；郑州研究[R06]也设有单纯LARS组，但其定量结果不能采用（第六节）。华山队列10年时两组累积失败率几乎相同（8.2%对7.9%，P=.910）。它不是随机试验，残端条件决定了谁能使用人工韧带，两组患者从一开始就不完全可比。人工组术后6个月的Lysholm（88.1对83.0，P<.001）、IKDC（86.9对83.8，P=.036）、Tegner（5.0对3.7，P<.001）和1年的Tegner（6.5对5.5，P=.011）较高，其余时间点无差异。
滑膜炎与“组织长入”的组织学所见
华山医院的一例病例报告[R42]提供了直接的组织学资料。26岁男性，2006年4月在外院行LARS重建；2008年10月搬重物时突发疼痛肿胀，穿刺抽出大量血性液体，此后反复疼痛肿胀；2009年9月就诊时浮髌、前抽屉、Lachman试验均阳性，X线片示股骨固定螺钉位置不良。翻修关节镜下见大量滑膜增生伴大量含铁血黄素沉积，股骨隧道过于靠前，韧带在近胫骨隧道处断裂。组织学见移植物周围明显炎症反应，大量多核细胞围绕并进入移植物纤维之间；移植物外周为厚层纤维瘢痕组织带，稀疏、排列紊乱的胶原瘢痕组织浸润于人工韧带纤维之间。
这例病例说明人工材料相关的严重关节内反应确实发生过，并可在术后数年才出现症状。病例报告不能估计发生率，也不能证明单一原因：这一例同时存在隧道定位错误、机械断裂和组织反应。“组织长入”在这例失败取出标本中的实际形态是纤维瘢痕，不是新生韧带；这是失败后的取出标本，不能代表成功病例的人体整合形态。
多中心研究报告的滑膜炎1.6%（18/1146）[R40]得自症状驱动的随访体系，对无症状的轻度滑膜改变不敏感。各研究判定滑膜炎的方法差异很大，有MRI半定量评分、问卷条目和关节镜确诊之分（第六节），跨研究比较发生率意义有限。
指南中的位置
AAOS 2022指南的推荐与选项条目中没有一条涉及人工／合成韧带[R01]。该指南覆盖病史与查体、手术时机、单束与双束、自体对同种异体、自体移植物来源、预防训练、ALL重建／LET、修复对重建，以及若干“选项”条目；人工韧带相关文献只出现在参考文献表中。这不等于指南判定人工韧带无效，而是在其证据框架下没有形成方向性推荐。国内的相关指导来自中国专家共识[R02][R03]。
资金来源与作者关系
国内几项人工韧带研究的资助均来自政府项目：四中心系列由973计划（2009CB930000）与863计划（2007AA021902）资助[R43]，华山10年队列由国家重点研发计划（2016YFC1100300）与863计划（2015AA033703）资助[R39]，20中心调查由国家自然科学基金（82172511）与深圳三名工程资助[R40]，病例报告由973计划与上海纳米专项资助[R42]。结果最不利的澳大利亚队列写明无资助，作者声明无竞争利益[R41]。
各篇的声明形式不同。四中心系列与20中心调查明确写了作者声明无利益冲突[R43][R40]；华山10年队列使用期刊的披露式栏目，即“一位或多位作者披露以下潜在利益冲突或资金来源”，其后列出两项国家项目[R39]，这与“作者声明无利益冲突”不是同一种声明。
这几篇在作者和牵头单位上高度重叠：四中心系列、华山10年队列、20中心调查和2022年人工韧带技术共识的通讯作者为同一位（陈世益，复旦大学附属华山医院），2024年移植物选择共识的第一作者也是华山10年队列的第一作者。这些是可以逐篇核对的题录事实，证明这些研究出自相互关联的团队，不足以认定患者资料不独立。资料是否重复要看队列本身：第二节那项Meta分析重复计入瑞典队列，依据是原始队列的承接关系和随访时间；这几篇国内研究之间查不到这样的承接关系，作者相同本身不构成重复的证据。本章所引较为乐观的国内数据、多中心安全性调查和两份共识出自同一团队，外部独立重复的分量因此更重。报告严重滑膜炎并做组织学分析的病例报告[R42]，作者也包括该团队的核心成员；该患者2006年的手术在外院完成，团队承担的是翻修和标本分析。
六、自体肌腱与人工韧带复合
hybrid graft的含义
英文文献中的hybrid graft绝大多数情况下不是自体加人工。Fan等2024年的Meta分析[R44]比较腘绳肌腱自体移植物与hybrid移植物（14项研究、1411人，其中自体863人、hybrid 548人，检索截至2022年7月1日），其定义是小直径腘绳肌腱自体移植物与同种异体肌腱的组合，不含任何人工韧带。失败率（OR 0.99，P=0.97）、双侧差值、IKDC主观评分和Lysholm均无显著差异，作者建议术者优先通过改进技术获得足够尺寸的自体移植物，把hybrid作为最后的选择。
该文摘要中的Tegner数值有误。摘要和正文都写MD −0.88，正文给出的置信区间却是−0.35至0.19，点估计落在自己的区间之外；图7的实际数值为MD −0.08（−0.35至0.19），P=.56，5项研究304人，正文却称7项503人[R44]。按图7，Tegner差值为−0.08，未见显著差异这一结论不受影响。第10页按平均年龄分层的表5也对不上：两层合计14项研究，自体分母419+582=1001、hybrid分母174+524=698，都超过总体的863和548，事件数100与59也与总体的97与55不符[R44]。这张亚组表不能作为证据使用。
标题含hybrid graft的论文用于支持“自体加人工韧带”之前，须先确认其中混合的是什么。混合的若是同种异体肌腱，与人工材料复合无关；hybrid有时还指混合固定方式或混合钻孔技术，同样不能挪用。
构型
下表只列各篇原文方法部分明确描述的组成。
| 文献 | 构型 | 原文描述的组成 | 取腱情况 |
|---|---|---|---|
| [R31] | 穿套（自体穿过人工） | 在3.5 mm LARS韧带功能束的关节外部分与韧带编织交界近侧开一孔，将对折的半腱肌腱和股薄肌腱穿过该孔，使移植物直径增加约1 mm；人工与自体一同穿过Endo-Button袢并缝合 | 取两根 |
| [R30] | 网片穿套 | 将对折的半腱肌腱和股薄肌腱穿过LARS合成网片，尺寸增加约1 mm；网片开口端与肌腱一同穿过Endo-Button袢后缝合 | 取两根 |
| [R36] | 包裹（人工在芯，自体在外） | 单股适当尺寸的腘绳肌腱与LARS内加强韧带编织后对折成双股，人工材料完全包裹在自体肌腱之内；两端高强度缝线固定，最终直径8 mm；单束全内重建 | 作者称可少取 |
| [R06] | 共同编织 | 半腱肌腱、股薄肌腱与LARS人工韧带共同编织 | 取两根 |
| [R38] | 并行缝合加强 | 用3.5 mm LARS以web stitch缝线加强偏短（<15 cm）或偏细的腘绳肌腱；最终四股复合移植物直径8–9 mm | 取两根；本身即为肌腱条件不足时的处理 |
| [R37] | 管状装置穿入 | 管状聚酯合成装置（JewelACL，Xiros，英国）与股薄肌腱组合，肌腱穿过管状网内，制成4×2股移植物；全内初次重建 | 仅取股薄肌腱 |
图1 四种自体—人工复合构型
图中人工成分均为聚酯材料，包括LARS与JewelACL装置。A. 穿套（Zaid等[R31]）：①对折的半腱肌腱和股薄肌腱穿过3.5 mm LARS在功能束与编织部交界近侧所开的孔；②两者并行。原文另写二者一同挂于Endo-Button袢并缝合，图中未绘出；穿孔两侧肌腱的走行原文未逐步描述，以虚线截断。B. 包裹（Wenlong等[R36]）：单股腘绳肌腱与LARS内加强韧带编织后对折成双股，外层为自体肌腱，人工成分位于其内；人工成分在两股内的具体排布原文未交代，虚线只表示其位于内部。C. 并行缝合（Hamido等[R38]）：3.5 mm LARS与四股腘绳肌腱并行，以web stitch缝线缝合；交叉线只表示有缝合，不表示逐针路径。D. 管状装置（Codorean等[R37]）：股薄肌腱穿入管状聚酯装置，两次对折成4×2股；右侧圆形为按制备文字绘制的成分关系示意，不表示隧道内排布。厦门网片构型[R30]的原文描述与A相近，以合成网片代替条带；郑州研究[R06]只写明三种成分共同编织；两者均未交代成分之间的几何关系，图中未绘出。各图未按比例。
[R31]与[R30]原文把加强后的规格写成“总横截面约8 mm²”。8 mm²对应的直径约3.2 mm，与同文“直径增加约1 mm”和常规8 mm直径移植物都对不上，疑为单位或表述有误，此处照录。澳大利亚两项研究的构型也不同：7年研究的“LARS增强”是双束解剖重建，只在前内侧束用对折的LARS 133（产品编号104.133）与对折半腱肌腱共用同一个20 mm Endo-Button环，后外侧束为单纯股薄肌腱[R33]；8–11年研究是在四股腘绳肌腱旁加LARS[R34]。
这些构型在三个方面不同。与骨隧道接触的成分：山东研究强调外层自体肌腱直接接触骨隧道，有利于腱骨愈合[R36]，穿套和并行加强构型中则有部分人工成分直接暴露于骨道。取用的自体组织量：[R36]和[R37]主张可以少取，[R06][R31][R30][R38]都取了两根腘绳肌腱。人工成分所占比例：3.5 mm的LARS条带[R31][R38]与完全包裹于自体之内的内加强韧带[R36]，截面占比差别不小。关于某一构型的临床结果，不能自动推及另一构型。
定位标准也不统一。同一根移植物同时含有自体成分和人工成分时，按解剖还是等长要求定位，各研究的交代不同：厦门两项写经前内侧入路制备股骨隧道以便解剖定位[R30][R31]，山东研究写股骨定位于1点或11点，以对应前内侧束止点[R36]，罗马尼亚技术文写股骨隧道钻在等长位置、胫骨隧道按解剖位置制备[R37]。现有文字不足以确认它们实际钻取的隧道是否不同，也不能只凭措辞断定两种要求不可兼容；能确定的是这些研究对定位的交代不统一，结果彼此难以直接比较；而在单纯人工韧带的国内多中心队列中，失败病例最常见的问题正是骨隧道定位错误[R40]。
罗马尼亚Codorean等的文章[R37]是2026年发表在《Arthroscopy Techniques》的技术文章，正文点名具体商品化装置（JewelACL，Xiros；胫骨与股骨悬吊袢为Zimmer Biomet的ToggleLoc），并附优缺点对照表。第8页声明栏写作者无已知竞争利益，第2页视频封面则写第一作者为Zimmer Biomet的非付费顾问，其余作者无利益冲突。两处说法并存；非付费顾问关系不等于研究获厂商资助，也不能据此推断数据有误。点名材料和列出优缺点是技术描述所需，不必因此视为产品说明书；但这类文章不承担疗效论证，不能用来证明低失败率、低滑膜炎率或更早复出。文中自列的缺点包括需要精确控制张力以避免两种成分间的应力不匹配，以及合成材料长期整合或磨损的不确定性。
澳大利亚三项研究：中长期与两年资料
7年以上研究[R33]：2009至2011年单一术者共211例（自体104、复合107），最终临床评估136例（自体69、复合67），75例（占目标队列35%）未能参加；其中112例（各56）做了MRI，24人拒绝。分组由患者在知情同意时自行选择，不是随机。
该文题名写“without evidence of synovitis or early osteoarthritis”，照字面容易理解为没有观察到滑膜炎。表格显示，自体组56人中20人（35.7%）、复合组56人中21人（37.5%）在MRI上有滑膜异常特征，两组的滑膜评分均值都是0.4±0.6[R33]。这一项是WORMS评分体系中的一个0–3分半定量指标，定义为滑膜增厚与积液的综合分级，0为正常，1、2、3分别对应关节腔潜在最大扩张的不同程度[R33]；它不是症状性滑膜炎，也不是关节镜确诊的颗粒诱发性滑膜炎。两组印出的均值和标准差相同，阳性特征比例35.7%与37.5%，未检出组间差异。该研究支持的是未检出LARS带来的额外增加，不是“没有人出现滑膜表现”，也不是“已证明完全没有增加”。照搬题名会让读者以为MRI完全正常，反过来写成“三分之一的人得了滑膜炎”同样失真。WORMS总分自体12.3（11.5）、复合16.7（19.9），无显著差异。
题名的影响可以追踪：2026年的Antzoulas等Meta分析在第7页概括称“MRI与关节镜检查未见滑膜炎、感染或移植物相关退变”[R35]，而它纳入的正是这项研究，一个题名措辞在二次文献中成为更强的结论。
再断裂方面，该文报告同侧再损伤自体组7/79（8.8%）、复合组9/79（11.3%）[R33]。分母79由完成评估者（自体69、复合67）、因翻修被排除者（6、8）和因对侧ACL重建被排除者（4、4）组成；原队列自体104、复合107，因此自体组还有25人、复合组还有28人（合计53人）因拒绝参加、迁居外州或海外、无法联系而未进入本次评估，原文没有报告他们的结局。两个比例是在这53人未计入的情况下得出的，偏倚方向无法判断。复合组同侧再损伤在数值上高于自体组，两组均不多。此前已因再断裂接受翻修者不在最终功能评估之列（另有各1例是参加评估者的MRI上发现的无症状再撕裂），因此“最终存留移植物的功能相近”与“两组总体失败风险相近”是两个问题。
该研究由Corin提供研究资助，同时声明无利益冲突[R33]。作者的结论是：复合与单纯自体结果相当，由于缺少进一步获益且增加费用，这些结果不能为额外使用合成增强提供理由；同时说明此前文献报告的较高失败率、滑膜炎和早期骨关节炎改变在该队列中未被观察到[R33]。
8至11年研究[R34]：2012年12月至2017年3月单一术者105例，102例可联系（复合70、自体32），平均随访9年1个月。因ACL失败的翻修率复合5.7%（4/70）、自体12.5%（4/32），OR 0.4（95%CI 0.1179–1.555），P=0.255，不显著；8例翻修全部发生于重返全面运动后再受伤。
这一项没有厂商资助。资助声明写的是本研究未获得公共、商业或非营利机构的任何特定资助[R34]，全文没有出现Corin。受Corin资助的是上面的7年研究和澳大利亚两年队列[R33][R32]，把三项澳大利亚研究统称为厂商资助并不准确。
分配方式不是随机，两组的差别也不只是年龄。方法写明，只有四股腘绳肌腱厚度不足时才加LARS[R34]，两组从一开始在肌腱条件上就不同，这可能使复合组的基线条件较差，偏倚方向不能单向断定。同一阈值在原文三处不一致：第2页方法写“小于7.5 mm”，第3页讨论写“7.5 mm或以下”，第4页局限又写“7 mm或以下”[R34]。两组平均年龄相差6岁（自体27岁、复合33.07岁，P=0.008）。
滑膜炎的判定方式需要具体说明。原文写，由于缺乏可靠的非侵入性滑膜炎检测方法，以Lysholm膝评分（原文称Tegner Lysholm评分）中的疼痛和肿胀条目作为滑膜改变的替代指标；结果是“持续疼痛与持续肿胀两者并存的情况在任一组中都没有观察到”[R34]。实际报告的是1例持续肿胀（复合组，已恢复全面运动）和3例持续疼痛（复合组2例、自体组1例），只是无人同时具备两项。以问卷中两个条目同时出现作为诊断标准，与前一项研究的MRI半定量评分、与关节镜确诊，都不在同一证据层级。摘要结论写“LARS可确保获得尺寸合适的移植物，在我们这个队列的8至11年随访中是安全的、不伴随滑膜炎”。这一结论只针对该队列的8至11年随访。这个“安全”建立在102例、回顾性、非随机、是否加LARS取决于肌腱粗细、两组年龄相差6岁的资料之上，滑膜炎又以问卷两个条目同时出现来判定；按这样的判定方式，“不伴随滑膜炎”只能说明按该标准没有查出，不能说明关节内没有发生过滑膜反应。
随访强度与“8至11年结果”的题名也不相称：方法写随访为术后2周、6周和3个月门诊，加研究收尾时的一次电话随访[R34]，长期结局主要依靠这一次电话。该文还误引了四中心系列：第3页称159人中3例滑膜炎，第4页同一引用又写1例滑膜炎、3例断裂[R34]；原文实为后者[R43]。
两年队列[R32]：回顾性比较，复合66例、自体130例，2014年4月至2017年12月手术，证据等级III。1年时复合组Tegner较高（P=.001），回归Noyes 1或2级运动81.8%对66.2%（P=.029），回到伤前水平51.5%对28.5%（P=.003）；2年时这几项组间差异未再检出（回到伤前水平60.6%对49.2%，P=.173）。2年时还有一项方向相反的结果：表2中KOOS日常生活分量表自体99.1±2.3、复合97.1±7.8，P=.007，自体组较高，正文也提到了这一例外[R32]。差距约2分，且接近量表上限，是否有临床意义不能仅凭P值判断。再断裂者被排除出最终分析队列，这一点与前两项相同。该研究由Corin与Hollywood Private Hospital Research Foundation（RF070）资助[R32]。
早期结局研究
山东研究：构型描述清楚，结论超出数据。 Wenlong等的单中心单盲准随机研究[R36]纳入99例（复合48、自体51，2023至2024年入组，同一术者），构型在这组文献中描述得最清楚（图1B）；作者写明该设计可以用较少的取腱量达到8 mm。
随访只到6个月。复合组1个月时Lysholm、KOS-ADLS、IKDC较高，3个月时Tegner、Lysholm、KOS-ADLS较高，6个月时Tegner较高；反映心理准备度的ACL-RSI在1、3、6个月均无组间差异，3个月时Lachman、前抽屉、轴移查体亦无差异[R36]。评分较高与重返运动的准备程度是两回事，该研究自己的数据已经显示了这一点。
原文有几处内部不一致。第3页表1的列头为复合48、自体51，但“损伤机制”三行在复合列相加为36+12+3=51、百分比也以51为分母，自体列相加为38+6+4=48、以48为分母[R36]，两列很可能印反，哪一列为真值无法代为判定。第5页表2记3个月时自体48人、复合46人（共94），表3同一时点的查体却记为自体51人、复合48人（共99）[R36]；正文称3个月失访5例，查体为何仍有99人，原文未解释。第9页结果写自体组1例早期伤口感染、口服抗生素2周后痊愈，第10页讨论却写“没有患者发生任何术后并发症”[R36]，这是同一篇文章中的直接冲突。
摘要与表2的显著性标注也有出入。摘要称1个月时Lysholm、IKDC、KOS-ADLS三项均P<0.01，3个月时Tegner、Lysholm、IKDC、KOS-ADLS四项均P<0.05[R36]。1个月一组只是星号精细程度不同（P<0.01与P<0.05不冲突）；对不上的是3个月的IKDC，摘要列为有显著差异，表2该格没有星号，第8页结果叙述也没有把它算进3个月有差异的结局。样本量方面，该研究按把握度0.8分别以Tegner评分（预期差0.8，SD 1.2）和其他评分（预期差5，SD 8）计算，得出每组需37例和每组需42例，计入10%失访预留后定为每组至少入组46例；实际入组48例和51例，6个月时余43例和44例，均不低于分析所需例数，但两组6个月失访率（约10.4%和13.7%）都超过了预设的10%。
台架部分以牛肌腱替代人体腘绳肌腱做拉伸试验，三组各测3次。单纯肌腱最大载荷1671.8±154.62、肌腱＋LARS 2410±111.36、单纯LARS 2551.6±64.38；伸长量依次为7.30±1.54、5.13±0.64、5.216±0.80；肌腱＋LARS与单纯LARS之间无显著差异[R36]。表4和图8都没有标注单位，此处按原表照录数值。若每组3次即n=3，按表4的均值和标准差对伸长量做单因素方差分析，得F(2,6)≈3.97、P≈0.08，不支持总体P<0.05；原文没有说明样本独立性和事后比较方式，这是需要作者说明的检验问题，不能据此直接宣布图中星号有误。
动物部分为12只新西兰白兔，取趾长伸肌腱与LARS组合，观察4周和8周。术后4周人工纤维被纤维结缔组织包裹，其间可见新生血管，但人工材料与胶原纤维之间存在间隙；8周时浸润增加、间隙缩小[R36]。该实验没有设单纯自体或单纯LARS的动物对照组，据此称组织学“优于传统方法”缺少直接比较；兔的4周和8周也不能换算为人体的康复或复出时间。
关于费用，第10页写“本研究中加强韧带表现优异，没有失败病例、并发症很少，从而降低了再治疗和翻修手术的相关费用”[R36]。该研究没有收集任何费用数据，6个月也不足以判断长期翻修成本。该文确实对全部99例手术患者做过涵盖并发症、再手术和移植物失败的电话随访，并报告除上述1例感染外无韧带松弛、感染、滑膜炎、骨道扩大或断裂[R36]，因此不能说它没有观察失败结局；问题在于观察期不超过6个月、方式为非标准化电话询问，且完全没有费用数据。该研究由山东省自然科学基金（ZR2021MH264）资助，声明无商业或财务关系[R36]。
厦门两项：早期评分较好，但流程和统计对不上。 厦门大学附属第一医院同一团队发表了两项研究。前一项[R31]为2018年1月至2019年12月入组的178例前瞻比较队列（各89例，期刊标为证据等级II）；后一项[R30]题名与摘要称前瞻性随机临床研究，141例分三组（各47例），患者选择时间为2014年1月至2023年4月，并把前一项列为参考文献。两项的入组时段重叠，是否包含同一批患者尚未确认；没有患者层面的证据，不能写成已确认重复。
前一项的活动回归P值无法由其自身人数得到。原文报告：6个月时按Noyes分级参加3级（每月1–3次）含变向、扭转、跳跃类运动者75/84（89.3%）对49/84（58.3%），P=0.02；12个月时达到更高参加频率的1级者75/80（原文印93.6%，实为93.75%）对59/81（72.8%），P=0.03；24个月时76/78（97.4%）对69/80（86.3%），P=0.246[R31]。按原文给出的人数用双侧Fisher精确检验复算，P依次约为0.0000073、0.00054、0.0175，三处都与原文不符，最后一处还改变了显著与否的判断：原文称24个月差异不再显著，按其自己的人数计算却是显著的。该文方法只提到临床指标用t检验、关节镜指标用Pearson卡方，没有交代能得到这三个P值的模型或调整方式。另外，正文6个月一处写自体组84人，表中为83人。这些不符并不说明已经查明作者错在哪里，也不能用复算值替换正式研究值；能确定的是，“复合组早期活动回归较高、到24个月不再显著”这一时间走向，不能从该文自己的数字得到支持。
后一项的问题更集中。失败数字在四处出现，组内计数有三个版本：摘要写8.5%／12.8%／4.3%（按每组47人即4/6/2，共12例）；第8页结果写“共11例（7.8%）出现移植物失败”，随后列出的组数是3/4/2（共9例）；第11页讨论写6.4%／8.5%／4.3%，对应3/4/2；第10页表7按隧道位置分层的成功／失败计数合计为4/5/2（共11例）[R30]。第8页那一句中，同样的三元组（3、4、2）还被连用两次，一次给移植物失败，紧接着一次给对侧膝再损伤，原文没有说明这是巧合还是誊写所致。
患者流程也算不通。第6页从141例开始，依次减去4、5、7、2、3人，末位应为120，原文写的却是137、132、125、122、118，而125减2不等于122，122减3不等于118；所称失访21例也不等于141减118的23[R30]。第4页CONSORT流程图与第6页正文在两个长期时点上不一致，流程图在网片组还列出一个“24个月随访”时点，而全文其他地方的随访计划是6、12、18个月加3年和8年。第10页表7中LARS组股骨位置四格相加为21+0+19+4=44，与该组47人不符。第8页正文写“股骨隧道位置不良与累积失败显著相关（P>0.05）”，表7给出的三个P值却是0.031、0.012、0.046[R30]。题名写“2至8年随访”，摘要方法和结局评价部分写最终随访在3至8年之间。
这篇的失败率一个都不能引用；患者流程不清，各时点的临床结局也须保留看待。仍可使用的是设计与构型描述，以及二次关节镜所见：LARS组27例、自体组24例、网片组28例接受二次关节镜，三组在移植物张力、撕裂和滑膜覆盖上无显著差异[R30]。该研究声明无资助、无利益冲突[R30]。
郑州研究：表内数字无法同时成立。 曹福洋等的回顾性比较[R06]纳入132例、每组44例，是国内“共同编织”构型的直接资料，报告了复合组较高的评分与较早的运动恢复。其评分和恢复时间不能作为组间优劣的证据。
该文第3页（印刷3283页）给出Lysholm分档标准：优>95分，良95≥评分>86，中86≥评分>66，差≤66。第4页表3（表头标明x̄±s，n=44）中自体组术后2年Lysholm为81.35±2.21；同页表4记同组44人中优19人、良11人、中（表4作“可”）8人、差6人，四档人数相加正好44，优良率30/44=68.18%，表内加总与百分比相符[R06]。
图2 郑州研究自体组术后2年Lysholm：分档人数与标准差
数据取自曹福洋等[R06]第4页表3与表4，分档端点取自第3页；第三档在第3页称“中”，表4称“可”。A为表4各档人数，只表示分档计数，不代表任何个体分数。B比较三个标准差：表3报告的2.21；若2.21实为标准误，按n=44换算的标准差约14.66；在n=44、均值81.35和四档人数同时成立时标准差的保守下限，计算时把各档的严格不等号放宽为等号，实际可行值至少约16.38。
两表放在一起即可看出矛盾（图2）。只看两端：19人在95分以上、6人在66分以下，仅这25人相对于均值81.35的离差平方和就要求
SD ≥ sqrt[ (6×(81.35−66)² + 19×(95−81.35)²) / 43 ] = 10.73
印出的是2.21，相差约4.9倍。四档人数与均值一起考虑，下界更高。要同时满足44人分成19／11／8／6四档而均值恰为81.35，离散度最小的配置是19人取95分、11人取86分、8人取66分，其余6人各取50.07分：前三档都压到各自的下限后，这6人必须低到50分上下，才能把均值拉回81.35。这个配置给出
SD ≥ 16.38
若把2.21视为标准误，表头标错，按标准误反推SD=2.21×√44≈14.66，仍低于16.38，同样容不下这四档人数。分档原始定义为严格不等号，上面放宽为闭区间只会使下界更低，16.38是保守估计；这一推算不依赖评分呈正态分布。
F值也对不上。该文方法明确写用单因素方差分析[R06]，按表内印出的均值和标准差复算，术后2年一行得F≈414.7（原文7.353），术后0.5年F≈340.0（原文6.121），术前F≈0.04（原文1.512）；若改按标准误理解，术前一行将变为F≈0.001，离1.512更远。反过来计算要得到原文印出的F值，组内离散程度需要多大：
| 表与时点 | 印出数据算得的合并标准差 | 配合印出F所需的合并标准差 | 方向 |
|---|---|---|---|
| 表3 术前Lysholm | 3.52 | 0.57 | 需小到约六分之一 |
| 表3 0.5年Lysholm | 2.77 | 20.65 | 需大约7.5倍 |
| 表3 2年Lysholm | 2.15 | 16.12 | 需大约7.5倍 |
| 表5 2年IKDC | 4.06 | 15.22 | 需大约3.7倍 |
| 表6 0.5年KT-1000 | 1.65 | 1.86 | 需大约1.1倍 |
| 表9 2年HSS | 4.11 | 16.83 | 需大约4.1倍 |
| 表11 运动恢复时间 | 0.85 | 4.92 | 需大约5.8倍 |
所需的调整方向并不一致：术前一行需要离散小到约六分之一，其余各行需要大1.1至7.5倍。一次单位标错、一次标准差与标准误混用或一处笔误，都无法同时解释这些差异。复算过的七行中，印出的F都不能由同一行印出的人数、均值和标准差复现。其中一处会改变判断：表6术后0.5年KT-1000原文印F=2.654、P=0.103（不显著），按表内数字复算为F=3.376、P=0.037（显著）[R06]。这一复算以“印出的是标准差”为前提，但无论按哪种理解，印出的检验量都对不上。
混合组术后2年Lysholm 94.52分，恢复运动时间2.81±0.53个月（自体组6.59±1.02，人工组4.22±0.91）[R06]，这两个数字分别印在第4页表3和第6页表11，而两张表都在上述问题之内：表11那一行复算F≈224.1，原文印6.628。它们只能作为该研究报告的数字转述，不能作为组间优劣的定量证据，也不能算作早期获益得到独立重复。
这些计算只检验已发表汇总数字之间是否相容，不能证明有人造假，也不能证明复合移植物无效；它们说明这篇报告中的均值、离散值、分档人数和检验统计量彼此矛盾，在作者或期刊澄清之前，其疗效数字不具备被引用和被合并的条件。仍可使用的是设计与描述性事实：郑州大学第一附属医院2016年1月至2019年1月，132例按患者在被告知不同移植物利弊后自愿选择的移植物分为三组，属于偏好分组而非随机；随访2年；明确排除运动员，结论不适用于竞技人群；作者声明无利益冲突，全文未见资助条目[R06]。
科威特研究：KT-1000的分档人数与均值、标准差不相容。 Hamido等的回顾性比较[R38]（复合27、自体45，按肌腱条件分组，平均随访5年）属于并行缝合加强构型（图1C），也被下述Meta分析纳入。第3页表2把5年时KT-1000双侧差按区间列出：LARS组27人中24人<3 mm、3人在3–5 mm，均值1.1±0.3 mm；自体组45人中32人<3 mm、9人在3–5 mm、4人在6–10 mm，均值2.5±0.5 mm[R38]。自体组这一行自身不能成立：均值2.5、标准差0.5时，6 mm在均值以上7个标准差，而该组有4人落在6–10 mm区间。按所列分类人数反推，两组标准差的数学下界分别约为0.685 mm和1.187 mm，均大于印出的0.3和0.5[R38]。同页还有两处不符：表2均值列P=0.027，正文把同一均值比较写成P=0.013；正文把24/27写成92%，实为88.9%[R38]。这项研究可以说明短或细的腘绳肌腱加LARS这种构型确有临床应用，其稳定性数字暂时不能采用。
Antzoulas等的Meta分析：森林图与正文不一致
该系统综述与Meta分析[R35]（PROSPERO CRD42024536835，检索至2024年9月4日，仅检索PubMed与Scopus两库）纳入6项研究，结论称复合移植物有早期功能优势、长期与单纯自体肌腱相当。其森林图与正文多处不一致，其中三处改变了统计显著性的判断；点估计的正负方向没有改变。
| 结局 | 正文与图注 | 森林图实际 |
|---|---|---|
| 12个月Lysholm | SMD 0.83（0.64–1.01），P<0.001，I²=0% | 0.63（−0.64至1.90），I²=91.3% |
| 12个月IKDC | 0.50（0.35–1.36），P<0.001，I²=42% | 0.50（−0.35至1.36），I²=80.9% |
| 长期Tegner | 0.32（0.06–0.71），P=0.04，称显著 | 0.32（−0.06至0.71），I²=63.7% |
| 长期Lysholm | 正文0.19（−0.21至0.58），与图一致 | 0.19（−0.21至0.58）；图注却印成0.22–0.58 |
| 12个月Tegner | 0.72（0.11–1.32），I²=33% | 0.72（0.11–1.32），I²=46.9% |
图3 Antzoulas等Meta分析三项结局：正文报告值与森林图合并值
数据取自Antzoulas等[R35]第5–7页正文、图3、图5和图10，均为原文印出的报告值，不是重新计算的合并效应。每项结局上行为正文报告的标准化均数差及95%CI，下行为对应森林图印出的合并值；纵虚线为0。12个月IKDC与长期Tegner两项，正文给出的置信区间下限为正值，森林图为负值；12个月Lysholm的点估计与置信区间两处都不同。按森林图，三项的置信区间都跨过0；按正文，都不跨0。右侧为正文与森林图分别给出的异质性I²，长期Tegner的I²正文未报告。
前三行决定了该文的结论。12个月Lysholm的森林图合并值跨过0，点估计也不是0.83；12个月IKDC和长期Tegner，正文区间下限为正值，森林图为负值，于是两个在森林图中跨0的结果在正文里被写成不跨0并标为显著（本章图3）。正文报告的异质性都低于森林图：原文图3（12个月Lysholm）为91.3%，正文为0%；图5（12个月IKDC）为80.9%，正文为42%；图8（12个月Tegner）为46.9%，正文为33%；图10（长期Tegner）的63.7%和图4（长期Lysholm）的62.1%正文未报告[R35]。图与文字哪一方正确，原文没有交代；在作者或期刊澄清之前，不能用这篇来确认复合移植物的早期功能优势。
合计人数也对不上：摘要写764例，表1六项研究的组数合计为744（178、136、94、196、68、72），第9页表4与第10页表5的人数相加同样是744[R35]。第8页表3的研究对应关系至少有一处错位：标为[37]的一行给出的百分比反推分母为89，而[37]是每组47例的研究；标为[38]的一行反推分母为47，而[38]是每组89例的研究[R35]，这张并发症汇总表不宜直接采用。
研究设计的标注也不清楚。表1把两项前瞻研究都标为“前瞻性（II级）”，全表没有任何一项标为I级或随机对照试验，而同页正文说纳入了“一项I级前瞻非盲临床试验”，方法部分也说有一项按随机对照试验用RoB2工具评价[R35]。读者从表1看不出哪一项是随机试验，只能由第5页质量评价表反推：该表用Newcastle–Ottawa量表评了五项队列研究，缺的那一项正是被当作随机试验的[37]。第4页正文称样本量介于59至196例，而表1六项研究两组人数之和最小为68、单臂最小为27；“59”在全文其他位置再未出现，来源不明。第11页称并发症数据见表2，实际在表3，表2是质量评价[R35]。
摘要结论称复合移植物“可能使年长者或体重指数较高者获益”。“可能获益”与讨论中的“有待研究”在逻辑上并不互斥；问题在于全文没有做任何年龄或体重指数的亚组分析，没有报告任何一项纳入研究的体重指数，纳入人群平均年龄在20至33岁之间，本来就没有高龄队列。这是一条没有数据支撑的推测，却被放在摘要结论里。摘要中的“secure graft stability”也不等于比对照更稳定：该文第7页明确写因KT-1000报告方式异质性大而未对这一结局作合并[R35]，“稳定”只是叙述性总结。KT-1000的叙述还转引了科威特研究的两个均值、P=0.013和92%[R35]，源头的问题随之传递。该文声明无资助、无利益冲突[R35]。
复合移植物的现有证据
取腱量。 已发表的自体＋人工构型都需要取自体肌腱[R06][R31][R30][R36][R38][R37]。能否少取取决于构型：[R06][R31][R30][R38]都取两根；[R36]采用单股肌腱与内加强韧带编织后对折，作者写明内部人工成分的填充作用使较少取腱量达到8 mm直径成为可能；[R37]只取股薄肌腱。笼统地说“复合移植物可以少取肌腱”，忽略了构型。
人工成分的组织学归宿。 PET是不吸收的合成材料，植入后不经历“坏死—血管化—重塑”的组织再生过程[R02]。兔实验中见到的是纤维结缔组织包裹人工纤维并逐渐浸润[R36]；一例失败取出的人体标本中见到的是稀疏、排列紊乱的胶原瘢痕组织浸润于纤维之间，外周为厚层纤维瘢痕带并有多核细胞[R42]。没有证据支持把取出人工部分作为常规步骤；澳大利亚单纯LARS队列的15例确诊失败中，3例接受关节镜取出LARS而未重建ACL[R41]，那是失败后的处理。关于长期老化，中国专家共识的表述是“尚未明确，值得关注”[R03]。自体肌腱的结构同样没有恢复到完整ACL的状态，胶原排列在最长117个月的观察期内未恢复正常[R04]。
长期资料。 随访最长的是两项澳大利亚研究：8至11年研究（102例，回顾性病例对照，长期结局主要依靠一次电话随访）和7年以上研究（原队列211例，最终临床评估136例、MRI 112例）[R34][R33]，均为非随机、单一术者、单中心。厦门后一项报告随访至3至8年，但其失败数字和患者流程存在上述问题[R30]。目前没有任何一项关于自体＋人工复合移植物的随机对照试验报告过10年以上的失败结局。
早期获益。 山东研究在1至6个月[R36]、厦门两项在3至12个月[R31][R30]、澳大利亚两年队列在1年[R32]报告了较高的功能评分或较早的活动回归；厦门两项同院同团队、入组时段重叠，不能当作两份相互独立的重复。支撑这一方向的具体数字，相当一部分经不起复核：郑州研究的检验统计量无法由其自己的表格复现[R06]，厦门前一项的活动回归P值无法由其自己的人数复现[R31]，厦门后一项的患者流程算不通[R30]，Antzoulas等Meta分析的森林图与正文冲突[R35]，科威特研究KT-1000的均值、标准差与其分档人数不相容[R38]。早期功能评分较高这一方向仍有多项研究指向，其幅度目前无法可靠估计。
长期结局。 长期优势没有被观察到。7年以上研究未见差异，复合组同侧再损伤在数值上略高[R33]；8至11年研究翻修率差异不显著[R34]；两年队列在Tegner和运动回归上的组间差异到2年未再检出，2年KOOS日常生活分量表反而是自体组较高[R32]；厦门后一项在18个月及以后未检出差异[R30]。7年以上研究的作者明确表示，结果不支持为长期获益而常规增加合成增强，理由是缺少进一步获益且增加费用[R33]。
费用。 郑州研究在结论中写混合韧带“依旧存在需要提取自体肌腱及医疗费用颇高等实际问题”[R06]；罗马尼亚技术文把费用增加列为第一条不足[R37]；7年以上研究把费用列为不支持常规使用的理由之一[R33]。山东研究提到在其所在地区相关费用一般可由医保覆盖[R36]，这属于地区性信息。
七、“加强”的四种含义
手术记录或术前谈话中的“加强”可能指以下任何一类，它们保留什么、增加什么、针对哪种不足完全不同。
| 类型 | 做法 | 针对的问题 |
|---|---|---|
| 选择性束重建／保残 | 保留仍有功能的原有束或残端 | 保留本体感觉与血供，改善愈合和滑膜覆盖 |
| 缝线带加强 | 在移植物旁加入高强度缝线带 | 保护移植物在成熟期不发生不可逆伸长 |
| 人工材料与自体肌腱复合 | 见第六节 | 即刻机械支撑加自体生物学 |
| 外侧关节外加强 | 髂胫束固定术（LET）或前外侧韧带（ALL）重建 | 控制旋转松弛，降低高风险人群的移植物失败 |
选择性束重建与保残
法国多中心前瞻随机研究[R15]纳入54例部分撕裂，选择性重建前内侧束并保留后外侧束残端者29人，标准解剖单束重建25人，随访1年。主观IKDC（86.2对85.7）和Lysholm（90.9对91.8）无差异；Rolimeter测得的前向松弛双侧差值1.2 mm对1.9 mm（P=0.03）。0.7 mm的差别统计上显著，但样本小、随访仅1年、只研究了特定的部分损伤类型，不能证明长期失败较少。
Yeo等的Meta分析[R14]（11项研究、1107人，合并平均随访29.5个月，证据等级IV，比较资料以非随机为主）显示，选择性束重建组的关节测量仪双侧差值较低（P<0.01），其余术后结局未检出差异。作者把结果表述为“保留完整束提供的稳定性和功能与完整重建一样好”。未检出差异不等于已证明等效，较准确的说法是：在这批以非随机研究为主的资料中，多数结局未发现差异。这一结果的前提是被保留的那一束确实仍有功能，不适用于完全断裂或只剩组织残留的情况。
Liu等2025年的Meta分析[R16]（36篇，检索至2025年4月25日）把保残分为三类：选择性束加强（augmentation）、胫骨残端牵张（tension）和残端保留（sparing）。合并结果为：保残组Lachman较好（OR 1.61，95%CI 1.25–2.08），轴移较好（OR 1.34，95%CI 1.03–1.75），滑膜覆盖较好（OR 2.00），失败较少（OR 0.48，95%CI 0.30–0.77，P=0.002）；功能评分方面Lysholm（WMD 1.52）、Tegner（WMD 0.40）、IKDC主观评分（WMD 1.00）均达统计学显著。
该文摘要和正文把Lachman与轴移的合并值写作WMD，而图3和图5的表头均为“Odds Ratio 95% CI”，图注也写明为比值比模型，1.61和1.34都是OR[R16]。这是文字标注错误；分级检查按指定等级归为二分类后计算OR是正当做法，不属于统计方法用错。
主要问题在分类。补充材料Appendix S3A对选择性束加强的定义包括“通过加入合成材料或增加肌腱折叠次数获得加强移植物”，Appendix S3B据此把以下研究归入augmentation：华山医院单纯LARS AC120对腘绳肌腱的10年队列（Chen 2017，n=89）[R39]，厦门两项腘绳肌腱加LARS对单纯腘绳肌腱的研究（Zaid 2022，n=158；Zaid 2023，n=77）[R31][R30]，以Leeds-Keio人工韧带连接半腱肌腱两端的Adachi 2000，以及ACL缝合修复加InternalBrace缝线带的Müller 2023[R16]。这些研究或许都保留了残端，但比较的同时是移植物材料，Müller 2023比较的还是修复而非重建。它们进入augmentation亚组出自作者的定义，并非误植，后果却相同：该亚组的合并值不能表示保残本身的作用。
失败率一图中，augmentation亚组合并OR为0.39（0.21–0.75），是三个亚组中唯一检出差异者；tension亚组0.70（0.17–2.86），sparing亚组0.57（0.27–1.20）[R16]。该亚组5项研究中有3项（Chen 2017、Zaid 2022、Zaid 2023）比较的是人工材料。另一项vanKeulen 2022是单纯自体半腱肌腱重建中保留与不保留连续残留组织的非随机比较（附录列为III级），失败2/47对14/35，OR 0.07（0.01–0.32），本身明显有利于保残，也明显偏离其余各项[R16]。
补充材料Appendix S10C按“排除自体腘绳肌腱以外的移植物”重做后，7项研究合并OR 0.42（0.24–0.75），augmentation亚组0.26（0.11–0.61），vanKeulen 2022的权重为38.7%[R16]。这项分析仍保留了腘绳肌腱加LARS的Zaid 2022，以及Appendix S2B列为骨—髌腱—骨自体移植物的Moutzouros 2024，与其标题不符，不能视为已排除人工材料的纯保残比较；人工材料比较在总合并中占多大分量，现有敏感性分析没有分离出来。只纳入随机试验的Appendix S10A仅余两项研究（Zaid 2023与Annear 2019，共119人），合并OR 0.67（0.26–1.72），未检出差异，其中权重75.8%的一项仍是LARS研究[R16]。
保残与较低失败率的关联因此主要来自非随机资料，相当程度上依赖vanKeulen 2022一项；随机资料目前不足以确认这一关联。
功能评分属于另一类问题。该文采用的最小临床重要差异为Lysholm 8.9分、Tegner 1分、IKDC主观评分16.7分；合并差值1.52分、0.40分和1.00分都远低于这些阈值，作者也写明纳入研究中只有一项报告Lysholm改善达到该阈值，IKDC和Tegner的变化均未超过[R16]。这些阈值针对评分变化，组间平均差小于阈值说明平均差别很小，并不表示每位患者都感觉不到差别。该文结论称功能恢复的改善“未达到显著水平”，与结果部分各评分P<0.05并列，结合其MCID说明，所指应是临床重要程度而非统计显著性，原文用词容易混淆。网络Meta分析按残端长度占原ACL的百分比分组：双侧差值在残端约75%时较0%低0.27 mm（MD −0.27，95%CI −0.51至−0.03），这是仪器测量值，不适用上述功能量表阈值；Lysholm在残端长于75%时改善最大，Tegner则以长于67%较有利，摘要笼统称75%最优[R16]。这些是基于少数研究的统计分组比较，不是术中要达到的残端长度目标。
缝线带加强
缝线带加强（suture tape augmentation，常见产品为Arthrex FiberTape，术式名称InternalBrace）与人工韧带内加强（如山东研究使用的LARS internal brace ligament[R36]）不是一回事：前者是加在移植物旁的高强度缝线带，后者是PET人工韧带产品。只因标题或术式名称中出现“internal brace”，就按缝线带研究解释，会得出错误结论。
台架层面有一项完整构建体研究[R28]：用猪胫骨和牛屈肌腱，每组8件，独立缝线带加强使小直径移植物在250 N和400 N循环载荷后的动态伸长分别减少38%和50%（P<.001），标准直径移植物分别减少15%（P=.066）和26%（P<.001）；加强后小直径与标准直径构建体的极限失效载荷为1592±105 N和1585±265 N，较各自对照提高64%和40%。作者写了一句条件句：如果体外结果可以推广到人体在体情况，该技术可能降低移植物撕裂风险[R28]。该文有两位作者是Arthrex公司雇员，另一位从Arthrex收取咨询费、差旅资助和专利使用费，作者机构与通讯地址为Arthrex研发部（慕尼黑），另有大学作者[R28]；FiberTape是Arthrex的产品。这些关系确凿，只能说明企业研究人员参与，正文没有交代全部实验在何处完成；也不能由一篇的雇佣关系推断这一领域的证据多由厂商产出。商业参与不等于数据有问题，需要的是独立重复。
Mackenzie等的范围综述[R24]（22项研究，其中生物力学6项、动物3项、技术10项、临床仅3项，检索至2021-11-24，作者声明无利益冲突）报告：加强后移植物复合体失效载荷提高12.2%至73.0%，伸长减少17.0%至60.2%；7 mm移植物约从200 N、9 mm移植物约从300 N开始出现载荷分担，400 N时缝线带分别承担31%和20%。该综述对临床部分的结论是：患者报告结局在改善与持平之间不一，移植物失败这一结局的统计效能不足[R24]。22项中只有3项临床研究，反映了当时的研究阶段。
此后的临床资料有变化。Zheng等2022年的临床系统综述[R25]（9项研究、共314例接受加强，平均随访约16.7个月）：最低2年随访时59/80（73.8%）回到伤前运动水平；术后2年内移植物失败6/266（2.3%）。不同结局的分母不同，314是接受加强者的例数。作者的结论是：与单纯重建相比，缝线带加强在多数功能评分、稳定性指标和移植物失败率上未显示优势[R25]。该文还提出缝线带张力应等于或略小于移植物张力以避免应力遮挡，这是综述作者的操作建议，不是随机比较证明的最佳张力。
Wilson等2023年的前瞻招募病例系列[R27]：97例初次重建（腘绳肌腱52例、髌腱45例），平均年龄34.7±13.4岁，排除多韧带损伤及合并外侧加强者；90例可联系，平均约5年随访时再断裂1例（1.1%）。该研究没有同期对照组，失败判定依靠临床怀疑后的影像或翻修，并非全体统一影像筛查。其利益声明写明一位作者从Arthrex收取咨询费和专利使用费，并披露与本研究所用内支撑技术相关的专利利益（列号为一份申请公布号；该技术的发明人为该作者，受让方为Arthrex公司）[R27]；准确的表述是这位作者披露了相关专利利益并是该技术的发明人，而不是简单地说他个人拥有该专利。与历史文献的比较不能读作已证明降低再断裂；平均年龄34.7岁的人群也不能与下文STABILITY试验14至25岁的高风险人群直接比较。
Conde等2026年的Meta分析[R26]给出了一个新的关联信号，适用范围比摘要的表述窄。该文纳入11篇、1179人，其中10项为回顾性研究，仅1项为随机试验[R26]。腘绳肌腱加FiberTape亚组的失败比较为：未加强组17/200（8.50%）、加强组5/163（3.07%），共363人、22个失败事件，OR 2.86（95%CI 1.03–7.90），P=.043，I²=0%[R26]。这个OR的方向是未加强比加强，可按图中各行自己的数字验算；把加强组写在前面而不注明方向，容易读反。3.1%和8.5%是该亚组的粗合并比例，不是1179人的结果。
材料之间不能据此排序。腘绳肌腱加FiberWire亚组为OR 0.92（0.27–3.15），不显著；同一张图六个亚组的差异检验为χ²=4.12，df=5，P=.532[R26]。一个亚组显著、另一个不显著，不等于两种材料效果不同，该图的亚组差异检验也没有支持差异。可以说的是，目前只在腘绳肌腱加FiberTape这一个亚组中检出了失败差异。
回到伤前活动水平那组数字也须限定范围。摘要把它写成“所有移植物与加强材料组合合并后”的结果（72.5%对54.0%），实际只有两项研究（Bodendorfer 2019与Kitchen 2022，均用FiberTape）：加强组50/69（72.46%），未加强组34/63（53.97%），OR 0.44（0.21–0.91），P=.027[R26]；与失败图相同，这个OR以未加强组为分子一侧计算，小于1表示加强组回到伤前水平者较多。这一结果只来自两项研究，不能推及其他移植物或加强材料。
该文自身还有几处不一致。第11页图7腘绳肌腱加FiberTape亚组的IKDC为MD −1.20（−3.06至0.66），摘要和第7页文字把上限写成0.06；第13页表3又把区间印成“3.06–0.66”，并把同一组MD和区间原样复制到Lysholm行，而第12页图8的Lysholm实为MD −0.96（−4.53至2.61）[R26]。
第13页表3把总体失败（OR 2.01，1.02–3.94）评为高确定性，风险偏倚与不精确性均标为无严重限制，而纳入研究以回顾性为主，全体失败事件只有13/529对33/581，共46例[R26]。这里的1110人比全文的1179人少69人，是因为该文写明Daniel 2023的骨—髌腱—骨部分与同组后续研究人群重叠，只取了较近、较大的一项，这一步作者交代过，并非漏算；但讨论和结论仍按“11项研究、1179例”概括失败结果，合并分析实为1110人须回到图3和表3才能看到。这个高确定性评级缺少与设计和事件量相称的说明。
摘要给出的关节纤维化与后续半月板手术的比值比取自腘绳肌腱加FiberTape亚组，摘要已先限定该亚组，但没有说明这两项各自只有3项研究、区间很宽，属于未能证明差异，而非证明无差异。
综合起来，“所有临床研究都未见差异”这一旧概括已不准确，缝线带加强与较低失败率之间出现了新的关联信号；但它建立在以回顾性研究为主、22个事件、置信区间下限贴近1的基础上，而且有3篇研究的术者在研究期间改变了做法（先不加强、后来采用），前后队列不同期，可能把术者经验的增长计入了加强的效果[R26]。该文题名写“降低了失败率”，用的是因果陈述；以观察性设计和残余混杂而论，题名强于数据。安全性方面，该文第13页写加强组4/150出现滑膜炎、未加强组0/60，并据此称材料耐受良好[R26]；事件量和样本不足以确定两组安全性相同，这一措辞偏强，这些数字也不能证明加强增加了滑膜炎。
外侧关节外加强
STABILITY试验[R22]是多中心随机对照试验，618人随机，平均年龄18.9岁（14至25岁），全部接受单束腘绳肌腱自体移植物重建，随机分为加或不加髂胫束外侧关节外固定术。入选除年龄外还须满足三项中至少两项：轴移试验≥2级、希望重返高风险变向运动、全身韧带松弛。
2年主要结果：临床失败（旋转松弛或移植物断裂的复合结局）单纯重建组120/298（40%），加外侧固定组72/291（25%），相对风险下降0.38（95%CI 0.21–0.52），P<.0001；移植物断裂34/298（11%）对11/291（4%），相对风险下降0.67（95%CI 0.36–0.83），P<.001；作者报告的需治疗人数为14.3[R22]。按原始计数直接计算，断裂粗风险11.409%对3.780%，绝对差7.629个百分点，倒数约13.1，与14.3不完全一致；该文方法写明使用Mantel–Haenszel方法并考虑术者效应，差别可能来自分析方式，不能据此判定原文计算有误；14.3是作者按其分析方法报告的数值。
40%对25%是复合结局，包含旋转松弛，不能写成40%的移植物断裂。人群是年轻、高风险、接受腘绳肌腱重建者，不涵盖所有年龄和所有移植物；该结果也不支持为每位患者常规加做外侧固定。
这项试验有几处基线与表格问题。摘要写297名男性，表1两组男性相加为302[R22]。正文给出的“436人（87.9%）术前有高度旋转松弛”和“215人（42.1%）有全身韧带松弛”，其分母都不是618（436/618=70.6%，215/618=34.8%），原文也未写明分母，表1的资格组合计数还原不出来[R22]。表1资格标准四行合计为308与303，而CONSORT图的随机化人数是312与306，各缺4例与3例，原文未说明。入组年龄下限在摘要和方法中写14岁，讨论中写15岁。第7页图4森林图的分母和事件数与正文也不同：A图临床失败单纯重建组为119/299、加外侧固定组为71/291，正文为120/298和72/291；B图断裂为34/299对11/291，正文单纯重建组分母为298。按图中数字计算的比例约39.8%与24.4%，与正文的40%和25%方向和幅度相近。
两项次要结局的表格数据也存在矛盾。“3个月时单纯重建组疼痛较少（P4量表P=.003，KOOS P=.007），KOOS疼痛差异持续到6个月（P=.02）”，其中6个月一行在表2中为调整后均数差1.8，95%CI（−0.2至3.5），P标为.02[R22]，区间跨过0，与P<.05不符。“2年时两组活动水平相似（Marx评分P=.11）”所依据的一行，点估计落在自己的区间之外（24个月MD −1.6，区间−1.4至0.1），基线行同样如此（MD 1.5，区间−0.2至1.4）[R22]。次要结局表格中的这些错误不推翻主要结局，但也不等于主要计数已经验证无误，上一段的图文分母差异就出在主要结局上。
该试验由ISAKOS研究奖资助，多位作者披露从Smith & Nephew、Conmed等公司收取专利使用费、咨询费或讲课费[R22]。LET所用的移植组织取自患者自身髂胫束，但固定使用的是具名商品化器械（Smith & Nephew的Richards带倒钩固定钉）；ACL重建的股骨端用皮质悬吊装置（Endobutton CL，Smith & Nephew；或Exobutton，Conmed），胫骨端用界面螺钉[R22]。这项试验比较的不是某一种人工韧带，但其中确有植入器械。
SANTI试验[R23]是法国里昂单中心随机对照试验，593人随机（ACL+ALL重建297人、单纯ACL重建296人），年龄18至35岁（平均25.0±4.5岁），556人（94%）完成平均5年随访。5年移植物失败12/283（4.2%）对28/273（10.3%），P=0.006；校正优势比2.54（95%CI 1.27–5.36），方向是单纯骨—髌腱—骨重建相对于腘绳肌腱加ALL；需治疗人数总体17，25岁以下9[R23]。按原始计数核对：28/273减12/283约6.02个百分点，倒数约16.6；25岁以下22/134减7/147约11.66个百分点，倒数约8.6，两个数字都对得上。
两组的差别不只是有无ALL重建：ACL+ALL组用腘绳肌腱自体移植物，单纯ACL组用骨—髌腱—骨自体移植物[R23]。该试验比较的是两套完整方案，把全部差异归于ALL属于误读。试验为单中心，结局评估者未设盲，只有三位术者，随机化未按术者分层，分析也未调整聚集效应[R23]。作者自述两组在最初2年内的早期失败（通常与固定相关）无差异，失败率的分化出现在3年以后[R23]。准确的说法是：该试验在3年以后才检出失败率差异；前两年未检出差异，不等于前两年确实没有差别。
资助与利益需要分别说明。该试验列出的资助方是GCS Ramsay Santé pour l'Enseignement et la Recherche，并写明资助方未参与设计、数据收集、分析、解读或撰写[R23]。同时，多位作者披露了与Arthrex的关系：一位获Arthrex的fellowship资助，四位获Arthrex咨询费，其中三位另获Arthrex研究经费，一位持有AREAS股权，一位另有Newclip咨询费；手术中使用Arthrex固定器械[R23]。作者的其他利益关系不等于这项试验由Arthrex出资，但只介绍非商业研究基金而不提作者的产业关联，会让读者以为不存在商业关系。
原方案规定的主要终点为3年，因疫情于2022年4月12日经正式方案修订延长至5年；3年资料存在但未单独发表[R23]。2026年10月8日查询时，ClinicalTrials.gov（NCT03740022）记录的主要结局时间仍为3年，该记录最近更新于2024年11月25日。这一登记差异存在，但不足以断定作者是看到有利结果才改期。该文流程图与正文的人数也对不上：图2写638例评估合格、630例随机、45例排除、593例接受治疗，而630减45等于585；第5页正文写的是638例随机、45例拒绝、593例接受手术，这一串能对上。报告不一致确实存在，不能据此断定有8名受试者去向不明。
AAOS 2022的对应条目是：采用腘绳肌腱自体移植物重建时，可在特定患者中考虑ALL重建／LET，以降低移植物失败并改善短期功能，长期结局尚不清楚（证据质量高；因可能增加切口、植入物和麻醉时间，推荐强度下调一级为中等）[R01]。
原位修复与桥接增强修复不在本章讨论；AAOS 2022对此有一条强推荐：有手术指征的ACL撕裂应行重建而非修复，理由是翻修手术风险较低[R01]。
八、移植物强度、生物学改建与功能恢复
初始材料强度、腱骨愈合与关节内改建、肌力与神经肌肉控制，是三个不同的过程。共识列出的某一型号人工韧带的离体最大断裂载荷[R02]，说明的是第一项，不是材料在人体内随时间变化的强度。自体肌腱植入后经历坏死、增殖和韧带化，人体活检显示术后一到两年仍在活跃改建，胶原排列在最长117个月的观察期内仍未恢复到完整ACL的状态[R04]；人工材料不经历这一过程，一例失败取出标本周围见到的是纤维瘢痕包裹[R42]：这些属于第二项。第三项依靠康复训练获得，也是重返运动评估的主要内容之一[R05]。取材部位会影响肌力，取髌腱影响伸膝装置，取腘绳肌腱影响屈膝力量[R02]，因此不能说材料与肌力无关。一种材料在第一项上占优，推不出它在后两项上也占优，更推不出可以提前重返运动；由材料强度直接推出“恢复更快”，跳过了后两个过程。
复合移植物研究报告的复出数据，如厦门研究6个月时89.3%的复合组患者已参加含变向、扭转、跳跃的运动[R31]，郑州研究混合组术后2.81个月恢复运动[R06]，是研究中记录到的活动情况，不是安全性结论或复出时间建议，而且这两处数字本身都在第六节所述的统计问题之内。Panther国际共识主张放弃纯粹基于时间的重返运动决策，改为以标准为依据逐级推进：先恢复参与，再重返运动，最后恢复运动表现；由多学科团队结合客观查体、经验证的功能测试和心理准备度共同判断，并考虑生物学愈合、具体情境和合并损伤[R05]。
主要比较的临床结局对照
表中“未检出差异”指相应研究中未检出统计学显著差异，不等于已证明两者相同。各格来源见格内标注。
| 结局 | 单束 vs 双束 | 腘绳肌腱 vs 骨—髌腱—骨 | 自体 vs 同种异体 | 自体 vs 单纯人工韧带 | 自体 vs 自体＋人工复合 |
|---|---|---|---|---|---|
| 症状与功能评分 | 多数未检出差异；KOOS生活质量分量表双束较高，作者认为未达其采用的临床意义阈值[R10] | 未检出差异[R17] | 所引MOON队列只分析移植物断裂，未比较功能评分[R21] | 6个月至1年人工组略高，其后未检出差异[R39] | 多项研究报告6–12个月复合组较高，其中若干的统计量无法复核（第六节） |
| 稳定性 | R09的干预性研究合并结果未检出差异，观察性研究提示双束残余轴移较少；R11报告双束IKDC客观分级较好（综合检查分级，不是单项松弛值） | 未检出差异[R17] | 本章所引资料未报告此项比较 | 未检出差异[R39] | 该Meta分析未对KT-1000作合并[R35] |
| 重返何种运动 | 2年回到伤前运动的报告比例未检出差异[R13] | 回到伤前水平未检出差异[R17] | 本章所引资料未报告此项比较 | 早期Tegner人工组较高[R39] | 1年时复合组较高，2年未再检出差异[R32]；厦门研究的P值无法复核[R31] |
| 移植物断裂／翻修 | 两个长期队列方向不一致，均未检出差异[R10][R11] | 骨—髌腱—骨较少（OR 0.59）[R17] | 同种异体调整OR 3.97[R21] | 10年8.2%对7.9%[R39]；单纯人工韧带队列为4.5%[R40]与33.3%[R41]，两者的失败判定条件、检查方式和人群均不同，不能直接比较 | 8–11年因ACL失败的翻修率自体12.5%、复合5.7%，未检出差异[R34]；7年以上未检出差异，复合组同侧再损伤数值略高[R33] |
| 取材部位问题 | 由所用移植物决定 | 腘绳肌腱膝前痛、跪地痛、伸直受限较少[R17]；股四头肌腱取腱部位不适较少[R18][R19]；带髌骨骨块有骨折风险[R13] | 同种异体侧无取材损伤，自体侧按取材来源有相应代价[R02] | 人工侧无取材损伤，自体侧同上[R02] | 仍需取腱，能否少取取决于构型[R36][R06] |
| 滑膜炎及其他再手术 | 并发症合并结果不稳健[R08]；所引研究未单独比较滑膜炎 | 所引Meta分析未报告滑膜炎比较[R17] | 本章所引资料未报告此项比较 | 国内多中心轻度滑膜炎1.6%[R40]；病例报告证实严重反应发生过[R42] | MRI滑膜评分均值两组相同，阳性特征比例35.7%对37.5%，未检出额外增加[R33]；另一项以问卷条目代替判定[R34] |
| 长期骨关节炎 | 未检出差异[R10][R12] | 未检出差异[R17] | 本章所引资料未报告此项比较 | 10年同侧影像学骨关节炎55.9%对50.0%[R39] | 7年以上WORMS未检出差异[R33] |
| 费用 | 指南资源评价提到双束增加手术时间和费用[R01] | 本章所引资料未比较费用 | 有额外费用[R02] | 费用较高[R02] | 增加人工装置费用[R37][R06]；[R33]将费用列为不支持常规使用的理由 |
各项结局的临床分量随患者的年龄、运动目标、职业和合并损伤而不同。
九、影响方案比较的患者因素
上述比较在具体患者身上的分量，主要取决于以下资料：运动目标，即是否重返变向和对抗性运动[R22][R23]；年龄[R21][R22][R23]；关节松弛程度和轴移分级[R22]；半月板与软骨的伴随损伤及其处理方式[R12][R01]；首次重建还是翻修[R07]；自身肌腱的长度与直径[R38][R36]；以及具体装置、术者经验与所在医院的手术量[R03][R40]。
移植物直径与失败风险有关联[R34][R36]，年龄的作用同样明显[R21]；人工材料的断裂载荷远高于天然ACL[R02]，国内多中心队列的51例失败中仍有32例存在骨隧道定位错误[R40]。术前讨论和手术记录中的“加强”，应写明具体类别：保留的是原有束还是残端，加入的是缝线带还是人工韧带，位于关节内还是关节外，是否增加切口和费用。
参考文献
资料共44份，检索日为2026年9月10日。这不是系统综述：未完成CNKI、万方、Embase、Web of Science的全面检索，不报告穷尽性检索结果数，也不生成新的合并效应值。指南、共识、二次研究与其纳入的原始试验之间存在重叠，各篇人数不能相加。
- [R01]
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. AAOS, 2022-08-22.
- [R02]
Chen T, et al. Diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament injuries: Consensus of Chinese experts part II: Graft selection and clinical outcome evaluation. J Orthop Translat. 2024. PMID 39257437；DOI 10.1016/j.jot.2024.07.002.
- [R03]
中国新一代人工韧带用于前交叉韧带重建专家共识组. 新一代人工韧带重建前交叉韧带关键技术和不良事件——基于改良Delphi法的中国专家共识（第二部分）. 中国修复重建外科杂志. 2022;36(9). PMID 36111464；DOI 10.7507/1002-1892.202206026.
- [R04]
Janssen RPA, et al. Intra-articular remodelling of hamstring tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014. PMID 23982759；DOI 10.1007/s00167-013-2634-5.
- [R05]
Meredith SJ, et al. Return to Sport After Anterior Cruciate Ligament Injury: Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Orthop J Sports Med. 2020;8(6). PMID 32647735；DOI 10.1177/2325967120930829.
- [R06]
曹福洋, 许建中, 陆世涛, 等. 自体韧带与LARS人工韧带编织物重建前交叉韧带：骨隧道扩大值、韧带生长因子及膝关节功能的评价. 中国组织工程研究. 2022;26(21):3281-3290. DOI 10.12307/2022.633.
- [R07]
van Eck CF, et al. The anatomic approach to primary, revision and augmentation anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(9):1154-1163. PMID 20532865；DOI 10.1007/s00167-010-1191-4.
- [R08]
Xu Z, Ma L, Li R. Anatomic Double-Bundle and Single-Bundle Reconstructions Yield Similar Outcomes Following Anterior Cruciate Ligament Rupture: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2024;40(2):481-494. PMID 37230187；DOI 10.1016/j.arthro.2023.05.017.
- [R09]
Murakami R, et al. Clinical outcomes of anatomical single-bundle versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Sci. 2026;31(4):853-868. PMID 41571565；DOI 10.1016/j.jos.2025.12.014.
- [R10]
Qadir D, et al. Long-Term Outcomes Following Anatomic Double-Bundle Versus Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Hamstring Autograft: A Randomized Controlled Trial With an Average 14-Year Follow-Up. Arthroscopy. 2026;42(4):788-799. PMID 41838565；DOI 10.1002/arj.70084. 与[R08]中的Karikis 2016、Balasingam 2022为同一瑞典随机队列的不同随访。
- [R11]
Seppänen A, et al. Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction resulted in better International Knee Documentation Committee objective grading at fifteen year follow-up compared to single-bundle reconstruction. Int Orthop. 2024;48(4):905-912. PMID 38337046；DOI 10.1007/s00264-024-06106-7.
- [R12]
Seppänen A, et al. No difference was found between double-bundle and single-bundle anterior cruciate ligament reconstructions in terms of osteoarthritis at 15-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2770-2779. PMID 38819943；DOI 10.1002/ksa.12304. 与[R11]为同一芬兰随机队列。
- [R13]
Irrgang JJ, et al. Anatomic single vs. double-bundle ACL reconstruction: a randomized clinical trial—Part 1: clinical outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(8):2665-2675. PMID 33970295；DOI 10.1007/s00167-021-06585-w.
- [R14]
Yeo MHX, et al. Selective bundle versus complete anterior-cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. J Orthop. 2022;33:124-130. PMID 35983549；DOI 10.1016/j.jor.2022.07.015.
- [R15]
Pujol N, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction in partial tear: selective anteromedial bundle reconstruction conserving the posterolateral remnant versus single-bundle anatomic ACL reconstruction: preliminary 1-year results of a prospective randomized study. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(8 Suppl):S171-S177. PMID 23142049；DOI 10.1016/j.otsr.2012.09.007. 已被[R14]纳入。
- [R16]
Liu X, et al. Clinical effects of different remnant-preserving versus standard nonpreserving techniques in anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025. PMID 41190954；DOI 10.1002/ksa.70177. 补充材料Appendix S3列出三类保残的定义与各研究归类，Appendix S10为敏感性分析；其augmentation亚组纳入了[R39][R31][R30]，见第七节。
- [R17]
Zhao L, et al. Outcome of bone-patellar tendon-bone vs hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: A meta-analysis of randomized controlled trials with a 5-year minimum follow-up. Medicine (Baltimore). 2020;99(48):e23476. PMID 33235137；DOI 10.1097/MD.0000000000023476. 官方勘误 PMID 36044668（2022-08-26）只更正图7与图15重复，不涉及Tegner统计量名称与Lachman区间问题。
- [R18]
White T, et al. Quadriceps, hamstring and patella tendon autografts for primary anterior cruciate ligament reconstruction demonstrate similar clinical outcomes, including graft failure, joint laxity and complications: A systematic review with meta-analysis of randomised controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2026;34(5):1631-1646. PMID 40679231；DOI 10.1002/ksa.12755.
- [R19]
Raj S, et al. Quadriceps tendon versus hamstring tendon graft for primary anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis of randomised trials. Knee. 2024;49:226-240. PMID 39043018；DOI 10.1016/j.knee.2024.07.002.
- [R20]
Zhang XF, et al. Efficacy and safety of quadriceps tendon autograft versus bone-patellar tendon-bone and hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol. 2024;25(1):65. PMID 39694948；DOI 10.1186/s10195-024-00801-2.
- [R21]
Kaeding CC, et al. Allograft Versus Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Predictors of Failure From a MOON Prospective Longitudinal Cohort. Sports Health. 2011;3(1):73-81. PMID 23015994；DOI 10.1177/1941738110386185.
- [R22]
Getgood AMJ, et al. Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Failure of Hamstring Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: 2-Year Outcomes From the STABILITY Study Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med. 2020;48(2):285-297. PMID 31940222；DOI 10.1177/0363546519896333；NCT02018354.
- [R23]
Sonnery-Cottet B, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction combined with anterolateral ligament reconstruction using hamstring autograft versus anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone autograft: a randomised controlled trial with 5-year follow-up. Lancet Reg Health Eur. 2026;62:101561. PMID 41536854；DOI 10.1016/j.lanepe.2025.101561；NCT03740022.
- [R24]
Mackenzie CEA, et al. Suture Tape Augmentation of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Increases Biomechanical Stability: A Scoping Review of Biomechanical, Animal, and Clinical Studies. Arthroscopy. 2022;38(6):2073-2089. PMID 34990759；DOI 10.1016/j.arthro.2021.12.036.
- [R25]
Zheng T, et al. Suture tape augmentation, a novel application of synthetic materials in anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review. Front Bioeng Biotechnol. 2022;10:1065314. PMID 36686239；DOI 10.3389/fbioe.2022.1065314.
- [R26]
Conde RB, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Autografts and Suture Tape Augmentation Results in Lower Failure Rates While Maintaining Functional Outcomes and Complication Rates Similar to Nonaugmented Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2026;54(6):1479-1494. PMID 41562435；DOI 10.1177/03635465251400346.
- [R27]
Wilson WT, et al. Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Independently Tensioned Suture Tape Augmentation at 5-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2023;51(14):3658-3664. PMID 37975527；DOI 10.1177/03635465231207623.
- [R28]
Bachmaier S, et al. Independent Suture Tape Reinforcement of Small and Standard Diameter Grafts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Biomechanical Full Construct Model. Arthroscopy. 2018;34(2):490-499. PMID 29275984；DOI 10.1016/j.arthro.2017.10.037.
- [R29]
Desouza C, et al. Peroneus longus autograft versus hamstring tendon autograft in primary anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2026;36(1). PMID 42542493；DOI 10.1007/s00590-026-04907-7.
- [R30]
Zaid HHG, Yang G, Xu H. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Autologous Hamstrings Augmented with Ligament Augmentation and Reconstruction Systems (LARS) or Synthetic Meshwork of LARS Compared with Four-Strand Hamstring Tendon Grafts Alone, a Prospective, Randomized Clinical Study with 2- to 8-Year Follow-Up. Indian J Orthop. 2023;57(9):1497-1509. PMID 37609011；DOI 10.1007/s43465-023-00956-w.
- [R31]
Zaid HHG, et al. Clinical and arthroscopic outcomes of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamstrings augmented with ligament augmentation and reconstruction systems compared with four-strand hamstring tendon grafts alone. Int Orthop. 2023;47(1):151-164. PMID 36156178；DOI 10.1007/s00264-022-05588-7. 与[R30]同院同团队，入组时段重叠。
- [R32]
Aujla RS, Ebert JR, Annear PT. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Autologous Hamstrings Augmented With the Ligament Augmentation and Reconstruction System Versus Hamstrings Alone: A Comparative Cohort Study. Orthop J Sports Med. 2021;9(10):23259671211046631. PMID 34708141；DOI 10.1177/23259671211046631.
- [R33]
Ebert JR, et al. Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamstrings with LARS augmentation demonstrates comparable outcomes to hamstrings alone, without evidence of synovitis or early osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022;30(7):2320-2328. PMID 34839367；DOI 10.1007/s00167-021-06801-7.
- [R34]
Qurashi S, et al. 8-11 year results of LARS augmented hamstring in anterior cruciate ligament reconstruction surgery: Incidence of synovitis and failures. J Orthop. 2025;66:252-256. PMID 41631290；DOI 10.1016/j.jor.2025.06.033.
- [R35]
Antzoulas P, et al. LARS-augmented hamstring ACL reconstruction shows better early but similar long-term outcomes compared with hamstring autograft alone: A systematic review and meta-analysis. J Exp Orthop. 2026;13(1):e70654. PMID 41743308；DOI 10.1002/jeo2.70654；PROSPERO CRD42024536835.
- [R36]
Wenlong H, Maosheng Y, Hanbin W, Yi L. Early clinical outcomes of all-inside arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with autograft tendon augmentation using the LARS internal brace ligament. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1556106. PMID 40304007；DOI 10.3389/fbioe.2025.1556106.
- [R37]
Codorean IB, et al. All-Inside Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Combined Polyester Synthetic Graft and Gracilis Tendon Autograft: Modified Technique of a Hybrid 4 × 2 Graft Preparation. Arthrosc Tech. 2026;15(7):e70084. PMID 42519637；DOI 10.1002/atn2.70084. 技术类文章，无比较性临床结局。
- [R38]
Hamido F, et al. Augmented short undersized hamstring tendon graft with LARS® artificial ligament versus four-strand hamstring tendon in anterior cruciate ligament reconstruction: preliminary results. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(5):535-538. PMID 25998274；DOI 10.1016/j.otsr.2015.01.021.
- [R39]
Chen T, et al. Long-Term Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Either Synthetics With Remnant Preservation or Hamstring Autografts: A 10-Year Longitudinal Study. Am J Sports Med. 2017;45(12):2739-2750. PMID 28892648；DOI 10.1177/0363546517721692.
- [R40]
中国人工韧带研究小组. 先进韧带增强装置用于初次前交叉韧带重建术后不良事件的临床多中心调查分析. 中华医学杂志. 2022;102(41):3312-3320. PMID 36319184；DOI 10.3760/cma.j.cn112137-20220530-01192.
- [R41]
Tulloch SJ, et al. Primary ACL reconstruction using the LARS device is associated with a high failure rate at minimum of 6-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(11):3626-3632. PMID 30903217；DOI 10.1007/s00167-019-05478-3.
- [R42]
Li H, et al. Biologic failure of a ligament advanced reinforcement system artificial ligament in anterior cruciate ligament reconstruction: a report of serious knee synovitis. Arthroscopy. 2012;28(4):583-586. PMID 22361004；DOI 10.1016/j.arthro.2011.12.008.
- [R43]
Gao K, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificial ligament: a multicenter study with 3- to 5-year follow-up. Arthroscopy. 2010;26(4):515-523. PMID 20362832；DOI 10.1016/j.arthro.2010.02.001.
- [R44]
Fan L, et al. Comparison of clinical outcomes between hamstring tendon autografts and hybrid grafts in ACL reconstruction: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):809. PMID 39609872；DOI 10.1186/s13018-024-05310-w. 此处hybrid指自体腘绳肌腱＋同种异体肌腱，不含人工韧带。