前交叉韧带束结构

前交叉韧带（ACL）由大量胶原纤维组成，纤维从股骨止点连续走行到胫骨止点。显微镜下，胶原原纤维集合成直径约20 μm的纤维小束，纤维小束再组成直径数十至数百微米的纤维束（fascicle），纤维束之间有时断时续、厚薄不一的膜性组织。大体解剖和手术中所说的“束”比纤维束高一级。现有研究未能在成人ACL中确立一层贯穿全长、恒定存在的间隔，把韧带分成两条或三条各自包裹的结构。

双束、三束和扁平带状三种描述各有可以重复的观察依据：前部与后部纤维随屈伸交替紧张；前内侧部分在一些标本中还能再分为内、外两部分；韧带伸直时截面扁平，屈膝时整体扭转。各研究报告的束数不同，与观察时膝关节的角度和视角、是否及如何去除滑膜、钝性分离从哪里开始、由谁判断，以及研究原本准备为哪一种重建方法提供解剖依据都有关系。其中，分离路径（Zhao与Huangfu，2010）和关节镜观察入路（Steckel等，2009）的影响，已分别在同一批标本或同一批患者中直接比较过；各因素的独立作用大小没有得到充分比较。

笔者认为，前内侧束（AM束）、后外侧束（PL束）和中间束（IM束）适合用作纤维区域的名称，标明纤维在股骨和胫骨止点上的相对位置，以及随屈伸变化的张力行为；把它们当作可以逐条计数、彼此独立包裹的结构，现有解剖资料不能支持。

本节单称“束”时，指AM、PL、IM这一级的分区；各研究自行定义的分组沿用原文名称。止点的精确定位、血供和神经支配见1.2—1.4节，各部分纤维对前向和旋转稳定的定量贡献见1.5、1.6节。

一、纤维的层级

Clark与Sidles（1990）先用戊二醛把膝关节固定在原位，再取出韧带，用光镜和扫描电镜观察，避免了韧带离体后的回缩和变形。人类标本来自6名64—67岁的供者，另有犬和兔的标本。三个物种中，胶原原纤维都集合成直径约20 μm的纤维小束，小束之间以成列的细胞分隔；若干小束组成直径20—400 μm或更粗的纤维束，周围包有膜性间隔，血管只在这些膜内走行（第184、187页）。这些膜时断时续、厚薄不一，作者无法据此严格辨认和追踪更大的束群；人类ACL中看似存在更大的分组，但没有连续的界膜把它们分开（第182页，图2C说明）。钝性分离只能把纤维束部分分开，系膜样的组织皱襞把它们连在韧带主体上。从正面看，ACL像两条大小相近的带；换一个角度观察，这一印象就消失，横断面因前表面有一处凹陷而呈心形（第181页）。作者的结论是，ACL形成前内侧与后外侧两条“不明确的带”的倾向，属于纤维束分组的一部分（第187页）。

Odensten与Gillquist（1985）研究了33个正常尸体膝，供者死亡时17—52岁（平均28.7岁），均死于意外，原文没有报告供者人数。20膝作大体解剖，清除全部非胶原组织后，没有一膝能看到解剖分区（第258页）；另3膝作整关节连续切片，5条取出的ACL作横断切片，苦味酸天狼星红染色、偏振光下也未见分束，胶原纤维之间是分布均匀、含血管的结缔组织（第260页，图6放大14倍）。同一组观察记录到屈膝90°时韧带扭转约90°。作者并没有据此否认功能分区，讨论中写明，纤维长度和张力随屈膝变化，结果与“ACL存在不同功能部分”的看法一致（第261页）。

Fuss（1989）共研究22个膝（16个固定、6个新鲜），其中20膝的交叉韧带被人为分成小束，分别追踪起止点；分束时既没有看到许多细小的、也没有看到两三条粗大的预先存在的分隔（第165—166、169页）。他按起止点距离在屈伸中是否改变，把纤维分为张力恒定的细“导向束”和在伸直末端紧张的“限制束”，这是一种功能分组。Mommersteeg等（1995）对3条ACL（供者63—89岁）做三维数字化，先测表层纤维束的走向，再把方向相同的纤维束钝性分离成束群，结果每条ACL需要8或9个束群才能保留主要纤维方向（第463页）；三条韧带的分法各不相同，作者说明这种分组不以纤维组织间隔为依据（第467页）。常被引用的“6—10束”包括后交叉韧带，ACL本身为8—9个，这是保留主要纤维方向所需的最少分组数，不是独立结构的计数。同一研究在3条ACL的后方都看到一道裂隙，对应前内侧与后外侧部分的后方分界，前方分界则不清楚（第463页）；相邻的束群从股骨到胫骨不一定保持相邻（第464页）。

Parrilli等（2024）用17.5 μm体素的micro-CT显示同一名60岁供者的两条ACL：伸直位为多条平行排列的纤维束，屈膝位纤维束相互扭转。这是方法学演示，只有1名供者，不能用于估计束数。

要点

• 两级显微单位：胶原原纤维集合成约20 μm的纤维小束，小束再组成20—400 μm的纤维束；纤维束之间的膜性间隔时断时续，人类ACL中更大的分组没有连续界膜（Clark与Sidles，1990）。
• 纤维束以上的分组：大体解剖与偏振光切片（Odensten与Gillquist，1985）、人工分束（Fuss，1989）和三维分组（Mommersteeg等，1995）都没有找到贯穿全长、预先存在的分隔。Mommersteeg的8—9个束群是保留纤维方向所需的最少分组，三条韧带的分法各不相同。
• 功能分区不以解剖分隔为前提：未见分束的研究同样记录了纤维长度和张力随屈伸变化。

二、双束描述的来源与可靠部分

双束描述通常追溯到Girgis等（1975）。这项研究解剖了20个尸体膝和24个新鲜膝，原文的描述与后来研究中的两束描述有明显差别。作者写道，膝伸直时ACL扁平，屈膝时韧带缠绕、扭转；由股骨止点凸缘发出的纤维形成一条细的单带，屈膝时紧张，是ACL中最短的部分（第221页）。屈膝120°—130°时，股骨止点由竖直转为水平，韧带主体松弛，只有由止点凸缘发出、构成细前内侧带的纤维紧张（第223—224页）。全文总结把ACL概括为一条明确的前内侧带和一个主要的后外侧部分（第230页）。最初的双束是按张力区分的一条细带和其余主体，两部分大小悬殊；伸直时韧带扁平这一描述，也比后来的“带状”概念早了近四十年。

此后的研究多把两部分写成大小相近、可以分别测量的两束。Steckel等（2007）测得AM束与PL束的中段截面积分别为20.3 mm²和17.7 mm²，AM束平均长37.7 mm、PL束20.7 mm（第389—390页，表1、表2）；后一组数字与Girgis把前内侧带描述为最短部分正好相反。两项描述难以对应到同一组纤维。比较各研究的束长、束面积和张力数据之前，需要先查明各自怎样划分。

双束描述中经得起重复检验的是张力分布。Girgis等用手法观察，Amis与Dawkins（1991）在9膝中用细钢丝测量各部分纤维随屈伸的长度变化，Steckel等（2007）在试验机上观察，结果方向一致：前内侧部分的纤维在屈膝时紧张，后外侧部分的纤维在伸直时紧张。Fuss（1989）和Odensten与Gillquist（1985）没有看到解剖分束，也都描述了这种功能差别。各部分的具体贡献见1.5、1.6节。

Petersen与Zantop（2007）的综述常被引作双束解剖的依据。摘要与正文的确定程度不一致：摘要第一句写ACL由两个主要纤维束组成（第35页）；正文则承认，不论划分为两束、三束还是多束，都没有组织学上的分隔，两束划分似乎过于简化，只是被广泛接受（第38页）。引用这篇综述时应以正文为准。

要点

• 原始的双束是张力分区：Girgis等（1975）描述的是一条屈膝时紧张的细前内侧带和其余主体，并记载伸直时ACL扁平。
• 同一名称所指的纤维未必相同：Girgis称前内侧带为ACL最短的部分，Steckel等（2007）测得AM束长37.7 mm、PL束20.7 mm。比较各研究的束长、截面积和止点面积，先要核对各自的划分方法。
• 可以重复的是张力分布：前内侧部分的纤维在屈膝时紧张，后外侧部分在伸直时紧张；报告双束和未见分束的研究结果一致。
• 常被引用的综述：Petersen与Zantop（2007）摘要称ACL由两个主要纤维束组成，正文承认没有组织学分隔、二分法过于简化。

三、观察条件与分离方法对束数的影响

表1列出本节讨论的主要解剖研究。报告无分束、双束或三束的研究，大多能在方法中找到相应的条件。

表1　主要解剖研究的标本、观察条件与报告的结构

研究	标本	观察与分离条件	报告的结构
Girgis等（1975）	44膝（20尸体膝，24新鲜膝）	手法屈伸观察张力，部分膝纵劈股骨	细的前内侧带与后外侧主体；伸直时韧带扁平
Norwood与Cross（1979）	18个新鲜截肢膝	部分膝需去除增厚的滑膜	AM、IM、PL三束
Odensten与Gillquist（1985）	大体20膝；组织学3膝及5条ACL	清除全部非胶原组织；偏振光观察切片	大体和组织学均未见分束
Fuss（1989）	22膝，其中20膝分束	人为分成小束，追踪起止点	无预先存在的分隔；按张力分组
Clark与Sidles（1990）	6名供者（64—67岁）	戊二醛原位固定，光镜及扫描电镜	纤维小束、纤维束；更大的束群无连续界膜
Amis与Dawkins（1991）	27膝	去除滑膜，钝头探针探查裂隙	多数膝呈三束外观；年轻标本的分离被认为是人为的
Mommersteeg等（1995）	3条ACL（63—89岁）	三维数字化，按纤维方向钝性分离	每条8—9个束群，分法各异
Steckel等（2007）	6膝（3名供者，24—40岁）	手术分开两束，屈伸观察	6膝均为AM、PL两束
Zhao与Huangfu（2010）	10膝	屈膝90°，从三个起点分离	止点分区随起点改变
Otsubo等（2012）	7膝（76—82岁）	按三束重建的研究目的分为三束	7膝均为AM、IM、PL三束
Śmigielski等（2015）	111膝（平均67岁）	去除表面膜，伸直位测量	近股骨端至中段为扁平带状
Siebold等（2015）	20膝（中位78岁）	全程避免屈膝，放大镜下解剖	中段扁平；部分膝可见多个小纤维束
Noailles等（2017）	42膝（中位80.6岁）	屈膝90°后外旋股骨至纤维平行	单一带状；11膝近端有不完全裂隙
Muhammed与Jasim（2026）	19膝（<40岁，防腐）	钝性分离	三束；7膝AM束分叉
Reschenberg与Ruth（2026）	19膝（74—109岁，防腐）	6人大体判断，3人组织学判断	大体双束13/19，间隔5/19

滑膜与表面膜

Norwood与Cross（1979）在18个新鲜截肢膝中记录到，有的膝滑膜本身把韧带分成可辨认的束，有的膝滑膜增厚，去除后才能辨认（第23页），原文没有给出两种情况各有多少膝。Amis与Dawkins（1991）在27膝中，多数膝从髁间窝内观察可见三束外观。年轻标本的ACL被滑膜包裹，探针不易滑入裂隙，韧带前面在屈膝时折叠成束状，沿折痕仍能分出三束，但作者认为这种分离是人为的；老年标本的各束常很明显，表面只有一层薄滑膜（第263页）。作者在讨论中写道，用剥离器分离纤维束，可能越过“显示束”与“制造束”之间的界线（第264—265页）；结论第一条为三束“不一定是分开的实体”（第266页）。原文没有报告三束外观见于27膝中的多少膝，也没有给出标本年龄；长度变化和稳定性试验的统计样本为9膝（图5、图8），27膝中其余标本的用途没有逐项交代。

带状研究同样把仔细去除表面膜作为关键步骤（Śmigielski等，2015），Odensten与Gillquist则清除了全部非胶原组织。表面组织去除到什么程度，各研究没有统一标准，所见的分隔也随之不同。

膝关节角度与观察方向

Steckel等（2007）观察到，膝伸直时AM束与PL束在矢状面近乎平行，屈膝时相互缠绕（第389页）。Zhao与Huangfu（2010）在屈膝90°时，从前外侧在所有标本上都能找到两束之间的标记线，从后内侧在任何标本上都找不到（第185页，图2）。Siebold等（2015）则全程避免屈膝，理由是屈膝使ACL扭转，造成椭圆形截面和分束的假象（第3137页）。同一条韧带，屈膝从前外侧观察容易显出两束，伸直从内侧观察容易显出一条扁带；研究者选择的观察体位，与其报告的结构有明显的对应关系。

关节镜下也是如此。Steckel等（2009）在60例ACL完整、因半月板或软骨病变接受关节镜手术的患者中比较两个入路：镜头置于前外侧入路时，不牵开AM束即可区分两束的有17例（28.3%），改用前内侧入路为40例（66.7%）；其余病例都需用探钩牵开AM束才能看到PL束（第783页，表1）。配对分析交代不足：两个入路的观察来自同一批膝，属于配对资料。方法只写“采用卡方检验”（第783页），没有说明是哪一种卡方检验，也没有说明怎样处理同一膝的配对观察；结果只报告两个入路各自的比例，没有给出配对的四格数据。若按配对资料采用McNemar检验、依表1的边际计数推算，无论两入路结果怎样配对，差异都有统计学意义，入路影响的方向不变。关节镜下只见一束时，应先考虑观察入路和是否牵开。

分离起点

Zhao与Huangfu（2010）直接检验了人工分离对结果的影响。10个新鲜冷冻右膝（供者年龄不详；过细、难以分成两部分以上的ACL已排除）屈膝90°固定，沿两束之间的标记线在其近端1/5、2/5、3/5处各设一个起点，分别向两端钝性分离。起点不同，止点上分界线的方向和AM束所占面积随之改变：股骨止点上AM束分别占全部止点面积的38.6%、52.2%和65.1%，胫骨止点上为25.7%、40.4%和60.6%，两两比较差异均有统计学意义（第189页，表2、表4）。10膝中有8膝在胫骨止点附近约5 mm的一段，因纤维间粘连必须锐性分离（第188页）。作者据此认为，成人ACL中没有可循的天然间隙，把它分成两束是主观操作（第190页）。三个起点是在同一批韧带上的重复测量，不能算作30个独立样本；结论仍然清楚：解剖研究描述的止点分区，很大程度上由分离路径决定。

年龄与标本处理

年龄的影响在各研究中方向不一。Amis与Dawkins认为老年标本的分束更明显。Morales-Avalos等（2022）在81个防腐膝中，50岁以下组全部能分出两束；50岁以上组（男性平均87岁，女性平均82岁）有8/45膝无法分别辨认两束，作者也写明老年标本分束尤其困难（第3404、3407页）。报告无分束的Śmigielski等（2015）标本平均67岁，Noailles等（2017）中位年龄80.6岁；报告三束的Otsubo等（2012）标本为76—82岁，Muhammed与Jasim（2026）的标本全部小于40岁。标本处理也是如此：新鲜冷冻标本中，Śmigielski等和Noailles等报告带状结构，Otsubo等报告三束；防腐标本中，Muhammed与Jasim报告三束，Reschenberg与Ruth（2026）的评估者对是否为双束意见很不一致。仅凭年龄或标本处理方式，无法解释各研究的分歧。

评估者之间的一致性

Reschenberg与Ruth（2026）在同一批标本上比较了大体与组织学判断，并计算评估者间一致性。19个防腐膝来自解剖教学课程结束后的遗体，供者74—109岁（平均约88岁）。6名评估者在手中屈伸、旋转标本后判断是否为双束；3名评估者在ACL中段横断面的拼接图上判断是否为双束，以及是否存在结缔组织间隔。正文与表1的结果为：大体判为双束13/19（68.4%），Fleiss κ 0.198（95%CI −0.061至0.458，P=0.135）；组织学判为双束9/19（47.4%），κ 0.438；存在间隔5/19（26.3%），κ 0.684（第3页）。大体判断的κ值置信区间包含0，评估者之间的一致程度与偶然一致无法区分。判断越依赖可见的组织间隔，双束的比例越低，一致性越高。

论文的摘要、方法和声明部分与正文结果有以下不一致：

• κ值和比例前后不一：摘要写大体κ 0.202、间隔比例26.4%，正文和表1为0.198和26.3%；正文称大体一致性“差”，表1和摘要称“一般”（第1、3页）。
• 比例规则与评估人数不符：方法把双束比例定义为3名评估者中至少2人判为双束的标本比例（第3页），大体评估却由6人完成，13/19按什么规则得出，原文没有交代。
• 数据声明与正文矛盾：数据可用性声明写“本研究未产生或分析数据集”（第6页），正文却报告了19膝的观察和统计。

标本此前用于教学解剖，年龄很高，只观察中段一个横断面，评估者只能在“双束”与“非双束”之间二选一，事先还看过单束和双束的示例图（第2页）。这些问题影响具体数字的引用和结果对年轻人群的适用性；大体判断一致性低、组织学间隔少见这一主要发现仍可采用，数字以正文和表1为准。

要点

• 分离路径改变分区：同一批10膝从标记线上三个起点分离，股骨止点AM束面积分别占38.6%、52.2%和65.1%，胫骨止点占25.7%、40.4%和60.6%（Zhao与Huangfu，2010）。这是分离方法影响所见分区的直接证据。
• 观察体位与视角：屈膝从前外侧观察容易显出两束，伸直从内侧观察容易显出扁带。关节镜下不牵开AM束能区分两束的，前外侧入路为28.3%，前内侧入路为66.7%（Steckel等，2009）。
• 评估者一致性低：19个高龄防腐膝中，大体判为双束13/19，κ 0.198，置信区间包含0；组织学可见间隔5/19，κ 0.684（Reschenberg与Ruth，2026）。该文摘要与正文数字不一、比例规则与评估人数不符、数据声明与正文矛盾。
• 年龄与标本处理：各研究结果的方向不一，不能单独解释束数的分歧。

四、扁平带状描述

截面扁平早有记载。Girgis等（1975）已写明伸直时ACL扁平；Odensten与Gillquist（1985）在平均年龄约29岁的标本中测得韧带中1/3段宽10±2 mm、厚5±1 mm（第259页）；Clark与Sidles（1990）记录了心形截面。2014—2017年发表的几项研究把这一特点发展为“带状（ribbon）”概念，并进一步认为双束外观是扁带扭转造成的假象。

Śmigielski等（2015）

这项研究的规模最大。111个新鲜冷冻膝来自81名供者（平均67岁，32—74岁），方法写明全部由第一作者解剖，关键步骤是仔细去除韧带表面的滑膜和纤维膜，在膝完全伸直时测量。作者报告，在所有解剖的膝中，ACL从距股骨止点约2 mm处至中段均呈扁平带状，无法明确分出AM束与PL束；距股骨止点2 mm处平均宽16.0 mm、厚3.54 mm，中段平均宽11.4 mm、厚3.4 mm（第3145页）。

论文中影响数字引用和结论分母的问题如下：

• 摘要数字在结果中找不到：摘要写带宽“11.43至16.18 mm”、厚度“2.54—3.38 mm”（第3143页），结果部分的范围是宽12.7—18.1 mm、厚2—4.8 mm（距股骨止点2 mm处）和宽9.8—13.8 mm、厚1.8—3.9 mm（中段），摘要的四个数字在结果中均未出现。
• “所有标本”的分母不明：方法写明有11膝因严重骨关节炎排除（第3144页），表1的人口学数据仍按111膝统计，“所有解剖的膝”指100膝还是111膝无法确定。
• 影像和组织学的“证实”缺少判定标准和逐例结果：30膝送CT、MRI和组织学检查，结果只写“证实上述发现”（第3145页）；文中CT和MRI没有附图或测量数据，组织学只给出示例图（图4，第3147页），各项检查的判定标准和逐例结果都没有报告。
• 讨论中的截面积没有出处：按性别给出的截面积（近股骨端女性52 mm²、男性55 mm²，中段33和38 mm²）在方法和结果中都找不到（第3146页）。
• 三名医师的参与环节没有交代：方法和局限性写全部解剖由第一作者完成（第3144、3148页），致谢又感谢三名医师“积极参与尸体解剖”（第3148页）。两种表述可以同时成立，例如三人只担任助手；但原文没有说明他们参与了哪些步骤、是否参与形态判读。

仍可采用的内容是：在以中老年为主的新鲜冷冻标本中，去除表面膜后于伸直位观察，近股骨端至中段的韧带呈扁平带状，未见明确的分束间隙。“全部标本无分束”的确切分母原文没有交代；影像和组织学的“证实”缺少判定标准和逐例结果，不能作为独立的验证。论文未见利益冲突声明；讨论从解剖观察直接推导到移植物形状和股骨隧道位置的选择。

Siebold等（2015）

这项研究出自同一合作组。20膝中6膝新鲜冷冻、14膝石蜡处理，供者中位年龄78岁（62—108岁），全部由第一作者在放大镜下解剖。为避免扭转造成分束假象，作者全程不屈膝，伸直位用冷冻喷剂使韧带定型后在中段切断，再向胫骨止点逐层横切，测得中段平均宽9.9 mm、厚3.9 mm（第3139页，表2），胫骨止点呈C形（止点形态见1.2节）。

• 设计排除了出现分束外观的条件：伸直位未见两束，只能说明伸直时纤维排成扁带，不能检验屈膝时所见的分束是否存在。作者自己的图5说明也写到，部分膝中可以辨认出若干小纤维束（第3140页）。
• 表3数值错置：表3把“本研究”的中段数据列为宽11.9 mm、厚3.5 mm、截面积37.0 mm²（第3140页）；前两项实际是表2中距胫骨止点5 mm处的测量值，37.0 mm²在正文和表2中都没有出现。中段数值应以表2为准。

论文另有一份正式勘误（PMID 25149644），只更正了作者姓名的次序，与研究数据无关。

Noailles等（2017）

这项研究试图把两种描述统一起来。60个新鲜冷冻膝中排除18膝（ACL撕裂8膝、黏液样变性2膝、髁间窝关节炎改变7膝、滑膜炎性病变1膝），分析42膝，中位年龄80.6岁，解剖和测量全部由第一作者完成。屈膝90°时将股骨相对胫骨外旋，直到纤维呈平行排列、韧带外观扁平，所需旋转角度平均为83.6°±9.4°；42膝中有11膝（26%）在近端1/3出现不完全的韧带内裂隙（第1704页）。作者写道，如果人为延长这一裂隙，就得到两束ACL（第1707页）。

• 终点为单人主观判定：韧带“外观扁平”由同一人用量角器判定，没有可重复性检验。
• 把Odensten的结论引反：讨论中写道“尽管Odensten等用两束或三束描述ACL”（第1705页），所引文献包括Odensten与Gillquist（1985），而该文明确报告没有任何分区。
• 胚胎学论据引错文献：作者称Ferretti等证明胎儿ACL纤维平行排列，并假设ACL随下肢胚胎期的旋转而扭转（第1707页）。对应的第36条参考文献却是Ferretti等关于股骨止点骨性标志的研究；作者实际描述的胎儿研究（Ferretti等，2007）记录了伸直位两束平行，但其主要发现是两束之间有血管化结缔组织间隔，全文没有下肢旋转的假说。这条论据中的扭转假说没有文献依据。
• 临床建议超出研究范围：摘要“临床意义”一段建议选择扁平而非圆柱形移植物，尸体形态研究不能回答这一问题。论文声明，Boisrenoult与Pujol接受Zimmer Biomet和Smith & Nephew的支持，Noailles接受法国关节镜学会的支持（第1703页）。

仍可采用的是两项观察：屈膝90°时ACL纤维整体扭转平均约84°，与Odensten与Gillquist约90°的估计相近；约四分之一的高龄标本近端有不完全裂隙。

Hohmann（2017）在同期述评中认为，扁平扭转的观点此前已有文献描述，Noailles等新增的是去旋转角度的测量；他认为裂隙不能用标本高龄来解释，并把Ferretti等的胎儿间隔看作对带状观点最有力的反驳，结论是证据相互冲突，现有的大体解剖认识尚未带来移植物选择和手术技术上有临床意义的改进（第1710—1711页）。

带宽、年龄与两种描述的关系

三项带状研究测得的宽度相差很大：Noailles在屈膝90°、距胫骨止点1.5 cm处测得5.9 mm×2.7 mm（第1704页），Siebold在伸直位中段测得9.9 mm×3.9 mm，Śmigielski在伸直位中段测得11.4 mm×3.4 mm。测量部位、膝关节角度和标本处理不同，这些数字不能合并为“带宽”的参考值。三项研究的标本多为老年人。Morales-Avalos等（2022）发现，50岁以上组的股骨止点95%—96%呈扁平带状，50岁以下组90%—94%呈半圆形（第3407页，表1）。这组资料只涉及止点形态，且为横断面比较，但提示带状研究的结论用于年轻运动人群时需要谨慎。

带状描述与功能双束可以同时成立。扁带的纤维沿较长的股骨止点排列，屈膝时股骨止点由竖直转为水平，韧带随之扭转；止点上不同位置的纤维与屈伸轴的距离不同，长度变化也就不同。Girgis等正是用这一机制解释前内侧带在屈膝时紧张。Noailles等把ACL从骨上切下展平后，前缘平均长34.8 mm、后缘23.7 mm（第1705页），作者也说明这与AM束长于PL束的描述相符（第1706页）。带状研究说明，屈膝时两束各自成股、相互分开的外观受扭转影响很大；它们没有证明前后纤维的张力差别是假象。

要点

• 扁平与扭转早有记载：Girgis等（1975）记录伸直时ACL扁平；屈膝90°时纤维整体扭转，Odensten与Gillquist（1985）估计约90°，Noailles等（2017）测得平均83.6°。
• 三项带状研究均有原文问题：Śmigielski等（2015）摘要数字与结果不符、“所有标本”的分母不明、影像和组织学的“证实”缺少判定标准和逐例结果；Siebold等（2015）的设计排除了屈膝，表3数值错置；Noailles等（2017）把Odensten的结论引反，胚胎学论据引错文献。
• 带宽数字不能合并：5.9 mm、9.9 mm和11.4 mm分别来自不同的测量部位、膝关节角度和标本处理，标本多为老年人。
• 扭转与张力分区可以并存：扭转影响屈膝时两束分开的外观，没有否定前后纤维的张力差别。

五、三束描述

解剖与超微结构研究

Norwood与Cross（1979）是后来三束研究常引的出处：前内侧束、中间束和后外侧束在胫骨止点上排成尖端向后的三角形（第24页）。功能试验用了12个截肢标本：先切断周围的关节囊韧带造成各型旋转不稳，再把ACL各束纵向分开后逐一横断（第24页）。这12个标本与18膝解剖标本的关系原文没有交代；周围韧带已被切断、各束已被人为分开，所得结果不能直接视为正常膝中各束的独立作用。Amis与Dawkins（1991）沿用了三束分法，但如前所述，他们认为年轻标本中的三束分离带有人为成分。

Otsubo等（2012）在7个新鲜冷冻膝（76—82岁）中，先在屈膝90°时把ACL分为前后两部分，再在胫骨止点附近找到前部内外两侧之间的间隔，把前部分为AM束和IM束。7膝中5膝的间隔肉眼即可辨认，另2膝需施加前抽屉力使韧带紧张后才显现（第131页）。束数由研究目的预先确定：讨论中作者写明，束数仍有争议，本研究的目的是为解剖三束重建提供资料，因此把ACL分成三束（第130页）；同一部分还承认，中段横截面上没有可以指示分束的间隔（第130页）。7膝全部分出三束，不能作为三束普遍存在的证据。文中介绍，合作者Shino于2005年设计了三束重建术。

Ferretti等（2007）的胎儿研究中，也有2个标本在AM束内出现第二条含血管的间隔，作者推测可能存在中间束，但大体解剖中没有一个标本看到明确的中间束（第280—282页）。

Otsubo等所在团队的Suzuki等（2015）用透射电镜比较6具尸体（76—92岁）三束中段的胶原原纤维，并把三束改称前内侧-内侧束（AM-M）、前内侧-外侧束（AM-L）和PL束。AM-M的原纤维直径呈双峰分布，质量平均直径83.2±11.2 nm，大于PL束的66.8±7.7 nm；AM-L为77.6±12.3 nm，与另两束的差异均无统计学意义；单位面积原纤维数、原纤维面积比例、算术平均直径和中位直径三束之间均无差异（第914页，表1）。摘要结论超出数据：摘要称三束“具有不同的超微结构”（第910页），数据支持的只有AM-M与PL束之间的一项差别，AM-L没有任何测量指标与AM-M区分开；讨论中“AM-M最强、AM-L次之”的推断（第915页）由质量平均直径推出，并援引Butler等既往的力学测试结果，本研究没有直接做力学测试。

影像研究

影像研究报告的三束比例相差悬殊。MacKay等（2014）回顾73例连续的临床膝MRI（已排除ACL损伤和黏液样变性），在5 mm层厚的轴位脂肪抑制T2加权像上，由一名有ACL分束研究经历的放射科住院医师阅片，疑难病例咨询资深作者（第1098页）。三束需在超过1个层面上显示才计入，结果为15/73（20.5%，95%CI 12.9%—31.2%），另有7膝仅在最下一层显示三束，未计入；3 T检查中3/6、1.5 T中12/67显示三束，P=0.06（第1099页）。讨论的结论超出数据：作者在局限性中承认，没有关节镜、手术或组织学对照，无法确定影像上的三束就是尸体研究描述的三束（第1101页），讨论中却写道，可以合理地认为这些人的ACL由三条不同的纤维束组成（第1100页）。局限性中的表述是准确的：20.5%是在该序列和判定规则下出现三束影像的比例，不是三束结构的发生率。

Otsubo等（2017）用3 T MRI和0.6 mm各向同性的脂肪抑制三维序列检查24名健康志愿者，报告22/24膝（92%）显示三束（第280页）。分析层面是在每膝上移动参考线，选出束结构最清楚的斜轴位，由两名骨科医师协商完成（第279页）。作者团队提出了AM-M、AM-L、PL的解剖划分和三束重建术，原文未说明阅片是否设盲，也没有解剖对照。论文的数字和引文有以下错误：

• P值大于1：三束识别率的比较写作“χ²检验：P=4.110”（第280页）。P值不可能大于1，原文没有给出可以解释的检验结果。
• 计划的一致性评估没有报告：方法写明由两名观察者分别勾画以评估一致性（第280页），结果中没有一致性数据。
• 受检者性别前后不一：摘要为男14人、女10人（第276页），方法为男15人、女9人（第278页）。
• 转述MacKay的数字和定义有误：讨论把MacKay等的结果写成73膝中22膝三束、53膝两束（第281页）；MacKay原文为15膝三束（需超过1个层面），另7膝仅单层显示、未计入，51膝两束，22与53相加也超过73。
• 自引的样本数有误：引言称Otsubo等（2012）用了6膝（第277页），原文为7膝。
• 把Odensten的结论用反：局限性一段把Odensten与Gillquist所见的“胶原纤维之间分布均匀的含血管结缔组织”说成纤维束间隔中的结缔组织，用来支持MRI可以显示分束（第282页），而Odensten与Gillquist原文正是以此说明没有分束。

在这些条件下，92%只能理解为：研究者按自己的三束模型，在为每膝挑选的最佳层面上能标出三个区域的比例。它与MacKay的20.5%在序列、层厚、层面选择、阅片者和受检人群上都不同，两者的差别不能解释为人群间的解剖差异。

Muhammed与Jasim（2026）

这项研究在19个防腐尸体膝（死亡年龄小于40岁，防腐不足1个月）中钝性分离，2025年在线优先发表，2026年正式刊出。结论为“ACL是三束结构”，各束有独立的股骨和胫骨止点。

• 分叉与分束的计数规则没有交代：讨论首句写19膝中7膝AM束分叉，同一页又称40岁以下标本未见多于三束、ACL恒定由三束组成（第66页）。原文没有说明分叉的AM束怎样计数、与独立的分束如何区分；“恒定三束”取决于这一未交代的规则，而分叉见于超过三分之一的标本。
• 老化推断没有对照资料：纳入标准限定死亡年龄小于40岁，唯一一个ACL退变的膝因无法检查纤维和止点未纳入分析（第64页）；作者却把多于三束的情况归因于老化（第66页），研究中没有可供比较的年长或退变标本。
• 临床推断属于假说：文中提出三束重建可能改善股四头肌力量恢复、延缓骨关节炎进展，作者也承认这些需要进一步研究证实（第68页）。

可以采用的是：在年轻防腐标本中，经第一作者钝性分离，ACL可以分出三个部分，部分标本的AM部分还能再分。

病例报告

两篇病例报告说明三束或多束的表现在活体上出现过。Getzmann等（2020）报告一名35岁女性，双膝3 T MRI（层厚2.5 mm）均显示ACL三束、内侧半月板前角异常附着于ACL，并有内侧半月板撕裂（第1—2页）；左膝接受了关节镜下部分半月板切除，原文没有报告镜下是否证实三束。

Gunaydin等（2023）报告一名40岁女性，两次MRI均判为ACL部分撕裂，关节镜下ACL由多个小束组成、表面没有滑膜覆盖，探钩逐束检查均紧张，作者判为完整的解剖变异（第559页）。判为变异的依据不足：麻醉下检查Lachman试验1度、前抽屉试验2度、轴移试验1度，术后1年Lachman试验仍为1度、前抽屉试验仍为2度（第559页）；结合1年的膝痛和3个月的打软腿病史，既往部分损伤后滑膜鞘缺失的可能无法排除，原文没有讨论。原文对首次MRI体位的记录也不一致：正文写膝完全伸直，图1、图2说明写屈膝30°（第558页）。病例报告只能说明某种表现曾经出现，不能用于估计其发生率。

要点

• 前部纤维可以再分：Otsubo等（2012）7膝中5膝肉眼可见AM与IM之间的间隔，Ferretti等（2007）的胎儿标本中2例AM束内有第二条间隔。三束描述有观察基础。
• “恒定三束”的来源：Otsubo等（2012）按三束重建的研究目的预先确定束数；Otsubo等（2017）有P=4.110、转述MacKay数字有误、计划的一致性评估未报告等问题；Muhammed与Jasim（2026）未交代AM分叉的计数规则，老化推断没有对照资料。
• 两项MRI比例不能说明人群差异：20.5%（MacKay等，2014）与92%（Otsubo等，2017）来自不同的序列、层厚、层面选择、阅片者和受检人群，均无解剖对照，不能据这两项比例推断人群间的解剖差异。
• 超微结构：Suzuki等（2015）只发现AM-M与PL束之间的一项差别，AM-L未能与AM-M区分，摘要的“三束超微结构不同”超出数据。

六、束间隔与区域差异

胎儿与成人的束间隔

Ferretti等（2007）研究了40个17—23周（平均20周）的胎儿膝。40膝均在体视显微镜下解剖，其中20条ACL作矢状切片、10条作横断切片，其余10条只作大体观察（第279页）。去除滑膜后容易看到两束；组织学上，两束之间有一条由血管化结缔组织构成的间隔（第280—281页）。这是支持解剖双束的主要组织学证据，Hohmann（2017）也视之为对带状观点最有力的反驳。原文同时写明，间隔难以在整条ACL中全程追踪，结合连续的横切面和矢状切面才确认两束之间存在恒定的分隔（第280页）；间隔的检出没有计数：30条组织学标本中有多少条看到间隔，原文没有给出，也未说明判读是否设盲。胎儿ACL长约3.7 mm、横径约1 mm，血管丰富；作者也指出，胎儿ACL内的膝中动脉分支在成人通常消失（第283页）。胎儿期的血管性间隔能否在成人中恒定保留，需要成人资料来回答。

成人资料并不一致。Odensten与Gillquist（1985）在横断切片中没有看到分隔；Clark与Sidles（1990）看到的是时断时续的膜性间隔，没有贯穿全长的单一界膜；Reschenberg与Ruth（2026）在19个高龄标本的中段横断面中，判为有间隔的5个。Yeo等（2025）在10具未防腐尸体的15侧标本中，矢状切片上见AM束与PL束之间由结缔组织相连，间隙由内向外逐渐增宽，micro-CT上屈膝60°时两束之间的间隙增宽（第3页）。成人ACL中可以出现束间结缔组织，有无及范围因人、因部位而异。成人间隔少于胎儿是否源于随年龄的重塑，是Reschenberg与Ruth提出的推测，目前没有纵向资料。

显微结构与材料性质

Skelley等（2015）与Castile等（2016）使用同一批16膝的试验数据，两篇不能作为两组独立样本合并。16膝来自11名24—53岁的供者（5对左右膝、6个单膝）。研究者先按文献描述用镊子分开AM束和PL束，再从每束切取3条薄片，每条韧带共6条样本；每条样本依次完成预处理、应力松弛试验和拉伸至断裂试验（Skelley等，第930页）。Skelley等分析拉断阶段：AM束的趾区模量（7.2 vs 4.2 MPa）、线性区模量（27.0 vs 16.1 MPa）和断裂应力（2.8 vs 2.0 MPa）均高于PL束，负荷下胶原排列更一致；在拉断试验起点（此前样本已经历预处理和应力松弛），两束的排列程度没有差别（第932—933页）。

Skelley等论文的统计部分有以下问题：

• 统计方法前后不一：摘要写用t检验比较（第928页），方法写因数据非正态而用Mann-Whitney检验（第931页）。
• 分析单位和相关性没有交代：方法只写排除在夹具处断裂的样本后，各指标“按束平均并比较”（第931页），没有说明平均到哪一层级，也没有说明怎样处理同一膝的AM与PL样本以及同一供者的双膝。Mann-Whitney检验把两组视为独立样本，这些相关性对P值的影响方向无法从原文判断。
• 过渡点应力图文不一致：结果写过渡点应力AM 0.26 MPa、PL 0.021 MPa，并称前者“略大”（第932页）；图4C中PL束的柱高约为0.2 MPa（第931页）。原文没有勘误，也没有公布原始数据，PL束的实际数值无法确定。

Castile等分析同一批试验的应力松弛阶段，用线性混合模型校正了同一韧带多条样本和同一供者双膝的相关性：AM束的峰值应力（0.31 vs 0.16 MPa，P=0.049）和平衡应力（0.21 vs 0.10 MPa，P=0.004）较高，应力松弛幅度较小（−32.6% vs −35.1%，P=0.016），应力松弛过程中胶原排列也更强、更一致（结果部分）。这项分析针对应力松弛阶段，没有重新分析Skelley等拉断阶段的模量和断裂应力；两个阶段的结果方向一致。两项研究的经费来自骨科研究与教育基金会，资金由肌肉骨骼移植基金会（MTF）提供，标本由Mid-America Transplant Services捐赠（Skelley等，第929页）。这些研究比较的是事先划定的两个区域。两区域有差别，并不能区分“两束之间有明确分界”和“性质由前向后连续变化”两种情况，Castile等在引言中也提出了后一种可能。

不同研究对两区域纤维排列的描述并不一致。Suzuki等（2015）的电镜观察认为，AM-M的原纤维多沿纵轴排列，PL束原纤维方向分散；Skelley等的偏振光测量显示，负荷下AM束排列更一致；Yeo等（2025）的光镜观察则描述AM束纤维呈波浪状或扭曲的非线性网络、排列紊乱，PL束平行而规则（第3—4页），方向正好相反。Yeo等的供者平均69.1岁，原文还有以下问题：

• 力学结论没有测量：原文由组织形态推论AM束是膝关节运动的主要支点、屈膝60°以上AM束的抗拉强度超过PL束（第4—6页），这些力学结论都没有经过测量。
• 数值与区域标注不一：结果把10.33%和5.32%分别作为PL束上区和下区的弹性纤维与胶原面积比，另给出PL束下区中致密区13.08%、疏松区4.70%（第4页）；图5图注却把10.33%和5.32%称为致密区和疏松区（第6页）。图2说明还把Masson三色、五色和番红O染色称为免疫组化染色（第3页）。
• 图5两幅子图的数值不一致：图5A中AM束上区的弹性纤维比例约为9.5%、弹性纤维与胶原面积比约为11.6%，与正文的9.59%和11.36%相符；图注称图5B汇总同样四个区域的数值，图5B中AM束上区这两项却约为23%和28%，其余区域的弹性纤维和面积比柱高也都明显高于图5A（第6页）。图注没有交代图5B采用另一种计算方法。图5B不能用来核实这些百分比，原文资料也无法判断哪一幅图反映原始测量。

各研究的标本年龄、取材部位和观察尺度不同，区域间的显微差异目前还不能归纳成稳定的“束特征”。

要点

• 胎儿间隔与成人资料：Ferretti等（2007）在胎儿ACL中看到两束之间的血管化结缔组织间隔，没有报告30条组织学标本中见到间隔的数目；成人资料不一致，Odensten与Gillquist未见分隔，Reschenberg与Ruth在19个高龄标本中见5个，Clark与Sidles所见为时断时续的膜性间隔。
• 区域材料性质不同：同一批16膝中，AM区域在拉断阶段模量和断裂应力较高（Skelley等，2015，统计方法前后不一、分析单位未交代），在应力松弛阶段峰值和平衡应力较高、松弛较少（Castile等，2016，线性混合模型）。
• 分界与梯度无法区分：两区域比较不能区分明确分界与由前向后的连续变化。各研究对两区纤维排列的描述方向不一：Suzuki等（2015）的电镜观察和Skelley等（2015）的偏振光测量认为AM区排列更一致，Yeo等（2025）的光镜观察认为PL区更规则；三者的方法、标本和观察尺度不同，不能视为同条件下的结果相互否定。

七、对临床判读的意义

手术记录和影像报告中的“AM束”“PL束”，指前内侧和后外侧区域的纤维：前者在屈膝时紧张，后者在伸直时紧张，两者之间不一定有可以剥离的界膜。某项研究测得的束长、束面积和止点分区依赖该研究的划分方法，Zhao与Huangfu的止点分区随分离起点而改变就是例证；这些数字不宜套用到划分方法不同的研究，也不宜套用到个体患者。

MRI报告中的“三束”“束间隙”属于影像表现，取决于场强、层厚、序列和层面选择，现有研究均无解剖对照，不能据此判断该膝的解剖分型。

解剖研究常在讨论中提出移植物形状、隧道数目或隧道位置的建议，如扁平移植物、三束重建、C形胫骨止点重建。这些建议来自形态推理；哪一种重建的临床效果更好，尸体形态研究不能回答，相关疗效证据见本书重建技术各章。

要点

• AM、PL是区域名称：用于描述纤维的位置和张力行为，不预设两者之间有可以剥离的界膜。
• 束的测量值依赖划分方法：束长、束面积和止点分区不宜直接套用到划分方法不同的研究，也不宜直接套用到个体患者。
• 影像所见与手术建议：MRI上的“三束”“束间隙”不能用来判断解剖分型；解剖研究提出的移植物形状和隧道建议，需要由临床研究检验。

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