前交叉韧带重建的抗生素感染预防：术前、术中与术后

笔者对初次前交叉韧带重建（ACLR）的处置意见是：切皮前 60 分钟内开始输注头孢唑林 2 g（体重 ≥120 kg 用 3 g），止血带充气前输完；移植物植入前在 5 mg/mL 万古霉素溶液中浸泡 10–15 分钟（多数研究以浸湿的纱布包裹）；术后不再使用抗生素。自述 β-内酰胺类过敏的患者，先分辨致敏药物和反应类型，再决定是否改用万古霉素（第二节）。

三项措施的证据性质不同。术前单剂头孢菌素是各指南的一致推荐，但 ACLR 中没有用药与不用药的对照证据，指南引用的关节置换"相对风险下降 81%"也不是单纯全身用药的效应。移植物万古霉素浸泡叠加在全身预防之上，以 III 级回顾性队列为主体的合并分析一致显示感染减少（Figueroa 去重后 RR 0.067），至今没有以临床感染为终点、把握度足够的随机试验。ACLR 中没有显示术后延长用药获益的资料；关节置换领域的延长口服研究结果不一致，感染模式、人群和基线风险都与 ACLR 不同，不能套用。

一、ACLR 感染的发生率与来源

不同研究报告的感染率

下表各数值只在各自的结局定义和观察窗下成立：

来源	未浸泡组	感染率	结局与观察窗
Naendrup 2019 合并分析[7]	44/2,099	2.1%	早期化脓性关节炎，随访 6–52 周
Figueroa 2022 森林图[8]	121/15,249	0.79%	术后感染，各研究定义不一
Hu 2023 对照组[9]	146/19,713	0.74%	术后感染
Carrozzo 2022 本院队列[32]	11/3,228	0.34%	化脓性关节炎
Kottek 2025 历史队列[10]	26/1,891	1.4%	化脓性关节炎，2007–2017，腘绳肌自体腱
Offerhaus 2019 全队列[42]	22/926	2.4%	深部膝关节感染，术后 6 周复诊评估

最高与最低相差六倍以上。这一差异部分来自结局判定、随访长度、手术年代和人群构成的不同，研究之间也可能存在真实的风险差异；这些数字没有经过异质性分析，各项因素的贡献无法区分。

病原

ESSKA 与 EBJIS 的资料显示，ACLR 后感染 60%–90% 为葡萄球菌，以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，其次为金黄色葡萄球菌[2]。Offerhaus 的 22 例感染中 16 例（73%）为凝固酶阴性葡萄球菌[42]。

血源性感染：罕见，但确有报告

ESSKA/EBJIS 写道："据我们所知，文献中未见 ACLR 后关节血源性感染的报道"[2]。这一说法不成立，至少有两例已发表的病例：

• Eranki 2013：19 岁男性，腘绳肌腱 ACLR 术后 4 个月出现膝关节感染，血培养、膝关节液与髂肌脓肿均培养出金黄色葡萄球菌，作者判断为髂肌脓肿经血行播散至重建膝[46]。
• Neri 2021：23 岁患者腘绳肌腱 ACLR 后 26 天就诊，诊断为鼠伤寒沙门菌膝关节感染，关节症状出现前 10 天有消化道症状。作者据此推定为肠道来源的血行播散；血培养阴性，播散途径未经证实[47]。

病例报告只能证明这种情形曾经发生，不能用于估计发生率。ACLR 后感染绝大多数为早期术后感染，血源性感染极为罕见，但确有报告。

移植物污染与临床感染

取腱与移植物制备过程中的细菌污染是感染来源的主流假说，也是万古霉素浸泡的机制解释。直接资料有三项：

• Pérez-Prieto 2018 的 50 例中，7 例（14%）在取腱或制备阶段培养阳性，经 5 mg/mL 万古霉素浸泡后全部转阴（P<0.001）[29]；这一结论限于受试菌株和培养能够检出的范围。
• Thiagarajah 2025 的 Meta 分析纳入 12 项前瞻研究、678 份移植物，合并污染率 12.3%（95% CI 7.8%–19%），最常分离出表皮葡萄球菌。583 例有术后随访资料，其中 78 例培养污染者无一发生临床可见的感染，发生感染的 3 例（0.51%）术中培养均为阴性[30]。这一观察建立在既有预防措施之上：12 项研究中 11 项使用了静脉预防，678 份移植物中 109 份另做了局部浸泡，因此"污染阳性而未感染"不等于污染无害。
• Scheu 2025 的 31 例前瞻研究全部做了万古霉素浸泡，16S 测序显示 11 例（35.4%）有细菌 DNA，平均随访 150 天无早期临床感染[31]。DNA 阳性包括死菌和环境来源，不等于活菌培养阳性。

ESSKA/EBJIS 的表述与此一致："污染作为感染来源是一个尚未被完全验证的理论，事实上定植率远高于感染率"[2]。

取腱与制备阶段的污染确实发生，并可被万古霉素清除，这一点有直接观察支持；现有临床资料还不足以把它确定为多数术后感染的来源。

移植物类型

Bansal 的 Meta 分析纳入 21 项 1、2 级研究，其中有事件可比较的 5 项给出合并结果：骨-髌腱-骨自体移植物的深部感染发生率比腘绳肌腱低 77%（RR 0.23，95% CI 0.097–0.54）[12]。ESSKA/EBJIS 采纳了这一结论[1]。软组织移植物制备步骤多、体外暴露时间长是合理的解释，但没有研究直接测量制备步骤数或暴露时长与感染的关系，这一解释仍是推论。

预防时点

取腱、制备与植入过程中的污染发生在术中，针对这一来源的预防须覆盖手术时段：切皮时血药浓度达标，移植物植入前完成局部处理。术后不再用药的依据是第四节的疗程比较研究。

二、术前：全身预防用药

药物、剂量与给药时点

ESSKA 与 EBJIS 2023 年联合推荐切皮前 30–60 分钟给予单剂头孢菌素[1]，配套文件给出的品种与剂量为头孢唑林 2 g（体重 >120 kg 用 3 g）或头孢呋辛 1.5 g（体重 >120 kg 用 3 g）[2]。ASHP/IDSA/SIS/SHEA 联合指南为头孢唑林 2 g，体重 ≥120 kg 用 3 g，切皮前 60 分钟内开始输注；万古霉素与氟喹诺酮类输注时间长，提前至切皮前 120 分钟内开始[3]。

国内 2015 年指导原则的写法不同：静脉输注应在切开前 0.5–1 小时内或麻醉开始时给药，输注完毕后开始手术[25]。按麻醉开始时给药，不一定落在切皮前 60 分钟内；国内条文也没有涉及止血带充气时点。同时满足 ASHP 与国内原则的做法是在切皮前 0.5–1 小时内给药；止血带充气前输完是笔者另加的要求，理由见下文。

止血带

笔者主张在止血带充气前输完全部剂量，依据是药理：充气后药物无法再进入术野。这条操作没有临床终点证据支持。ASHP 认为整剂在充气前输完"看起来符合直觉"，同时指出唯一一项直接比较的研究是全膝置换：一组在止血带充气前 10–30 分钟给予头孢呋辛，另一组在放气前 10 分钟给药，未发现两组手术部位感染率有差异[3]。国内 2015 原则只要求"输注完毕后开始手术"，没有涉及止血带，不能作为这条操作的规范依据。

术中追加

术中追加取决于时间和失血两个条件，ASHP 与国内原则的计时方法不同：

• 时间：ASHP 以药物半衰期的两倍为间隔，从首剂开始输注时起算，头孢唑林约为 4 小时[3]；这一间隔适用于肾功能正常者，肾功能减退时半衰期延长，追加间隔随之改变。国内 2015 原则写"手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍"[25]，其中 3 小时按手术时间计算，不能接在"首剂起算"之后当作同一条规则。
• 失血：成人出血量超过 1,500 mL 时追加，两份文件一致[3,25]；万古霉素与氨基糖苷类在这种情形下不追加[5]。

多数 ACLR 达不到这些条件。麻醉诱导至切皮的等待、多韧带重建或合并截骨会拉长与首剂的间隔，是否追加按实际间隔和出血量判断。

ACLR 全身预防缺少直接对照证据

ESSKA/EBJIS 写道："缺少评估 ACLR 静脉预防用药效力的研究。不过 Armstrong 等和 Carney 等发现预防用药组感染更少"[2]。两篇原文中用药组的感染数值确实偏低，但都不能证明 ACLR 全身预防的效力：

• Armstrong 1992[43]：4 年间膝关节镜手术感染的病例对照分析（摘要写 4,256 例，方法与结果写 4,264 例，原刊前后不一致）。表 5 中，18 例感染者有 2 例用了预防药，434 例抽样对照有 64 例用药，OR 0.7。原文明确写这一"轻度保护效应"没有统计学意义，并在讨论中说明，因感染率太低，证明预防效力需要极大的样本量。这不是一项阳性比较研究。
• Carney 2018[41]：综述纳入 19 项研究，实际进入合并的是 7 项：5 项为无移植物手术的用药与不用药比较，2 项为 ACLR 的浸泡比较。非移植物膝关节镜手术中，用药组 27/34,487（0.08%），不用药组 16/10,911（0.15%），RR 0.53（95% CI 0.29–0.99，P=0.05）；排除骨性操作后的亚组分析无显著差异。纳入的 ACLR 研究全部使用了预防用药，该文因此无法提供 ACLR 中用药与不用药的比较，这是资料本身的限制，不是该文的疏漏。其 ACLR 部分比较的是浸泡与不浸泡（19/1,095 即 1.74% 对 0/2,034，RR 0.01，95% CI 0.001–0.229）。

指南引用的关节置换效力数据

ESSKA/EBJIS 写道："AlBuhairan 等对 7 项研究 3,065 例关节置换的合并分析显示，切皮前 30–60 分钟单剂头孢菌素使相对风险下降 81%"[2]。回到 AlBuhairan 原文[26]：

• 合并的比较是使用抗生素预防与不用，RR 0.19（95% CI 0.12–0.31，P<0.00001），绝对风险下降 8%，NNT 13，I²=0%。原文没有按给药时间分层，"30–60 分钟"是指南转述时加上的条件。
• 被合并的 7 项中包括 Chiu 等两项使用含头孢呋辛骨水泥的膝关节置换试验，比较对象不是单纯的术前全身用药，因此 RR 0.19 不能当作"术前单次静脉头孢菌素"的单纯效应。
• 绝对风险下降 8%、NNT 13 反映的是这批早年试验很高的基线感染率，与当代 ACLR 的感染率不在同一量级。

术前单剂头孢菌素的依据因此是指南的一致推荐、生物学机制和邻近人群资料；ACLR 中没有直接的对照证据。

β-内酰胺类过敏

自述过敏的患者先分辨致敏药物和反应类型，这一步有明确的收益证据。Mayo Clinic 对 2004–2017 年 29,695 例次初次 TKA/THA（22,705 例患者）的分析中，1,521 例次（5.1%）使用了头孢唑林以外的方案；调整 ASA 分级、术式与 BMI 后，使用头孢唑林者 PJI 风险低 32%（HR 0.68，95% CI 0.48–0.96，P=0.027）；用头孢唑林预防一例 PJI 的 NNT，1 年时为 164，10 年时为 84。接受术前过敏评估的 2,576 例患者中 97% 获准使用头孢菌素，作者据此建议所有自述青霉素或头孢菌素过敏者做术前过敏评估[4]。这是关节置换资料，ACLR 没有对应研究。把这一结果推及 ACLR 属于推演，依据是换药导致抗菌覆盖变差的机制在两类手术之间没有已知差别。Wyles 研究本身也只能证明关联。

Stanford 围术期预防指南（2025-07-02 版）依据侧链和反应类型分层[5]：

• 对青霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林或头孢氨苄有 I 型反应（含过敏性休克史）者，仍可安全使用头孢唑林。头孢氨苄本身是头孢菌素，能列入这一组，是因为它与头孢唑林不共用 R1 侧链。
• 对 β-内酰胺类有重症迟发型 IV 型反应（SJS/TEN、DRESS、AGEP）者，因交叉反应尚不清楚，头孢唑林可能属于禁忌。该指南列出的 II–IV 型反应还包括血清病、急性间质性肾炎、溶血性贫血与其他血细胞减少、药物热；其手术分类表规定，记录明确的 β-内酰胺类 II–IV 型反应者不用头孢唑林，骨科手术改用万古霉素。2022 年药物过敏实践参数同样把重症皮肤不良反应列为不做激发试验的情形[28]。
• 使用头孢唑林以外的头孢菌素（如头孢西丁）时，需另行评估与其他 β-内酰胺类的侧链交叉反应。

对上述药物以外的其他头孢菌素有严重即刻反应（过敏性休克）者，不能因为"侧链不同"直接给药。2022 年药物过敏实践参数的路径是：先判断既往反应是否为严重即刻反应，再看致敏药与拟用药的侧链关系，然后按需做皮试或分级激发，依结果决定[28]。侧链不同只是其中一步，不能代替评估。

笔者据此处理自述过敏者：

既往反应	处理
对青霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林或头孢氨苄的 I 型反应，包括青霉素皮试阳性	使用头孢唑林
对头孢唑林本品的 I 型反应	改用万古霉素
头孢唑林皮试阳性	先评估，不直接使用
已确认的 β-内酰胺类重症迟发反应（SJS/TEN、DRESS、AGEP）或其他 II–IV 型免疫反应	改用万古霉素
对其他头孢菌素的严重即刻反应	按 2022 年实践参数评估后决定，不直接给药；来不及评估时改用万古霉素

"已确认"指反应经过有明确记录。病史不清者，先核实致敏药物和反应经过，再按上表归类。

ESSKA/EBJIS 比 Stanford 保守，把"对青霉素类或头孢菌素的 I 型过敏"整体列为改用万古霉素的指征[1,2]。采用这条统一换药规则也是可以接受的选择。

需要改用糖肽类时，ESSKA/EBJIS 给出万古霉素 1 g，或 15 mg/kg、上限 2,500 mg，单剂[1,2]；ASHP 的成人剂量为 15 mg/kg[3]。Stanford 给出了更便于执行的体重分档与对应输注时长[5]：

体重	剂量	输注时长
<80 kg	1 g	60 分钟
80–99 kg	1.25 g	75 分钟
100–120 kg	1.5 g	90 分钟
>120 kg	2 g	120 分钟

万古霉素应在切皮前 60–120 分钟开始输注[3,5]；国内 2015 原则写术前 1–2 小时开始[25]。2 g 需要输注 120 分钟，应在切皮前 120 分钟开始，排程时还须把止血带充气时间算进去。

克林霉素 900 mg 是国际指南列出的另一替代药[3]，问题在于葡萄球菌耐药。Stanford 2024 年全院药敏显示，MSSA 对克林霉素敏感率 77%、对万古霉素 100%，MRSA 对克林霉素敏感率 63%，该院因此把万古霉素作为 β-内酰胺类过敏者的首选[5]。这是单一机构数据，不能代表国内耐药谱。笔者把克林霉素放在最后，使用前须核对本院药敏。

替考拉宁不在国内规范的围手术期预防替代药之列。《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》在围手术期预防条目中，为头孢菌素过敏者针对革兰阳性菌列出的是万古霉素、去甲万古霉素和克林霉素[25]。国内规范层面的糖肽类替代因此是万古霉素与去甲万古霉素，后者是国内特有的可选药物。截至检索日期，未检索到 ACLR 预防用药中替考拉宁与万古霉素的直接比较研究。临床使用替考拉宁属于个人实践，不能当作规范推荐。

MRSA 定植、既往膝关节感染与近期抗生素治疗

三份文件的建议对象和措辞不同：

• ESSKA/EBJIS：对已知 MRSA 定植、既往膝关节感染、近期住院或抗生素治疗者，预防方案可以改为万古霉素单剂[1,2]。原文用的是"可以"，不是一律执行；"近期"住院或抗生素治疗也没有规定时间窗，单位自定的时间窗应注明为本单位规则。
• Stanford：对已知 MRSA 定植者，考虑在头孢唑林基础上加用万古霉素或克林霉素[5]。这一建议只针对 MRSA 定植，不涉及上述其他病史，措辞同样是"考虑"。
• 国内 2015 原则：对人工关节置换等感染后果严重的手术，术前发现可能有 MRSA 定植或所在机构 MRSA 发生率高时，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防，并严格控制用药持续时间[25]。其骨科条目把"关节置换成形术、截骨、骨内固定术、脊柱术（用或不用植入物、内固定物）"的首选列为第一、二代头孢菌素[25]；ACLR 未单列，按这一植入物手术条目类推。

三者都不是一律执行的规定，单位采用时应写明依据哪一份文件。

术前关节内注射与穿刺

关节内糖皮质激素注射是 ACLR 感染的危险因素[1]。相隔三十余年的两类资料方向一致：

• Armstrong 1992 的膝关节镜病例对照研究中，关节内长效糖皮质激素（甲泼尼龙醋酸酯）的感染 OR 为 27.4，是该研究最强的危险因素[43]；Armstrong 1994 对 352 例膝、肩、踝关节镜手术中一次感染暴发的调查，同样指向关节内激素与环境因素[44]。这两篇研究的暴露是术中或手术结束时的关节内注射，与 Wainwright 研究的"术前 8 周内注射"不是同一暴露，不能相互替代，也不能用来推算术前注射后应等待多久。两篇都是混合的关节镜手术，不是 ACLR 专门研究。
• Wainwright 2025 用 TriNetX 数据库做 1:1 倾向评分匹配，两组各 2,439 例。术前 8 周内注射者 90 天感染率 1.2%（30/2,439），对照 0.6%（14/2,439），OR 2.1（95% CI 1.1–4.0，P=0.015）；180 天为 1.3% 对 0.6%，OR 2.2（95% CI 1.2–4.1；摘要写 P=0.009，结果正文写 P=0.006，原刊前后不一致）[6]。感染定义为正式的感染诊断或需要冲洗的手术。数据库按诊断与操作编码抽取，无法区分初次与翻修，也无法确认注射的具体关节和侧别。

注射后推迟多久手术，ESSKA/EBJIS 明确说"没有关于最佳时机的数据"；其建议的 6 个月来自全膝置换系统综述的推论，并自陈需要更多证据支持[1]。

术前关节穿刺抽液：原生关节穿刺后感染风险 <0.01%。ESSKA/EBJIS 认为损伤后血肿因炎症反应，风险可能更高，但未给出数字；其穿刺指征限于活动度受限、股四头肌无法激活，或血肿导致难以忍受的疼痛[1]。

三、术中：移植物万古霉素浸泡

移植物万古霉素浸泡的效力证据以 III 级回顾性队列及其合并分析为主，各队列的效应方向一致。去除重复人群后，Figueroa 的合并分析为浸泡组 1/7,894、对照组 121/15,249，RR 0.067（95% CI 0.029–0.159）[8]。已发表的两项随机试验样本量很小，至今没有以临床感染为终点、把握度足够的随机试验。几篇综述反复纳入同一批队列，各自报告的纳入总量不等于进入合并分析的人数，彼此也不能相加。

合并分析与原始队列

Vertullo 2012[13] 首次描述这一技术：移植物制备完成后，用浸过 5 mg/mL 万古霉素生理盐水（500 mg 溶于 100 mL 生理盐水）的 Raytec 纱布包裹至植入，每块纱布约吸收 7 mL 溶液、含万古霉素 35 mg；对照组用生理盐水浸湿的同种纱布。原刊总例数前后矛盾：摘要、方法与讨论均写 1,135 例，方法、表 1 与结果给出的两组为 285 例与 870 例，相加为 1,155 例，差额 20 例未作解释。两组平均随访时间不同（5.8 年对 2.6 年），所报告的移植物失败率 13/285（4.6%）与 24/870（2.75%）不能直接比较。

Naendrup 2019[7]：系统综述纳入 8 项研究，其中 4 项进入感染合并分析，共 5,075 例（单纯静脉预防 2,099 例，静脉预防加浸泡 2,976 例），随访 6–52 周。结果为 44/2,099（2.1%）对 0/2,976，OR 0.04（95% CI 0.01–0.16）。摘要把 5,075 写成"8 项研究检查的患者数"，与结果段不符，这一数字实际是 4 项感染比较的人数。翻修率、IKDC、Tegner 评分、肌腱生物力学性能与软骨完整性只做了描述性汇总，没有合并比较，其中生物力学与软骨资料部分来自体外实验。该文自定证据等级为 IV 级（对 III、IV 级研究的系统综述）。

Figueroa 2022[8]：纳入 11 篇报告、24,298 例，这是报告总量。其表 2 的 11 行相加得浸泡组 1/8,764、对照组 125/15,534，这一合计重复计入了 Vertullo 的 870 例浸泡与 285 例对照（表 1 已标明 Phegan 相对 Vertullo 只新增 430 例浸泡、0 例对照）。实际的合并分析（图 2 森林图）是去重后的 10 项比较：浸泡组 1/7,894，对照组 121/15,249，Mantel-Haenszel 合并 RR 0.067（95% CI 0.029–0.159），I²=0.0%，全部为 III 级回顾性队列。11 项中 10 项用 5 mg/mL、1 项用 1 mg/mL，唯一一例感染出自 1 mg/mL 的研究；10 项用浸湿纱布包裹，1 项直接浸泡；8 项报告了浸泡时长，范围 10–20 分钟。

Hu 2023[9]：13 项研究 31,150 例，浸泡组 11,437 例、未浸泡组 19,713 例，报告感染率 0.09% 对 0.74%，OR 0.17（95% CI 0.10–0.30）。浸泡组事件有提取错误，0.09% 与 OR 0.17 不能作为浸泡效果的估计。

Hu 的表 2 与森林图把 Offerhaus 2019 记为浸泡组 8/853 感染；Offerhaus 原文[42]表 1（全队列 1,779 例）中浸泡组感染为 0/853，8 是表 3 中另一抽样亚组（257 例初次四股半腱肌腱重建）的移植物再断裂例数。Hu 所列浸泡组总事件 10 例，其中 8 例来自这一行，占 80%；Figueroa 与 Carrozzo 的对应表格都正确列为 0/853。

Hu 还同时纳入 Vertullo（0/870 对 4/285）与 Phegan（0/1,300 对 4/285），同一批 285 例对照被计入两次。对照组的 146/19,713（0.74%）不因浸泡组的错误而失效，但仍受这一重复计入的影响。从合计中扣除这 8 例也得不到可用的校正值，去重和合并都需要重做。

Carrozzo 2022（SANTI）[32]：本院原始队列 5,300 例，未浸泡 11/3,228（0.34%），浸泡 1/2,072（0.05%）。题名中的 29,659 例是其系统综述的报告总量：表 4 列出 11 项外部研究和本院队列，共 12 个比较；这一数字既不是单中心人数，也不是去重后的独立患者数，不能与其他综述相加。

合并结果为全部移植物 OR 14.39（95% CI 5.90–35.10），腘绳肌腱亚组 OR 13.50（95% CI 4.03–45.21），后者的 fragility index 为 16；森林图同时保留了 Vertullo 与 Phegan，这个 16 不能理解为排除重复人群后的稳健性。按移植物分层，腘绳肌腱亚组的关联稳健，骨-髌腱-骨仅见趋势。本院队列的效应量在原文中有两个数值：摘要与结果为 OR 5.13（95% CI 1.16–48.30），图 3 的对应行为 OR 7.08，原文未说明两者估计方法的差别。

Offerhaus 2019[42]：历史对照，由同一手术团队在两家医疗中心施术。全队列 1,779 例自体腱 ACLR（含不同移植物与翻修），未浸泡 22/926（2.4%），浸泡 0/853（0%）；所有感染均发生在术后 5 周内，全队列在术后 6 周复诊时评估感染。研究另从中抽取 424 例初次四股半腱肌腱重建做并发症分析（未浸泡 167 例、浸泡 257 例，平均随访 37 个月）：感染 7/167 对 0/257；移植物再断裂 16/167（9.6%）对 8/257（3.1%）；关节纤维化 11/167 对 27/257，差异不显著。两组均接受全身预防。这一亚组是抽样而非随机分配，原文也讨论了对照组随访更长等其他解释，再断裂的组间差异不能直接归因于万古霉素。

Kottek 2025[10]：2018 年 1 月至 2023 年 11 月的 1,329 例浸泡患者中 1 例感染（原文写 0.07%，精确值 0.075%），随访 12 个月；对照为同一中心 2007 年 1 月至 2017 年 12 月的 1,891 例（26 例，1.4%）。两个时期相邻，合计跨近 17 年。原研究称除浸泡外术式与方案相同；针对该文的来信提出了年代混杂的疑虑[39]，这是疑虑，没有证实存在措施变化。来信还指出，浸泡组唯一一例感染的病原是阴沟肠杆菌，本就不在万古霉素的抗菌谱内[39]。

Bohu 2020[11]：1,674 例（未浸泡 1,184 例、浸泡 490 例），样本量按非劣效检验计算；感染 7 例对 0 例。1 年重返跑步为未浸泡 901 例（76.1%）对浸泡 372 例（75.9%），无差异（摘要把两个数的顺序写反，此处按表 4 的分组）。重返伤前运动为 52.2% 对 57.5%（P=0.04，未调整）。表 1 中两组的运动水平构成没有差异（竞技加职业运动员：未浸泡 526/1,184 即 44.4%，浸泡 216/490 即 44.1%，n.s.）；有显著差异的是移植物类型（腘绳肌腱 82.5% 对 71.8%，P<10⁻⁴，表 2）。该文的多因素分析把研究分组与年龄、性别、运动水平、既往手术、术前评分、附加关节外重建、内侧半月板损伤和一年内严重并发症一并纳入。这项运动结局须结合原文的基线、术式差异和调整分析解读，不能据此认为浸泡已被证明影响重返运动。

随机试验：样本量不足以检验感染终点

已检索到两项已发表的随机研究：

• Mousavi 2023[33]：80 例随机分为两组各 40 例，均接受术前静脉头孢唑林，试验组移植物置于 5 mg/mL 万古霉素溶液中 10–15 分钟，随访 1 年。两组均未发生感染，各项临床检查无差异。样本量按功能与体征指标计算，设计目的是检查浸泡对移植物有无不良影响；0 对 0 的结果既不能证明预防效力，也不能证明两种处理等效。
• Gourab 2026[34]：76 例随机分为两组各 38 例，对照组用生理盐水浸泡；感染率 0% 对 5.26%（2 例），P=0.152。主要结局以术后 CRP 判定，感染判定的具体阈值交代不充分；随访时点前后不一致（摘要写功能评分为 6 个月，正文与表 3、表 4 写"至 3 个月"）。对照组 5.26% 的感染率远高于文献常见水平。

一项比较单纯静脉预防与静脉加浸泡的随机试验已经注册（NCT06166381，杜胡克大学，计划 288 例，2024-01-25 开始，主要完成日期预计 2024-12）[27]。2026-09-08 查询时状态为"招募中"，最后提交更新日期 2024-12-26、公开更新日期 2024-12-30，尚无结果发布。

浸泡是全身预防之上的叠加措施

所有比较都是"静脉预防"对"静脉预防加浸泡"，浸泡不能替代全身用药[7,8,32,42]；Figueroa 也明确写道"预防性静脉用药仍是标准处置，用浸泡取代它不被推荐"[8]。资料以腘绳肌腱自体移植物为主，骨-髌腱-骨的分层结果仅见趋势[32]，同种异体移植物资料不足。

操作

• 浓度：5 mg/mL，为绝大多数研究所采用，ESSKA/EBJIS 也推荐这一浓度[1,8]。
• 方式与时长：ESSKA/EBJIS 推荐用 5 mg/mL 溶液浸泡移植物 10–15 分钟[1]。临床研究实际报告的时长为 10–20 分钟[8]，Hu 记录其纳入研究约为 10–15 分钟[9]。
• "需要 20 分钟"的来源：这一说法出自 Figueroa 讨论中转述的 Schüttler 实验：猪肌腱以无菌敷料在 1、2.5、5、10 mg/mL 下浸泡 10 或 20 分钟，结论是 5 mg/mL 下需 20 分钟才能清除全部受试肌腱[8]。同一段还转述了 Grayson 的实验：纱布包裹静置 10 分钟，释放的药量即可达到葡萄球菌的最低抑菌浓度[8]。Schüttler 原文未能取得，且为动物实验，不能据此确定人体 ACLR 的最佳时长。现有资料不支持把 20 分钟定为操作要求，各来源给出的时长并不一致。
• 体外浓度与时长实验：Parinyakhup 2025 用人半腱肌腱接种 4 株、3 个菌种的细菌（金黄色葡萄球菌、产与不产生物膜的两株表皮葡萄球菌、粪肠球菌），比较 5 分钟内的不同方案，报告 5 mg/mL 直接浸泡或 10 mg/mL 纱布包裹可完全清除细菌，较低浓度的纱布包裹则不足；各条件下腱细胞与间充质干细胞的相对活性均值保持在 70% 以上，这是分组均值，不代表每一条移植物都达到这一水平[36]。原刊纱布浓度前后不一致：摘要与结果（含表 1）为 2.5/5/10 mg/mL，方法 4.1.3 节为 5/10/20 mg/mL。 这一冲突直接影响操作结论，该结果只能作为体外发现，不能据此改变临床操作。
• 关节内暴露：Pfeiffer 2023 对 20 例（半腱肌腱与股四头肌腱各 10 例）用 5 mg/mL 纱布包裹，在取腱处与内侧入口缝合后经前外侧入口抽取滑液，取样时点为植入后平均 15.40 ± 5.33 分钟；滑液万古霉素浓度平均 23.23 ± 21.68 µg/mL（最低 2.32、最高 71.56 µg/mL），远低于体外软骨毒性阈值 1,000 µg/mL[35]。这是单次滑液测定，可能错过峰值，也不是血药浓度；两种移植物之间未见显著差异，但样本量小，不足以判定两者等效。
• 血药浓度：截至检索日期，未见测定人体血清万古霉素浓度的正式论文。2026 年 ACL Study Group 有一份血清浓度测定的会议摘要，属会议初步报告，未取得对应全文，不作为依据。
• 过敏：需分清对哪种药过敏。对 β-内酰胺类的 I 型过敏与移植物局部万古霉素无关，不构成浸泡禁忌。对万古霉素本身过敏者能否做局部浸泡，没有资料；关节内浓度低不等于全身暴露为零，也没有研究观察过这类患者的反应，不能依据浓度推断安全。

尚未解决的安全性问题

Weninger 2026 的单中心资料提出了一条安全性线索：468 例初次 ACLR（腘绳肌腱 421 例、股四头肌腱 47 例）全部用 1% 溶液（即 10 mg/mL）浸泡 15 分钟，12 个月内 22 例发生早期移植物失败（移植物吸收），全部出自股四头肌腱组（46.8% 对 0%）[37]。该研究没有未浸泡的股四头肌腱对照组，作者自陈未单独评估万古霉素的作用，队列中还混有外院转诊病例。据此不能认为 5 mg/mL 会导致股四头肌腱移植物失败，也不能把 46.8% 当作普遍的失败率；但股四头肌腱的使用日益增多，部分单位又采用高于 5 mg/mL 的浓度，这条线索需要追踪。

方向相反的资料来自 Offerhaus 的抽样亚组：浸泡组移植物再断裂少于对照组（3.1% 对 9.6%），关节纤维化无显著差异[42]。这是历史对照中的抽样比较，据此不能确定再断裂减少由万古霉素引起，也没有排除万古霉素的作用。

四、术后：不延长用药

ESSKA/EBJIS 认为，术后无论静脉还是口服抗生素都没有必要[1]；口服因副作用、生物利用度低及由此导致的效力不足应当避免；预防用药超过 24 小时会增加副作用（如菌群紊乱），甚至可能升高感染率[2]。

直接资料

截至检索日期，未检索到 ACLR 专门的术后延长用药研究。纳入 ACLR 患者的比较研究是 Mirahmadi 等 2025 年的回顾性队列：398 例，混合 TKA（113 例）、THA（61 例）、ACLR（106 例）和髋部内固定（118 例）；短程组 246 例（头孢唑林术前 1 g、术后 6 h 及 12 h 各一剂），延长组 152 例（口服头孢氨苄至 7 天）[14]。

• 总体 3 个月 SSI：短程 2.8% 对延长 4.6%（P=0.35；讨论段另写 2.7% 与 4.6%，原刊前后不一致）。
• ACLR 亚组：短程 1/80（1.3%）对延长 1/26（3.8%），P=0.432。
• 术后并发症总体：延长组 36.2% 对短程组 22.8%（P=0.004，OR 1.9，95% CI 1.2–3.0；讨论段写 35.5%），差异主要来自肿胀；腹泻、过敏等抗生素相关不良反应在各术式分层中均无显著差异。

该研究的"短程"组本身包含术后 6 h 和 12 h 两剂，比较的实际是约 24 小时的覆盖与口服 7 天，不是术后完全不用药与延长用药。作者也承认延长用药的指征没有记录，并发症差异只能作为关联理解。样本量小、术式混合，能得出的结论只是：延长方案没有显示获益。

关节置换领域的疗程资料

Siddiqi 等 2019 年的 Meta 分析包含两个不同的比较[15]：

• 术前单剂对术前加术后继续用药：RR 0.96（95% CI 0.73–1.26）。作者明确指出，这一置信区间仍容纳双向约 27% 的差异，属于把握度不足，不能解读为等效。
• 术后 ≤24 小时对 >24 小时：无差异。

所有纳入研究均把握度不足，抗生素种类与疗程不一，总体 GRADE 评级为低。

延长疗程的伤害线索

Branch-Elliman 等 2019 年的多中心队列纳入 79,058 例手术患者，以预防用药 <24 小时为参照组：疗程延长后，手术部位感染（SSI）没有额外获益，急性肾损伤（AKI）与艰难梭菌感染（CDI）的调整后风险增加[38]。作者在摘要和讨论中将其概括为每多用一天风险递增。结局观察窗分别为 SSI 30 天、AKI 7 天、CDI 90 天，按疗程分组的结果如下：

疗程	AKI（非心脏手术 aOR）	艰难梭菌感染 aOR	未调整的 CDI 需伤害人数
24–<48 h	1.31（1.21–1.42）	1.08（0.89–1.31）	2,000
48–<72 h	1.72（1.47–2.01）	2.43（1.80–3.27）	90
≥72 h	1.79（1.27–2.53）	3.65（2.40–5.53；表 3 为 5.55）	50

AKI 分析纳入 71,344 例，疗程按首剂至末剂的间隔计算；需伤害人数按未调整的发生率差计算。分组结果中，非心脏手术患者的 AKI 在三个疗程组均升高；CDI 在 24–<48 h 组未见显著升高（aOR 1.08，0.89–1.31），48–<72 h 与 ≥72 h 两组才显著升高。作者的逐日概括因此不能理解为每多用一天风险都显著上升。该研究以退伍军人系统的多科手术为主，平均年龄 64.8 岁，男性占 96.3%，不是 ACLR 人群；它为"延长疗程带来与疗程相关的伤害"提供了量级参照，不能当作 ACLR 的预期值。

国内规范

《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》规定，清洁手术预防用药总时长不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时[25]。条文没有写明这 24 小时从首剂还是末剂起算，据此认定"术后满一天一律违规"，是超出条文的推断。可以确定的是，术后常规静脉给药 2–3 天既没有 ACLR 证据支持，也超出该原则规定的时长；执行时应核对首剂时点与总覆盖时间。

五、关节置换的延长口服抗生素研究不能套用于 ACLR

这批研究的设计差别很大：有机构内的前后对照，有同一机构不同时期的匹配队列，有全国数据库的倾向评分匹配，还有一篇合并这些研究的 Meta 分析。结果方向不能代替设计评价：多数研究都是单中心资料，报告获益与未显示获益的研究之间，差别主要在对照的构造方式和规模。这里列出的三篇报告获益的原始队列，都采用机构内某一时点前后的历史对照；这是这三篇的共同点，不代表该领域的全部研究。

报告获益的原始队列

• Inabathula 2018[16]：2011–2016 年单中心 2,181 例初次 TKA/THA，自 2015 年 1 月起对高危患者在出院后口服 7 天。全队列 90 天感染率 TKA 1.0%、THA 2.2%。二元 logistic 回归中，高危而未用延长口服者发生 PJI 的 OR 为 4.9（95% CI 1.1–22.4，TKA）和 4.0（THA），置信区间很宽。摘要中附在这两个数之后的 P=0.009 与 P=0.037 是模型中"研究分组"一项的检验，不是这两组比较各自的 P 值。III 级证据。
• Kheir 2021[17]：同一中心 2011 年 12 月至 2019 年 3 月的 3,855 例，方案相同。1 年 PJI 率：低危 1.29%（14/1,082），高危未用药 2.64%（23/870），高危用药 0.89%（P<0.001）。这是在 Inabathula 基础上扩大入组并延长观察窗的后续研究，两者的时间与人群大幅重叠，不是独立的重复验证。
• Bundschuh 2024[45]：Emory 单一术者 2016–2022 年的 2,982 例（初次 2,677 例、无菌翻修 305 例），自 2020 年 1 月起对全部患者给药，主要方案为头孢地尼 300 mg bid 共 7 天，15 例因头孢菌素过敏改用多西环素 100 mg。3 个月 PJI：总体 0.41% 对 1.13%（调整模型 P=0.02）；初次 TJA 0.23% 对 0.74%（P=0.04；未用药对用药的 PJI OR 为 3.85）；无菌翻修仅见趋势。这是一个独立中心的结果，以 2020 年 1 月的方案变更为界，同样采用历史对照，且为单一术者。

Inabathula 与 Kheir 常被引用的高危条目是 BMI ≥35、糖尿病、金黄色葡萄球菌鼻腔定植、CKD、吸烟或自身免疫病；用药为头孢羟氨苄 500 mg bid，MRSA 定植者改用复方磺胺甲噁唑[16,17]。这六项不是完整清单，两个时期的判定也不完全相同：Kheir 另列了其他高危情形，鼻腔定植的纳入规则也随时间有变化[17]。Flynn 的高危亚组则要求至少具备 2 项危险因素[19]。各研究所说的"高危"不是同一人群。

未显示获益的研究

Carender、Flynn 与 Raju 同样是单中心资料。Carender 与 Flynn 的研究期各自跨越了方案变更，用药与否可能随时期改变，也可能取决于临床适应证，组间差别同样不能全部归于用药。

• Carender 2021[18]：BMI ≥40 的 650 例（205 例 THA、445 例 TKA），177 例（27%）用延长口服 7–14 天；90 天 PJI 1.7% 对 0.6%（P=0.35）。伤口并发症的数值原刊前后不一致（摘要 11% 对 8%、P=0.41；表 2 为 17 例 9.6% 对 35 例 7.4%、P=0.36），PJI 数字一致。
• Flynn 2024[19]：4,576 例（用药 1,769 例、未用药 2,807 例）；90 天 PJI 1% 对 0.8%（P=0.6），1 年均为 1%（P=0.9）；高危亚组（254 例对 396 例）0.8% 对 2.3%（P=0.2）。该研究还报告 90 天内两组艰难梭菌感染分别为 1/1,769 与 2/2,807（0.1% 对 0.1%，P>0.9），事件太少，只能说明未观察到增加，不能证明安全性相当。
• Fuqua 2025（髋）[20]：全国数据库 2009–2022 年初次 THA，4,153 例接受 7–14 天口服并做倾向评分匹配；90 天、1 年、2 年无 PJI 生存的 HR 均不显著。
• Fuqua 2025（膝）[40]：同类设计的初次 TKA 分析，5,701 例用药者匹配后，90 天、1 年、2 年均未见 PJI 风险下降。
• Raju 2026[21]：单中心 2015–2025 年，1:4 匹配后 2,935 例（用药 587 例、未用药 2,348 例）；90 天 PJI 11/587（1.9%）对 30/2,348（1.3%），P=0.366；1 年 16/587（2.7%）对 44/2,348（1.9%），P=0.254；多因素 Cox 回归中延长口服不是独立预测因素。
• Haziza 2026[22]：全国数据库初次 TKA 34,584 例倾向评分匹配，口服组 90 天 PJI 更高（1.99% 对 0.72%，P<0.0003），翻修率也更高（0.7% 对 0.44%，P=0.0039），浅表感染无差异；低危亚组 PJI 1.52% 对 0.50%。该研究以术后第 1 天的口服抗生素处方或给药记录识别暴露，没有核实实际疗程与依从性，处方原因也未记录。存在这种未测量的适应证混杂时，既不能得出"口服有害"，也不能得出"口服至少没有获益"，混杂同样可能掩盖真实的保护作用。该研究只能说明未观察到保护性关联，因果净效应尚未确定。

Dasari 2024 Meta 分析

Dasari 2024[23] 合并了 18 项研究 19,153 例，比较术后超过 24 小时的预防用药（平均 6.6 天，范围 >1 至 14 天）与 ≤24 小时的标准方案。全部 TJA、初次 TJA、初次 THA、无菌翻修 TJA 与无菌翻修 TKA 显示获益，初次 TKA（P=0.17）与无菌翻修 THA（P=0.36）无显著差异。这项分析有三处具体限制：暴露不限于口服；对照组是 ≤24 小时的方案，疗程并不统一；Inabathula 与 Kheir 被同时纳入并分别赋权，19,153 不是去重后的独立患者数。

2025 年国际共识

2025 年国际共识会议（ICM）第 4 问[24]："现有证据不足以推荐初次全关节置换高危患者常规使用延长口服抗生素预防"，推荐强度为有限，代表投票同意率 94.8%。"不推荐常规使用"不等于禁止，也不等于已证实无效。

不能套用的理由

感染模式不同。 PJI 是假体生物膜感染，由宿主因素驱动，有相当比例为迟发血源性；ACLR 感染绝大多数为早期术后感染，Offerhaus 的 22 例全部发生在术后 5 周内[42]。第一节所述两例血源性感染分别发生在术后 4 个月[46]和术后 26 天[47]。它们是单个病例，不能用来评价 7 天口服预防的效力；从时间上看，出院后 7 天的口服也覆盖不到术后 4 个月发生的事件。ACLR 也植入无血供的移植物（其行为类似异物）和固定装置[2]，不能断言 ACLR 完全不存在生物膜或宿主因素的问题。

人群不同。 上述研究的"高危"是肥胖、糖尿病、CKD 人群[16,17]；ACLR 患者以年轻运动人群为主。ACLR 中也可能有同类高危个体，识别这类个体仍有意义。

基线感染率低，可获得的绝对收益极小。 各研究浸泡组的粗感染率为：Figueroa 森林图 1/7,894（0.013%）[8]、Carrozzo 1/2,072（0.05%）[32]、Kottek 1/1,329（0.075%）[10]、Offerhaus 0/853[42]、Naendrup 0/2,976[7]。下面的计算假设基线为 0.1%。这一数值高于上述点估计，但零事件和少事件研究的抽样不确定性大，各研究的人群与观察窗也不同，不能断定 0.1% 一定高于真实风险。在这一假设下，即使延长口服能完全消除感染，NNT 的理论下限也是 1,000；相对下降 50% 时 NNT 为 2,000；疗效越小 NNT 越大，疗效趋近于零时 NNT 没有上限。这是给定假设下的算术，不是已测得的效果，没有任何 ACLR 资料测定过延长口服在这一人群中的实际效力。

伤害一侧同样没有 ACLR 的测定值。 Branch-Elliman 的资料说明延长疗程本身带有与疗程相关的伤害[38]，Mirahmadi 观察到延长组并发症更多[14]，Flynn 则未观察到艰难梭菌感染增加[19]。这些资料来自不同人群、不同暴露和不同观察窗，不能与上面的 NNT 放在同一尺度上计算净收益；ACLR 中延长口服的需伤害人数也没有测定过。一侧是即使完全有效、NNT 也不低于 1,000 的获益，另一侧是未量化但确实存在的伤害。没有直接证据时，不使用延长口服抗生素是更稳妥的选择；这是不确定条件下的取舍，不是已经算出的净收益结论。

关节置换中，膝的结果最不一致。 Dasari 的初次 TKA 亚组未见显著获益（P=0.17）[23]，Haziza 与 Fuqua 的 TKA 数据库分析也都未见获益[22,40]。亚组未显著只说明该亚组的估计不显著，不能用来推断膝与髋的真实效应不同；它反映的是，延长口服在膝关节置换中的获益并未在各研究中一致出现。

笔者不建议把术后口服抗生素作为 ACLR 的研究方向，理由是可获得的绝对收益太小。仍按 0.1% 的假设基线，要证明感染率再降一半（0.1%→0.05%），按双侧 α=0.05、把握度 80%、1:1 分组的正态近似，每组约需 47,057 例（把握度 90% 时约 62,996 例），尚未计入失访、连续性校正与中心聚集。常规随机试验因此难以实施；多中心注册登记、整群设计或以移植物污染为替代终点的研究，仍可能提供更高级别的证据。这是笔者对研究优先级的价值判断，不是已证实的事实。

六、证据汇总

措施	处置	必要条件	证据性质
术前头孢唑林	常规使用	2 g，体重 ≥120 kg（ESSKA 为 >120 kg）用 3 g；切皮前 60 min 内开始输注，止血带充气前输完	指南一致推荐[1,2,3,25]；ACLR 无直接对照证据
术中追加	达到条件时追加	头孢唑林自首剂开始输注约 4 h（ASHP，肾功能正常者）；国内为手术时间超过 3 h 或超过半衰期 2 倍；成人出血 >1,500 mL 时追加，万古霉素与氨基糖苷类除外	指南推荐[3,5,25]
自述 β-内酰胺类过敏	先核实致敏药物与反应类型	对青霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林或头孢氨苄的 I 型反应：仍用头孢唑林。对头孢唑林本品的 I 型反应，或已确认的 β-内酰胺类重症迟发及其他 II–IV 型反应：改用万古霉素。对其他头孢菌素的严重即刻反应：先按实践参数评估，不直接给药	机构指南与实践参数[5,28]；关节置换的关联资料[4]
万古霉素	按体重给量	按第二节的体重分档给量并配足输注时长，2 g 需输注 120 min；切皮前 60–120 min 开始，止血带充气前输完	指南推荐[1,2,3,5]
已知 MRSA 定植	可选，写明所依据的文件	ESSKA/EBJIS：可以改用万古霉素；Stanford：考虑加用万古霉素或克林霉素；国内：可能有 MRSA 定植或机构 MRSA 发生率高时可选（去甲）万古霉素	指南推荐[1,2,5,25]
术前关节内糖皮质激素注射	尽可能推迟手术	术前 8 周内注射，90 天感染 OR 2.1；推迟时长没有数据，6 个月的建议来自全膝置换资料的推论	数据库队列与病例对照[6,43]；指南[1]
移植物万古霉素浸泡	常规使用	5 mg/mL，10–15 min（"需 20 min"出自猪肌腱实验的二手转述）；叠加于全身预防，不能替代；资料以腘绳肌腱为主	回顾性队列及其合并分析，效应方向一致（Figueroa 去重后 RR 0.067[8]）；两项小型 RCT 把握度不足[33,34]
术后抗生素	不用	静脉、口服均不用；国内规定清洁手术预防总时长不超过 24 h，未写明起算点	指南反对[1,2,25]；ACLR 中未显示获益[14]；关节置换的疗程比较把握度不足[15]；伤害线索来自其他手术人群[38]
关节置换的延长口服方案	不套用于 ACLR	感染模式、人群和基线风险不同	关节置换研究结果不一致；第五节所列报告获益的三项原始队列均采用机构内历史对照[16,17,45]；ICM 2025 认为证据不足以推荐常规使用[24]

资料范围

证据检索日期为 2026 年 9 月 8 日。资料范围为初次前交叉韧带重建围术期的抗生素使用，包括全身预防用药与移植物局部处理，不包括感染的诊断与治疗。

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