前交叉韧带止点位置

前交叉韧带（ACL）在股骨和胫骨上的附着部位，各研究的描述大体一致。股骨附着位于股骨外侧髁内侧面（即髁间窝外侧壁）的后部，前缘紧贴外侧髁间嵴，后缘接近外侧髁后方关节软骨缘；胫骨附着位于髁间前区，内侧沿内侧髁间隆起的外侧斜面和内侧平台软骨缘，前方以一道骨嵴为界，外侧和后外侧与外侧半月板前角相邻。从Girgis等（1975）的解剖测量，到组织学、CT和三维MRI研究，主体纤维附着的大体部位和这些相对位置基本一致；分歧出现在附着边缘，例如股骨直接附着能否延伸到后方软骨缘、少量疏松纤维是否越过骨嵴。

分歧集中在止点的大小和中心。已发表的股骨附着面积从约50 mm²到近200 mm²不等，宽度从约5 mm到11 mm；胫骨附着的骨面约100—110 mm²，若计入附着于关节软骨和外侧半月板的部分，约为150 mm²。数字相差数倍，主要原因是各研究测量了附着的不同部分：保留表面膜和扇形延伸的全部附着区，去除表面组织后中段纤维延续到骨面的部分，组织学上具有纤维软骨过渡层的直接附着，或者骨面与软骨面合计的附着区。位置百分比还取决于参照：同一批股骨止点轮廓，只改变四分区网格的基准线和边框取法，各组中心坐标的均值就可移动约6至16个百分点（Yahagi等，2018）。

笔者认为，正常ACL止点应理解为一个由中段纤维直接附着形成的致密区，外加附着方式较疏松、范围更广的周围纤维。股骨侧，致密区呈狭长带状，紧贴外侧髁间嵴后方，扇形延伸主要向后方和远侧铺展至关节软骨缘；胫骨侧，致密纤维集中在前部和内侧，沿前嵴和内侧髁间隆起排列，外侧以外侧半月板前角为界，后外侧多为脂肪和疏松结缔组织。引用止点尺寸或中心位置时，须同时交代测量对象、参照体系和中心的计算方法。研究均值及其分布描述的是研究样本，不是个体的正常范围，更不是判断骨道位置合格与否的标准。

本节所称“全部附着区”指肉眼所见、包括扇形延伸在内的附着；“直接附着”和“间接附着”仅用于有组织学判定的研究，肉眼划分的部分沿用各研究自己的名称（中段纤维附着、扇形延伸等）。ACL束的划分与观察条件见1.1节，各部分纤维对稳定性的贡献见1.5、1.6节，重建骨道位置与疗效的关系见重建技术各章。

一、股骨附着的范围与组织学分区

经典描述

Girgis等（1975）解剖了20个尸体膝和24个新鲜膝，其中29膝纵劈股骨后测量附着与骨性标志的距离（第217页，表1）。ACL附着于外侧髁内侧面的后部，呈弓形（圆的一段），前缘几乎平直，后缘凸出，长轴斜向偏离竖直方向（第218页）；图2给出的平均长度为23 mm。Odensten与Gillquist（1985）在20个清除全部非胶原组织的膝中（供者17—52岁，均死于意外）测得股骨附着呈椭圆形，长径18±2 mm、短径11±2 mm，中心距股骨干后方皮质与外侧髁近侧面交界处15±3 mm（第259页，图3）。这是少数来自青壮年标本的数据。

Colombet等（2006）在7个膝中测量股骨附着，表2的逐例数据给出长径18.3±2.3 mm、宽10.3±2.7 mm。正文尺寸与表2不符：结果部分写作13.9±9.5 mm和9.3±7.1 mm（第987页）；按表2的7例逐项数值复算，均值和标准差与表2一致，长径各例在14.2—21.3 mm之间，不可能产生9.5 mm的标准差。讨论中“股骨附着小于胫骨附着”的论断（第991页）恰好建立在错误的正文数字上；按表2计算，股骨附着长径（18.3 mm）大于胫骨附着前后径（17.6 mm），只有宽度较小。尺寸应以表2为准。

Ferretti等（2007）在8名供者的16膝中用标记笔描出附着轮廓，再用三维激光扫描测量：全长17.2±1.2 mm，AM与PL分界处宽9.9±0.8 mm，面积196.8±23.1 mm²（第1221页，表1）。作者写明测量的是包括表面纤维膜在内的全部附着（第1223页），面积按三维曲面计算而不是平面投影；这两点使它与只测直接附着或按平面投影计算面积的研究不能直接比较。

去除表面组织后的中段纤维附着

Mochizuki等（2006）在10个防腐膝中先把ACL切成AM、PL两部分，再仔细剥除从中段到股骨附着的表面纤维膜，发现附着上有两条边缘：一条是带表面膜的宽附着边缘，呈扇形向前、后铺展；另一条是中段纤维直接延续到骨面的窄边缘（第358页，图2）。窄附着中，AM部分长径9.2±0.7 mm、PL部分6.0±0.8 mm，短径均为4.7±0.6 mm；按长宽估算面积约65 mm²，不是实测面积（第360页）。图注数字有误：图5图注把PL长径写成4.7±0.6 mm，与摘要、结论的6.0±0.8 mm不符（第359页）。原文写明这是“10个配对的防腐膝（男5、女5）”（第357页），供者人数与配对关系无法据此确定。还要注意，这篇文章把宽附着部分当作“表面纤维膜”剥除（第357、359页），同一团队2014年的研究则把同一区域称为贴附骨面的“扇形延伸纤维”，是ACL本身的纤维；两篇文章所指的组织在定义上发生了变化。

同一团队的Mochizuki等（2014）进一步观察屈伸中的变化。6个新鲜冷冻膝（3名男性供者，57—64岁）用于动态观察，22个防腐膝用于定量。膝伸直时，中段纤维和扇形延伸都与髁间窝顶平行；扇形延伸纤维细而疏松，贴附骨面，一直延伸到关节软骨缘，向中段纤维施加张力时，张力似乎也传到扇形延伸上（第338页）。屈膝15°—30°起，中段纤维相对股骨改变方向，扇形延伸保持贴附不动，两者之间出现折痕，屈膝60°以上折痕加深。作者在屈膝60°时沿折痕切开，测得中段纤维附着50.8±12.6 mm²、扇形延伸91.4±23.7 mm²、全部附着142.2±24.4 mm²（第341页，表1）。组织学上两种纤维本身无法区分，差别在骨附着处：中段纤维附着多有软骨过渡带，扇形延伸纤维多直接附着于骨（第340—342页）。这项研究的价值在于把“宽附着”和“窄附着”两种描述统一起来：作者认为，以往的研究分别观察到了其中一条或两条边缘（第343页）。

组织学上的直接附着

Iwahashi等（2010）用4名防腐供者（66—87岁）的8膝作组织学和CT对照，其中4膝按平行于髁间窝顶的斜轴位切片并与CT对应，另4膝作矢状切片（第S14页）。致密的中央胶原纤维经未钙化与钙化纤维软骨过渡到骨，属直接附着，位于外侧髁间嵴后方的新月形凹陷内；周围的疏松纤维以无软骨过渡的方式附着，属间接附着，既向后接触关节软骨缘，也有一部分越过骨嵴附着在其前方（第S15—S17页，图3）。三个切片水平上，组织学测得的直接附着宽度为7.8—9.5 mm，CT凹陷宽度与之相差不超过0.3 mm；CT凹陷长17.4±0.9 mm、宽8.0±0.5 mm、面积128.3±10.5 mm²（第S18—S19页，表1、表3）。

面积来自CT凹陷：128.3 mm²是在CT模型上测得的凹陷面积，组织学只在4膝的3个切片水平上确认凹陷与直接附着对应，并非逐点描出直接附着的范围。
直接附着的后界不确定：摘要和结论把直接附着写在骨嵴与关节软骨缘之间；图3的说明又写到，后方有一条无软骨过渡、与软骨缘接触的疏松纤维带（第S17页）。这条间接附着带的宽度没有测量，直接附着向后延伸多远因此无法确定。
第3切片水平的数据图表互换：图5把组织学宽度标为8.9±0.8 mm、CT为8.6±0.5 mm，表1和正文正好相反（第S18页）；若表1的范围（8—10 mm，4膝）为精确值，8.6±0.5 mm这一组合也难以成立。这一水平的数字不宜引用。
与Ferretti等的比较混用了测量对象：作者把自己的128 mm²与Ferretti等的196.8 mm²相比较，把差异归因于激光扫描混入了软组织（第S19—S20页）。Ferretti等测的是包括表面膜在内的全部附着，Iwahashi等测的是直接附着所在的凹陷，两者本来就不是同一对象。
骨道建议超出研究内容：讨论建议在直接附着区内建立骨道（第S20页），依据是“直接附着承担主要力学连接”的既往文献，本研究没有力学测试。

Sasaki等（2012）用20个防腐膝（56—78岁）比较肉眼与组织学观察，切片同样平行于髁间窝顶，分4个水平测量（第1136—1137页）。肉眼观察保留了表面纤维膜，16/20膝的附着呈椭圆形，长径17.7±2.7 mm，宽4.6±0.7 mm。组织学上，直接附着宽5.3±1.1 mm，前界为外侧髁间嵴，后界是作者新描述的“外侧髁间后嵴”，后缘距后方软骨缘4.4±0.5 mm；后嵴与软骨缘之间为间接附着，Ⅰ型胶原染色显示后部纤维与后方软骨相延续（第1138—1142页，表1、表2）。外侧髁间嵴至后方软骨缘的距离为10.1±1.3 mm，直接附着只占其中靠前的一半左右。Iwahashi等测得的直接附着宽7.8—9.5 mm，Sasaki等只有约5 mm；前者把直接附着写到软骨缘，后者在直接附着与软骨缘之间测到约4 mm的间接附着区。两项研究都用老年防腐标本、相同的切片方向，Sasaki等另加偏振光和阿尔辛蓝染色判定纤维软骨，直接附着的判定标准不完全相同；哪一种更接近活体，现有资料无法判断。

汇总行的标准差未交代算法：表1、表2“Mean”一行的标准差与4个切片水平均值之间的离散度接近，例如直接附着后缘至软骨缘距离的4个水平均值为3.8、4.5、4.9、4.5 mm，其标准差约0.46 mm，表中为0.5 mm；直接附着宽度的4个水平均值算得约1.04 mm，表中为1.1 mm。各水平内标本之间的标准差则为0.9—2.4 mm（第1138、1141页，表1、表2）。原文没有说明汇总行标准差是怎样计算的，摘要中的5.3±1.1 mm和正文“约4 mm”的离散度不能直接当作20个标本之间的变异范围。
“肉眼附着与直接附着相对应”只对宽度成立：同一批标本中，肉眼附着后缘距软骨缘7.8 mm、前缘12.4 mm，直接附着为4.4 mm和约10 mm（第1140页）；作者也承认肉眼附着位置偏前。两者宽度相近（4.6与5.3 mm），位置相差约3 mm，只部分重叠，结论中的“相对应”超出了数据。

Moulton等（2017）的标本较年轻：10个新鲜冷冻膝，中位56.5岁（33—63岁）。扫描电镜下，附着中央在10膝中均为四层结构的直接附着，最后方均为无纤维软骨的两层结构，部分纤维长入后方软骨缘；直接附着处纤维与骨的嵌合深度为387±81 μm，间接附着处为228±75 μm（第167—169页）。肉眼观察中，10膝的扇形延伸全部位于外侧髁间嵴后方（第167页）。这项研究每个标本只取中央和后方两个位置，没有描出直接与间接附着的分界；同一标本的两个位置用独立样本t检验和Mann–Whitney检验比较，未考虑配对，不过嵌合深度的差异在配对与否时都明显。讨论中按移植物和固定方式调整骨道位置的建议，作者自己也写明属于推测（第170页）。研究经费来自Steadman Philippon研究所。

肉眼划分的中段纤维附着与扇形延伸

此后几项研究在肉眼下沿中段纤维与扇形延伸之间的折痕或分界线分区。日本大学团队的Iriuchishima等（2016）在14个防腐膝（中位82.5岁）中测得全部附着102 mm²、中段纤维附着56 mm²、扇形延伸45 mm²（中位数，第256页，表1）；Suruga等（2017）在23个防腐膝（中位83岁）中测得125±47、67±21和59±31 mm²，中段纤维附着宽约5 mm、长约15 mm（第1110页，表1、表2）。两项研究伦理批号相同（20-14），年龄范围相同（69—96岁），标本是否重叠原文没有交代。Morales-Avalos等（2022）在81个墨西哥防腐膝中同样以肉眼折痕区分，50岁以下组直接附着104—122 mm²、间接附着17—19 mm²，50岁以上组为57—61 mm²和47—56 mm²（第3409页，表4）。

同膝比较未利用配对结构：Iriuchishima等（2016）对同一批14膝纳入与排除扇形延伸后的中心位置，用适用于独立样本的Mann–Whitney U检验比较（第256页），没有利用同膝前后两次描绘的配对关系。方法写明数据以中位数和范围表示，中心位置却以“±”给出，没有交代是什么统计量。中心位置移动的方向和幅度可以作为描述性结果。
肉眼分界的组织学依据引错了文献：Iriuchishima等（2016）和Suruga等（2017）都写道，肉眼分界与组织学分界的显著相关“已有报道”，所引文献分别是一项猪膝三轴加速度计研究（第258页，引文24）和一项比较股骨骨道11点与10点位置的生物力学研究（第1111页，引文4），都与附着组织学无关。现有资料中，Mochizuki等（2014）在6膝中定性描述了两种纤维骨附着方式的差别，没有报告肉眼与组织学分界之间的相关统计。两项研究的肉眼分区可以作为描述性资料，不能视为经过组织学验证的直接与间接附着。
Suruga等（2017）的数字与引文另有错误：摘要中AM扇形延伸为27±11.5 mm²，表1为29±18 mm²；讨论引用一项分区切断纤维、测量抗前移作用的研究时，标注的第32条参考文献却是一项颈椎伸肌MRI研究（第1111页）。
Morales-Avalos等（2022）的表格与正文多处矛盾：正文称全部附着面积不随年龄变化，表4却标出男性145与123 mm²的差异P=0.0006；正文称AM、PL各部分面积与年龄无关，表4各直接与间接部分的年龄比较均为P<0.0001（第3407—3409页）。讨论中的数字也与表格不符，如年轻女性直接附着写作114 mm²，表3、表4为104 mm²。表中各部分面积相加也与总数不完全对应，例如年轻男性组两束均可分离，AM与PL的间接附着面积各为12 mm²，合计24 mm²，而间接附着总面积为17 mm²（表3、表4）。统计方法部分写明，各组年龄差异用Mann–Whitney U检验，性别之间和年龄组之间的比较用卡方检验（第3406页）；卡方检验怎样用于连续的形态测量值，原文没有说明，局限性一段又称采用了非参数检验。表3把多项性别差异标为无显著差异，例如50岁以上组短径3.12±0.72与4.92±0.85 mm，这些标注与表中的均值和离散度难以对应，无法核实。形态分类计数和表4的年龄组面积可以作为描述性资料引用，正文关于年龄与性别的文字结论不宜采用。

Iriuchishima与Goto（2022）的系统综述统计了报告中段纤维附着与扇形延伸（或直接与间接附着）的研究数目，共57项研究，其中16项涉及这一区分（Results）。它没有汇总任何尺寸或位置数据，也没有纳入第一作者本人2016年的中心位置研究和Moulton等（2017）的电镜研究；文献流程图把74项写成“筛选记录”、57项写成“全文评估”，再排除17项后仍纳入57项，与正文的74−17=57不符；表1中16项原始研究有14项的引文编号指向错误的参考文献（如Mochizuki 2006标为第33条，实为另一篇文献）。这篇综述只能作为线索，原始数据须回到各研究本身。综述声明未注册、无研究方案。

各研究中扇形延伸与中段纤维附着的面积比，从按Morales-Avalos等（2022）表4年轻组数值计算的约1∶6，到Mochizuki等（2014）的约2∶1不等。分界依据不同（屈膝60°的折痕、伸直位的墨线、肉眼所见的褶皱），标本年龄和固定方式也不同，这些比例不能合并。

扇形延伸的力学资料

Iwahashi等、Sasaki等和Iriuchishima等都主张骨道应重现直接附着或中段纤维附着，理由是直接附着承担主要的力学连接。这一主张在各自的研究中没有经过力学检验。

Kanto等（2025）在15个非配对新鲜冷冻人体膝中检验后方扇形延伸的作用：8膝保留完整附着；7膝在屈膝90°时沿中段纤维与扇形延伸之间的折痕切断两者的连接，扇形延伸本身仍留在骨面上（Methods；Limitations）。两组平均年龄均约62.5岁，除ACL外的软组织全部去除，屈膝15°时做前向加载直至破坏。切断组中，后方扇形延伸占全部附着面积的35%。完整组破坏负荷910.1±475.0 N，切断组409.5±219.7 N（P=0.031）；完整组5/8在中段断裂，切断组7/7在股骨附着处失效（Results）。摘要中完整组的标准差写作473.3 N，与结果部分有小幅差异；按报告的均值和标准差，用独立样本t检验算得P约为0.024，与报告值也不完全一致，但不影响0.05水平上的判断。

缺少假切割对照：切断组与完整组的差别有两项，一是后方扇形延伸不再与中段纤维相连，二是附着处多了一道刀口。7/7的附着处失效同样可以由刀口造成的应力集中解释；作者自己也承认，切开附着的其他区域可能得到相似结果（Discussion）。这项实验能说明附着完整性影响破坏强度，不能把作用单独归于后方扇形延伸。
组间比较，个体差异大：两组是不同的膝，完整组破坏负荷的变异系数约52%，分组和年龄匹配方法没有交代。

Sabzevari等（2020）出自同一实验室，用16个成熟猪膝，把后方扇形延伸从股骨上剥离。完整组8膝全部以骨折告终（股骨7例、胫骨1例），切除组8膝全部在股骨附着处失效（第1116页）；报告的3599 N与392 N之比，比较的是骨折负荷与附着失效负荷，完整ACL本身的破坏负荷并没有测到。猪膝的解剖和负荷数值也不能直接换算到人体。两项研究合起来，可以说明离体破坏性加载时，股骨附着后部的完整性与破坏负荷有关；它们没有检验生理负荷下扇形延伸的作用，也没有检验任何重建骨道位置。Kanto等结论中“若移植物更接近这一形态可能降低失败率”属于推测（Conclusion）。把扇形延伸排除在ACL附着之外，目前是一种定义选择，不是已经证实的功能结论。

表1　股骨附着的测量对象与尺寸

研究	标本	测量对象与方法	长度（mm）	宽度（mm）	面积（mm²）
Odensten与Gillquist（1985）	20膝，17—52岁	清除非胶原组织后的全部附着，测微计	18±2	11±2	—
Colombet等（2006）	7膝，平均75岁	全部附着，卡尺（表2）	18.3±2.3	10.3±2.7	—
Edwards等（2008）	22膝，多为60—75岁	全部附着，照片描绘	14±2	7±1	—
Ferretti等（2007）	16膝（8名供者），平均75岁	含表面膜的全部附着，三维激光扫描	17.2±1.2	9.9±0.8	196.8±23.1
Mochizuki等（2006）	10膝，防腐	去除表面膜后的中段纤维附着	AM 9.2，PL 6.0	4.7	约65（估算）
Mochizuki等（2014）	22膝，防腐	屈膝60°折痕分区	—	—	中段50.8；扇形91.4；全部142.2
Iwahashi等（2010）	8膝（4名供者），防腐	组织学确认的CT凹陷	17.4±0.9	8.0±0.5	128.3±10.5
Sasaki等（2012）	20膝，防腐	组织学直接附着（宽度）	—	5.3	—
Iriuchishima等（2016）	14膝，防腐	肉眼分区，中位数	—	—	全部102；中段56；扇形45
Suruga等（2017）	23膝，防腐	肉眼分区	中段15±3	中段5±1	全部125；中段67；扇形59

要点

测量对象决定数字：含表面膜和扇形延伸的全部附着长约17—18 mm、宽约10—11 mm；去除表面组织后的中段纤维附着宽约5 mm；面积报告值从约50 mm²到近200 mm²，差别主要来自测量对象和方法。

直接附着紧贴外侧髁间嵴后方：两项组织学研究都发现，直接附着以外侧髁间嵴为前界，周围是间接附着的疏松纤维。直接附着是否延伸到后方软骨缘，两项研究结论不同（Iwahashi等，2010，宽约8 mm；Sasaki等，2012，宽约5 mm、后缘距软骨缘约4 mm）。

肉眼分区的验证不足：日本大学团队两项研究为肉眼分界援引的“组织学相关”文献与主题无关；Morales-Avalos等（2022）关于年龄和性别的文字结论与其表格不符，各部分面积之和也与总数不完全对应。

附着后部的连接影响破坏行为：人体膝离体实验中，切断后方扇形延伸与中段纤维连接的一组破坏负荷约低55%，失效部位全部移至股骨附着（Kanto等，2025）；实验缺少假切割对照，这一差别不能全部归于后方纤维。“只有直接附着才有力学意义”的说法没有直接依据。

二、股骨侧骨性标志

股骨侧的骨性标志之所以重要，在于直接附着的前界与外侧髁间嵴重合。这一点有组织学依据：Iwahashi等（2010）和Sasaki等（2012）都在切片上看到致密纤维的直接附着从骨嵴后方开始，Mittendorfer等（2026）的标本中骨嵴同样位于直接附着前缘。骨嵴有多常见、是否贯穿全长、能否在影像或关节镜下可靠辨认，是需要分别回答的问题。

外侧髁间嵴与外侧分叉嵴

外侧髁间嵴又称住院医师嵴（resident's ridge），由Clancy命名；Ferretti等（2007）因文献中对该名称的用法不一，改用外侧髁间嵴（第1222页）。这项研究包含三组样本：7个19—22周胎儿膝的组织切片，60例ACL重建患者的关节镜观察，以及8名供者的16个尸体膝（平均75岁）。结果为：外侧髁间嵴见于全部60例患者和16个尸体膝；外侧分叉嵴见于6/7胎儿、49/60例患者和13/16尸体膝，长3.5±0.8 mm，只分隔AM与PL附着的前部；AM与PL附着之间的坡度改变在16个尸体膝中均可见，夹角27.7°±8.9°（第1220—1222页，表1）。

“恒定存在”的样本有限定条件：60例患者都是ACL断裂者，由资深作者一人手术，用射频器械清除残端后观察（第1219页）；“骨嵴前方没有ACL纤维附着”的观察也来自这些清理过残端的损伤膝。尸体组中有1膝的外侧髁间嵴只延伸到附着中部（第1222页），贯穿全长的比例是15/16。这些数字说明骨嵴在该研究样本中普遍可见，不是正常人群的存在率。
个别表述超出结果：结果部分开头称“在所有部分的研究中”都发现了两条骨嵴（第1219—1220页），胎儿组只报告了外侧分叉嵴，且外侧分叉嵴在三组中分别有1/7、11/60和3/16缺如。摘要与表1的数值也有小幅不符（坡度夹角27.6°±8.8°与27.7°±8.9°等）。

Iwahashi等（2010）在CT上测得外侧髁间嵴长14.5±0.9 mm、高0.8±0.1 mm（第S19页，表3）。骨嵴高度小于1 mm，而CT层厚为1 mm，这一高度测量的精度有限。同一研究的组织切片显示，周围的疏松纤维可越过骨嵴，附着于其前方（第S15页），所以“骨嵴前方完全没有ACL纤维”的说法过于绝对；准确的表述是，致密纤维的直接附着以骨嵴为前界。

Bhattacharyya等（2018）用23个干燥股骨和7个保留软组织的尸体股骨检验骨嵴的可靠性，结论是外侧髁间嵴是“恒定”的解剖结构（摘要）。干燥股骨由两名研究者肉眼判断，23个全部可见“明确的骨嵴”，但没有给出判定标准；7个尸体标本中骨嵴均位于附着前方（高处），骨嵴到下方软骨缘中点的距离平均10.1 mm（9—11 mm）（Results 3.1、3.2）。23/23的样本，按Wilson法计算95%置信区间下限约为86%，尚不足以说明骨嵴在人群中恒定存在。

骨道规则与自己的数据冲突：作者据此提出，骨嵴不可见时骨道上缘不应高于软骨缘中点上方10 mm（Discussion）；这一界值来自7个标本的均值，而实测范围下限为9 mm，部分标本按此规则会把骨道上缘放到骨嵴以上，与作者“骨道上缘应始终低于骨嵴”的要求相矛盾。
方法交代不完整：标本年龄、性别、供者配对和保存方式均未报告；方法中标本来源写作“Department of Human Anatomy, XXXX”，匿名占位符未删除，致谢中才写明来源单位。距离测量的终点在结果中写作“至骨嵴”，在讨论中写作“至骨嵴中点”，没有标准差。

Mittendorfer等（2026）提供了另一组数字。10名供者（7女3男，63—92岁）的20侧新鲜冷冻股骨行CT三维重建，外侧髁间嵴检出于17/20（85.0%，95%CI 64.0%—94.8%），外侧分叉嵴检出于5/20（25.0%）；内侧壁上的后交叉韧带骨嵴分别检出于16/20和2/20（第6页，表1）。两名观察者事先经过统一培训，并对资料设盲，κ值为0.773（外侧髁间嵴）至0.894（外侧分叉嵴）。组织学上，可评估的17侧中16侧见到外侧髁间嵴，直接附着的前、后缘都可见局部骨性隆起（第6—9页，图3、图4，表2）。

CT与组织学没有逐例对应：作者写明没有进行标本层面的CT—组织学配准或距离分析（第5页）；CT检出率85.0%与组织学94.1%来自不完全相同的标本，无法得出CT识别直接附着前后缘的准确度。
双侧标本按独立样本处理：20侧来自10名供者，作者承认未用聚类模型，并把亚组P值称为探索性（第5页）。

骨嵴向髁间窝顶的延伸

Gulan等（2025）用光学三维扫描测量45个干燥股骨，纳入标准要求外侧髁间嵴清晰可见（第2页），因此这项研究不能估计骨嵴的存在率。作者以骨嵴、外侧髁软骨缘和自行设定的连接线围成“ACL股骨附着区”，再用自定义的三点平面区分髁间窝顶与外侧壁（第2—3页）。结果为：外侧髁间嵴全长16.18±1.44 mm，其中5.02 mm（30.86%）位于窝顶；推定附着区134.19±34.17 mm²，其中31.55%位于窝顶（第5—6页，表1、表2）。

附着区由骨性标志推定，并非实际纤维附着：标本是干骨，没有软组织，也没有组织学核验。摘要所说“证实约30%的ACL股骨附着延伸至窝顶”，实际含义是：在作者定义的平面下，骨嵴后方这块骨面约三分之一落在窝顶一侧。作者在讨论中引用的研究认为骨嵴主要在近侧部分与ACL前缘重合，这与其“整条骨嵴都是附着前界”的假设并不一致（第7页）。
统计数字无法复现：骨嵴窝顶比例与髁间窝后口宽度的相关系数r=0.51、P=0.0041（第6页）；按45例计算，r=0.51对应的P约为0.0004，0.0041更接近约30例时的结果。推定附着区窝顶比例的标准差在正文中为7.31%，表2为7.51%。假设中还包括附着区比例与后口宽度的关系，结果没有报告。

这项研究可以说明，外侧髁间嵴的近侧段连同其后方的骨面向髁间窝顶延伸，在关节镜下按“外侧壁”理解股骨附着，会低估其向窝顶的范围；至于实际有多少纤维附着在窝顶，需要保留软组织的研究回答。

直接附着后缘的骨性隆起

Sasaki等（2012）在切片上看到直接附着后缘有一道骨性隆起，命名为外侧髁间后嵴，并建议作为关节镜标志（第1142—1143页）。原文没有报告这道隆起见于多少标本、高度和长度，也没有检验它在关节镜或CT下能否辨认。Mittendorfer等（2026）的组织学图中，直接附着后缘同样有骨性隆起，但没有命名或计数。两项研究的切片都显示直接附着后缘可以有骨性隆起；它在关节镜或影像下能否辨认、能否帮助定位，还没有研究检验。

要点

外侧髁间嵴标出直接附着的前界：组织学研究显示致密纤维的直接附着从骨嵴后方开始，疏松纤维可越过骨嵴。

检出情况随观察方法而异：Ferretti等（2007）在关节镜下的损伤膝和16个尸体膝中均识别出外侧髁间嵴，其中1膝未贯穿全长；新鲜冷冻股骨的CT三维重建在17/20中检出外侧髁间嵴，CT未检出不等于解剖上缺如（Mittendorfer等，2026）。外侧分叉嵴在各研究中的识别比例为5/20至13/16。

骨嵴延伸至窝顶：干骨研究显示外侧髁间嵴约31%的长度位于作者定义的窝顶一侧（Gulan等，2025）；这是骨性推定，不是实际纤维附着的比例。

直接附着后缘可有骨性隆起：外侧髁间后嵴有组织学依据，其存在率、关节镜可见性和定位作用均未报告。

三、股骨止点位置的表达方法

股骨止点位置有多种表达方式：钟面法、沿髁间窝顶或股骨干的毫米距离、以后髁圆为参照的百分比，以及四分区法。四分区法是影像研究和综述最常用的方法，也最常被当作统一标准。

四分区法的定义与经典数值

四分区法由Bernard与Hertel提出，用于标准侧位片。以下定义依据Colombet等（2006）和Parkar等（2017）对这一方法的描述和应用。在标准侧位影像上，以髁间窝顶线（Blumensaat线）为上边，作一矩形框住股骨外侧髁：深浅方向沿窝顶线测量，自后方（深部）起算，以外侧髁沿窝顶线的全长为分母；高低方向垂直于窝顶线，自窝顶线起算，以髁高为分母（Parkar等，2017，第2—3页，图1；Colombet等，2006，第987页，图6）。按关节镜下屈膝90°的习惯，深浅、高低这两个方向分别对应解剖位上的近远（后前）和前后（上下）方向，与髁的解剖方位不同，阅读原文时须先确认各研究的起点。

常被当作股骨止点经典位置的数值来自Bernard等（1997）。Parkar等的综述表2把它列为10膝、深浅方向24.8%、高低方向28.5%；这里的数字转引自Parkar等，其标本、描绘对象和中心定义无法据此核对。

Colombet等（2006）在7个非配对新鲜冷冻膝（平均75岁）中用标记珠标出两束中心，侧位片上测得AM中心位于深浅方向26.4%±2.6%、高低方向25.3%±4.2%，PL中心为32.3%±3.9%和47.6%±6.5%（第988页），图6把它们简化为1/4、1/4和1/3、1/2的网格位置（第989页）。这里的“中心”是束中央纤维向附着面的平行投影，作者明确说明它不同于附着区的几何中心（第986、989页）。

第二个方向的名称写错：结果部分把25.3%和47.6%所在的方向也写成“平行于Blumensaat线”（第988页），而图6显示这是垂直于窝顶线的高低方向；方法中也没有交代这一方向的分母。
深浅方向的起点前后矛盾：结果写26.4%自深端I′点起算（第988页），讨论改称自“股骨髁最前端（J′点）”起算（第991页）；图6和解剖关系支持自深端起算。
“观察者内误差”实为观察者间差异：6名医师各测量一次，表1、表2却把各人之间的离散度标为“观察者内误差”（第986—989页），方法、摘要和影像结果则称之为观察者间差异。这项研究没有同一观察者的重复测量。
商业关联：作者披露与Smith & Nephew Endoscopy有咨询关系，第二作者的进修职位由该公司资助（第984页）；文中提出数据可用于设计双束重建器械（第992页）。这是需要知道的利益关系，不构成数据造假的证据，解剖测量与对双束技术的推荐应分别看待。

网格取法改变坐标

Yahagi等（2018）用59个非配对防腐膝（中位83岁）检验网格本身的影响。作者先描出股骨止点全区并求几何中心，再在同一张照片上按四种方式放置网格：沿Blumensaat线放置的网格基准线是否考虑窝顶后部的隆起，下缘与侧缘取外侧髁内侧壁还是关节软骨面（第457页，图2）。59膝中，窝顶线平直19膝，后部有小隆起13膝，大隆起27膝。在窝顶平直的19膝中，网格边缘取骨壁时中心的组均值为33.7%（深浅）和47.6%（高低），取软骨面时为39.4%和39.4%；在有大隆起的27膝中，高低方向的组均值在四种网格之间从50.4%变到34.4%（第458页）。止点轮廓不变，组均值移动约6至16个百分点，这一差别完全来自参照系；单个膝的移动幅度不一定相同。

显著性判断违反自己的规则：方法规定两两比较以P<0.01为显著（第457页），结果却把P=0.027、0.020和0.037的比较称为显著，图例也改用P<0.05（第458页）。按预设标准，小隆起组的全部两两比较和大隆起组网格2与网格4的高低方向比较都达不到统计学显著；各网格下的坐标差别作为描述性结果仍然存在，P<0.01的比较可以采用。

同一团队的Iriuchishima等（2020）报告，窝顶有隆起的40膝止点中心比平直的19膝更浅（37.2%对33.7%，P=0.02），并据此建议按窝顶形态确定股骨骨道（摘要）。

很可能与Yahagi等使用同一批标本：这59膝的例数、性别构成、年龄和伦理批号与Yahagi等完全相同，平直组的坐标（33.7%±4.7%、47.6%±8.8%）与Yahagi等的网格1一致，隆起组的数值恰好等于Yahagi等小隆起和大隆起两组网格1数据按例数加权的合并值（第2455页）。原文只引用了Yahagi等的网格方法，没有说明两项研究的标本关系；综述和Meta分析若把两者作为独立样本，同一批膝可能被计算两次。
相关分析的例数需要解释：隆起顶点的位置只存在于40个隆起膝，原文没有交代相关分析的实际例数，也没有说明无隆起的膝如何处理。r=0.28时，40例对应的P约为0.08，59例对应的P约为0.032，后者与报告值相符（第2455页，表1）。若分析包含了没有隆起顶点的膝，这一相关就难以解释。

纳入扇形延伸与否

Iriuchishima等（2016）在14个膝中比较纳入与排除扇形延伸时各束的中心（见第一部分）：AM中心在深浅方向由29%变为35%，PL中心由37%变为43%，PL中心在高低方向由73%变为69%（第256页，表2）。排除扇形延伸后，中心向浅处和高处移动，与扇形延伸位于后方和远侧一致。这项研究所用的“改良四分区法”在文中没有定义；PL中心高低方向约70%，与Colombet等的47.6%和Parkar等汇总的约49%相差很大，其坐标不能与放射学四分区研究直接比较。

Edwards等（2008）在同一批22膝中用了几种参照，所得数值差别很大。以后髁圆为参照时，AM中心位于深浅方向68%、高低方向45%；以软骨缘为边框的关节镜下16格网格中，AM中心位于自高深角起算的21%（浅）和24%（低）（第33页）。这种网格是Bernard放射学方法的关节镜改良，边框取软骨缘，数值不能与放射学四分区法互换。

摘要未说明起点已经反转：摘要中AM和PL的高低坐标为55%和62%，恰好是结果部分45%和38%的100减值，起点由低端变成了高端，而同一句中的深浅坐标没有变（第29、33页）。直接引用摘要，会得出PL比AM更高的错误印象。
钟面位置随视线方向改变：同一附着，沿股骨干方向与沿窝顶方向观察，AM和PL的钟点分别相差约半小时（第33页）。作者据此强调须控制屈膝角度和视线，这一点有直接的数据支持。

Mochizuki等（2006）所说的“侧壁钟面”同样是另一种坐标：1:40和3:10只是高度分数乘以6，不是常规意义上的角度钟点（第359页，图7），不能与其他研究的钟面位置比较。

三维MRI上的四分区坐标

Nam等（2024）把四分区法用于三维MRI：45名因对侧膝受伤就诊者的正常膝（18—45岁，38男7女），由一名作者在MRI上确定附着中心，再在由MRI数据生成的模拟侧位像上读取坐标。股骨附着中心位于深浅方向31.6%±2.4%、高低方向31.3%±3.5%，个体范围分别为26%—39%和24%—40%（Results；Discussion）。这项研究的价值在于给出了同一方法、同一读者下个体之间的离散：仅深浅方向就跨越13个百分点。它的标准差较小，反映的是单一读者的方法，没有重复测量或第二名观察者；附着中心取两个正交平面的中点，而不是三维轮廓的几何中心；也没有与同一膝的解剖核对。表1中高低方向的男女均值（31.7%和31.0%）按38例与7例加权，不可能得出总体的31.3%。

综述汇总值

Piefer等（2012）汇总2000年以后的股骨止点研究，用8项研究的放射学坐标求出不加权的平均值（整束约28.5%、35.2%），再把它们投到一张理想化的股骨髁示意图上，沿平行于股骨长轴的线读出：整束中心位于髁间窝外侧壁近侧至远侧全长的43%，并称这是可在关节镜下测量的软骨缘之间的百分比（第874、876页，图3）。另一条规则是“中心位于后方关节软骨缘前方，相当于骨道半径加2.5 mm”（第877页）。

43%来自一张示意图：没有任何膝是按这一方法测量的，也没有关节镜验证。文中对43%的端点说法不一：摘要和结果写的是关节镜下可见的骨软骨交界，讨论又承认测量的是骨性侧壁，未考虑放射片上看不到的关节软骨（第876页）。
2.5 mm的来源：表2中4项研究的后缘距离分别为4 mm、3.5 mm、2.5 mm和Iwahashi等“附着延伸至后方软骨缘”的描述，只有把这句描述当作0 mm，平均值才是2.5 mm（第877页）；而Iwahashi等测量的是直接附着，其他研究是肉眼所见的全部附着。
转录了Colombet等的错误数字：表3和图4采用了Colombet等正文中错误的13.9±9.5 mm×9.3±7.1 mm（第878—879页）。

Spalding等（2014）来信指出，侧位投影中股骨髁的轮廓超出关节软骨缘，远侧尤甚，投影全长与关节镜下侧壁软骨缘之间的距离不同，同一个中心按两种参照可分别得到43%和50%（第538—539页，图2）。批评的要点成立，Piefer等自己在讨论中的说明也支持这一点。来信也有表述过头之处：它把43%称为“经放射学验证的数值”，而Piefer等并没有做放射学测量。来信中的50%引自另一项三维CT研究，并以一例钻有骨道的CT图像示意，同样只用来说明参照不同带来的差别，不能当作所有个体的手术目标。作者在回复中承认来信提出了合理的意见，同时指出CT只显示骨质，软骨缘的位置只能推断，对来信图中标出的端点是否对应关节镜下的骨软骨交界存有疑问（第539页）。来信作者分别披露了来自Zimmer UK、Arthrex和Smith & Nephew的支持；原综述声明无相关利益冲突。

Parkar等（2017）的系统综述纳入16项研究，股骨侧13项共218膝，加权均值为深浅方向29%、高低方向35%，加权中位数为26%和34%；胫骨侧10项共300膝，前后方向加权均值42%（第2、6—7页，表2、表3）。原研究只报告两束中心时，作者取两束中心的算术平均作为整束中心（第5页），这一计算没有按两束面积加权，也不等同于直接描出整个附着区求得的中心。纳入的Bernard等（1997）数值同样只能经由这篇综述转引。

把研究均值的分布称为个体正常范围：作者用各研究均值计算加权第5和第95百分位数，得到股骨深浅方向24%—37%、高低方向28%—43%、胫骨前后方向39%—46%，并建议据此判断术后骨道是否“在解剖范围内”（摘要；第8—9页，图3）。这些百分位数描述的是13项或10项研究的均值如何分布，与个体膝的分布不是一回事：同一研究内，Yahagi等各组高低方向的标准差约为6%—9%，Nam等45个膝深浅方向的个体范围为26%—39%，个体之间的离散还要叠加在研究之间的差异上。把24%—37%当作90%正常膝都会落入的范围，或据此判定某一骨道合格，都没有依据。作者在讨论中也承认，数据来自小样本研究的均值，且两束之间的分隔可能有偏倚（第10、12页）。高低方向的上限还取决于一个需要解释的数值：表2中Takahashi等（2006）只有两束中心（高低方向26.9%和53.2%），按作者自述的两束平均规则，整束坐标应为40.05%，表中却列为42.6%，恰好等于高低方向的第95百分位数（第5—6页）。作者没有说明这一项另有来源，“43%”这一上限因此取决于一个与其计算规则不符的数值。
数据录入的问题：胫骨表中Stäubli与Rauschning（1994）列为10膝、44.0%，而该研究10个尸体膝的中心位于41.2%，44%是35例MR关节造影受检者的结果及作者推荐的骨道位置（Stäubli与Rauschning，第138、141—143页）。胫骨两束的样本数在表3标题中为118膝，正文为106膝（第7—8页）。这些问题对加权均值影响不大，但说明汇总表中不同研究的样本和测量对象没有逐项对应。

这些综述值可以说明不同研究的中心位置大致集中在什么区域，也可以提醒读者注意参照差异；它们不是个体解剖的正常值，也不是经过临床结局验证的手术目标。

要点

同一止点，坐标随参照系改变：只改变四分区网格的基准线和边框取法，各组中心的均值可移动约6至16个百分点（Yahagi等，2018）；纳入或排除扇形延伸，束中心移动约4至6个百分点（Iriuchishima等，2016）。不同网格、不同起点的百分比不能直接比较。

经典数值多为转引或示意图坐标：Bernard等（1997）的24.8%和28.5%转引自Parkar等（2017）；Piefer等（2012）的43%是把放射学均值投到示意图上读出的坐标，不能直接换成关节镜下的软骨缘百分比。

综述百分位数不是个体正常范围：Parkar等（2017）以研究均值计算的24%—37%、28%—43%和39%—46%，描述研究间的离散，不能用于判断个体骨道是否合格。

多项研究存在报告问题：Colombet等（2006）方向名称和起点前后矛盾；Yahagi等（2018）把未达到自设标准的比较称为显著；Iriuchishima等（2020）很可能与Yahagi等使用同一批标本，原文未作说明；Edwards等（2008）的摘要反转了高低方向的起点。

四、胫骨附着的形态

经典描述与全部附着区

Girgis等（1975）记载，ACL附着于内侧髁间隆起前方及外侧的宽阔凹陷区，部分纤维附着于隆起基部，并有一束明确的纤维延伸至外侧半月板前角（第218页）。表2的19个标本中，附着长度平均29.3 mm，前缘距胫骨前方关节面边缘15.2 mm；9例的附着向后绕过内侧髁间隆起，与外侧半月板后角相混；2例另有纤维附着于内侧半月板前角（第218—220页，表2）。正文称与外侧半月板前角的连接见于“全部44例”，而附着测量只列出19例。

Odensten与Gillquist（1985）在20个青壮年膝中测得胫骨附着为前后方向的椭圆，长17±3 mm、宽11±2 mm，中心距内侧前方半月板关节囊交界23±4 mm（第259页，图4）。正文另写中心距内侧胫骨髁关节面前缘所在平面7±1 mm，图4却把这7 mm画成内外方向的距离，这个常被引用的数字须连同这一不一致一起理解。

Edwards等（2007）测量55个冷冻标本（32个离体胫骨平台和23个完整膝，多数65—80岁），附着前后长18±2 mm（11—23 mm）、内外宽9±2 mm（7—14 mm）；55例中47例呈AM、PL的内外排列，8例更接近前后排列（第1417页）。Colombet等（2006）在7膝中测得前后径17.6±2.1 mm、内外径12.7±2.8 mm（第987页，表1）。这些都是肉眼所见的全部附着，包括去除滑膜后可见的全部纤维。

C形与鸭足形

Siebold等（2015）在20个膝中（6个新鲜冷冻，14个经石蜡处理，中位78岁）于伸直位切断ACL，并在切割和切片时避免屈膝，逐层观察到胫骨止点（第3137页）。中段纤维延续到胫骨的部分呈C形，从内侧髁间隆起旁绕到外侧半月板前根前方，长12.6 mm、厚3.3 mm、面积31.4±7.2 mm²；C形中央是外侧半月板前根的骨性附着，覆以脂肪；作者没有见到中央或后外侧附着的纤维，把后部纤维称为后内侧纤维（第3138—3139页，表2）。作者把C形称为“直接”附着，把向前扇形铺开至胫骨平台前缘的纤维称为“间接”附着（79.6±12.7 mm²），两者合成鸭足形的骨性止点（110.9±14.7 mm²，第3139页）。外侧半月板前后角的外层纤维像腰带一样与C形附着相混，多数标本如此（第3138页，图2）。

“直接”与“间接”只是肉眼命名：作者写明组织学研究尚在进行（第3141页）。同一团队随后的组织学研究（Oka等，2016）恰恰对这一命名提出了疑问，见下文。
表3数值错置：表3中“本研究”的中段宽11.9 mm、厚3.5 mm实为表2中距胫骨止点5 mm处的数值，37.0 mm²在全文中没有出处（第3140页）；表3的“长度”一列实际填的是厚度。中段数值以表2为准（9.9 mm、3.9 mm、38.7 mm²）。正式勘误（PMID 25149644）只更正了作者姓名的次序。
观察条件限定了结论：解剖全部由一人完成，合著者在旁观察“再次确认”，没有独立或设盲的判读；14膝的“石蜡处理”没有定义。解剖时先去除外侧半月板前根与ACL之间的脂肪垫（第3137页），Quiles等（2018）指出，经典描述中后外侧纤维所在的区域，可能就在这一步被去除或被判为脂肪（第10页）。“没有后外侧纤维”的结论受这一步骤影响，原文没有讨论。

同一团队的组织学检验

Oka等（2016）对6个未经解剖分离的新鲜冷冻膝（56—72岁，3对）做矢状面连续切片，由内向外分为T1—T4四个区块（第748页）。附着处可见典型的四层直接附着结构；前缘以一道骨性前嵴为界，作者认为即经典所称的Parsons结节；内侧缘沿内侧髁间隆起前部的嵴，与内侧平台关节软骨相接；附着的前后长度由内向外递减，T1为10.8±1.1 mm，T4为6.2±1.1 mm；外侧半部附着后方与后方隆起之间是滑膜、脂肪和血管，没有附着纤维（第749—751页，表1）。作者据此写道：在组织学上，C形可能只是实际直接附着上方的中段韧带截面，鸭足形止点可能才是组织学上的直接附着（第751页）。

切片的直接观察是：各区块附着骨面都有分层的纤维软骨过渡，前缘起自前嵴，过渡层在内侧最厚，向外侧逐渐变薄。作者对C形和鸭足形的解释两次用了“可能”，属于据切片提出的推测。即便如此，这一结果与Siebold等把前部扇形纤维称为“间接”附着的肉眼命名并不相符；同一团队的组织学没有支持“C形为直接附着、其余部分为间接附着”的划分。C形对应附着本身还是附着上方的韧带截面，这项研究没有轴面切片，不能确定。

文中数字与表格不符：讨论称“最长的附着为最内侧切片的10.2 mm”，以此对比肉眼研究的14—30 mm（第751页）；表1中T1的均值为10.8 mm、最大值12.1 mm，T2最大值13.7 mm。T4的韧带厚度在正文中为2.7 mm，表1为2.9 mm。
统计处理交代不足：T1—T4是同一膝的四个平面，6膝又来自3对，方法只写“单因素方差分析加Tukey检验”（第749页），没有说明是否按重复测量处理同膝多平面，也没有说明怎样处理同一供者的两侧。T1与T4的差别很大，方向不受影响，报告的P值则无法复核。
只切矢状面：C形和鸭足形都是轴面形态，这项研究没有轴面切片；靠近外侧髁间隆起的狭窄区域可能未被取材，“没有后外侧纤维”的结论只建立在有限的平面上。原文未见资助或利益声明。

L形致密纤维附着

Kusano等（2017）用12个防腐膝（78—95岁，10例女性），其中6膝作平行于外侧半月板前角走向的冠状切片并与CT对照，6膝作矢状切片（第2.1—2.5节）。致密的ACL纤维直接附着于内侧髁间嵴（内侧髁间隆起）的顶部及其外侧斜面：在前角前方，附着宽10.2±0.6 mm；在前角所在的层面，ACL与前角平分这一斜面，两者致密纤维的附着长度均约5.4—5.8 mm；在前角后方，6膝的ACL纤维与骨面之间都只有疏松结缔组织（结果3.2，表2）。ACL纤维在外侧覆盖前角，但没有与之相混（第4节）。斜面上两者分界处骨面倾斜度改变，CT三维重建上表现为一道前后走向的骨嵴，作者称之为中央髁间嵴（第3.3—3.4节）。由此得到的致密纤维附着呈L形：前部宽，后部沿前角内侧变窄（图6c）。

L形是插值结果：每膝只有4个冠状层面，L形由3个层面和另一组6膝的矢状切片拼合而成，图6c只是一个标本的示意；没有面积、没有逐例轮廓，也没有观察者一致性资料。
个别数字不一致：矢状第5层面的附着长度在正文中为10.0 mm，表3为10.2 mm；表4第2层面骨嵴顶点至倾斜改变点的距离为5.7±0.3 mm，范围4.8—6.2 mm，若“±”为6例的标准差，这一组合在算术上不成立。
双束或三束重建的建议出自形态推理，与资深作者团队的术式相关（第4节），本研究没有检验。

附着于关节软骨与外侧半月板

Muro等（2022）在6名供者（52—74岁）的11膝中，用10膝做肉眼解剖和面积测量，1膝做0.2 mm间隔的连续切片和三维重建（Methods）。逐束移除ACL纤维并标记附着边缘后，再去除半月板和关节软骨，内侧的标记线随软骨一起消失，说明内侧部分附着于关节软骨。全部附着151.9±37.2 mm²，其中骨面102.6±27.5 mm²（67.5%），关节软骨40.9±13.6 mm²（26.9%），外侧半月板6.5±4.6 mm²（4.3%），横韧带1.9±5.2 mm²（1.3%）（表1）。附着于软骨的部分同样经纤维软骨层过渡；连续切片显示外侧的少数ACL纤维逐渐偏离、最终与外侧半月板前角浅层外侧纤维融合（Results）。

这项研究最重要的意义在于测量对象：以往约110 mm²的胫骨附着面积大致对应骨面部分，把软骨上的附着计入后约为150 mm²。作者自己说明，软骨附着约占27%指的是面积，不代表纤维数量或张力的比例（Discussion）。

功能结论未经检验：结论中“ACL与外侧半月板构成高度稳定的环形结构”“软骨附着很重要”等表述没有任何力学测试支持，组织学所见只来自1膝，不能给出发生率。
与Kusano等的观察不同：Muro等在1膝的连续切片中，看到外侧少数ACL纤维逐渐偏离，最终与外侧半月板前角浅层纤维融合，说明这种交织可以存在；Kusano等在6膝冠状切片中看到ACL纤维覆盖前角而不融入。两项研究的切片方向和取材范围不同，后者的阴性结果不能否定前者的观察；交织出现的频率和力学意义目前都不清楚。Siebold等描述的“多数标本外层纤维相混”是肉眼所见。
摘要的分项不完整：摘要和正文只列骨、软骨、半月板三项，相加为150.0 mm²；横韧带一项只见于表1，没有定义，也没有交代见于几膝。

Muro等（2024）分析了17名供者（8男9女）25膝的附着轮廓，方法写作“男12例、女13例”，这是膝数而非供者数；平均年龄77.8岁也是按膝计算（第683页，表1）。附着以骨面与软骨面合计，排除与半月板交织的部分。两名观察者分型：椭圆形6/9例、C形11/7例、三角形8/9例（按表1统计，两名观察者分别），4处分歧都涉及C形；主成分分析显示各型之间没有明确分界，形态呈连续变化（第685—686页）。8名双侧供者中，有4名左右膝被判为不同形态。

“前角位置决定附着形态”没有统计检验：摘要称外侧半月板前角的位置“影响”ACL附着形态，并建议术中据前角位置预测附着形态（摘要；第689页）。全文没有任何检验形态与前角位置关系的统计分析，只有散点图上的趋势；按表1数据粗略检验，最多只有中等程度的关联，主要是椭圆形与偏前的前角对应。预测的准确度没有评估。
样本可能与2022年研究重叠：两项研究出自同一机构，伦理批号相同（M2018-243）。2024年表1中恰好有一组供者（3男3女，52—74岁，平均65.3岁，共10膝）与2022年研究的供者特征完全一致，原文没有说明重叠，两项研究不宜视为独立样本。

骨面三维重建

Quiles等（2018）用立体摄影测量重建14个防腐胫骨平台（8名供者，16—76岁），沿软组织边缘在骨面上烧灼标记附着轮廓。附着均呈鸭足形，前宽后窄，内侧平直，外侧凹入，后方留有一窄条无纤维区；三维曲面面积145.2 mm²（81—207.1 mm²），AM与PL部分分别为84.3和60.9 mm²（第6—7页）。这项研究支持经典的AM、PL排列，与Siebold等“没有后外侧纤维”的结论相反。

形态计数前后不一：结果写三角形8例、卵圆形5例（共13例），讨论写三角形9例（64%）、其余为卵圆形（第6、10页）。
两束分界的论证有循环：两束在骨面上没有单独标记，作者把图纸上的束间距离移到模型上，发现大致对应骨面沟槽，再以沟槽作为两束分界的证据（第7、11页）。
引文与比较有误：讨论中支持“既往标志有限”一句的3篇参考文献，两篇是后交叉韧带研究，一篇是线粒体DNA单倍群分类软件（第12页）。与Edwards等的对比把“隆起后嵴”与后交叉韧带前缘混为一谈，Quiles等自己测得的ACL中心至隆起后区距离17.2 mm，与Edwards等的15 mm相近（第11页）。
单一检查者，没有可靠性资料；6对左右胫骨按独立样本处理；纳入了Outerbridge Ⅳ级骨关节炎标本。

年龄与形态

Morales-Avalos等（2021）在64个墨西哥防腐膝中，按50岁分组比较胫骨附着的肉眼形态：50岁以下组23/27为椭圆形，50岁以上组31/37为C形，两组各有约11%—15%为三角形（第925—926页，表1）。这是不同个体之间的横断面比较，能说明年龄组之间的形态差别，题名“随年龄由椭圆形变为C形”所指的个体变化则超出了研究设计；只记录了切断后残端轮廓的形状，没有面积、尺寸或位置测量，也没有用组织学区分纤维与滑膜。50岁以下女性组的年龄写作27±5.1岁、范围21—49岁（13例），在算术上不成立，按此范围最小可能的标准差约为6.6岁（第925页）。作者提出的后外侧束随年龄退变，没有测量依据。

这组资料仍有价值：Siebold等、Oka等和Kusano等的标本中位或平均年龄都在68—83岁，Odensten与Gillquist的青壮年标本则报告了椭圆形附着。C形描述能否代表年轻患者，现有资料不能肯定。Scheffler等（2018）的3T三维MRI研究中，30名因其他膝关节问题就诊的受检者（中位31岁）有19例胫骨附着呈C形、9例卵圆形、2例双C形（结果部分）；这是MRI上的形态判读，没有解剖对照，也没有可靠性统计。

要点

形态名称对应不同对象：鸭足形或椭圆形描述骨面上的全部附着；C形是Siebold等对中段纤维抵达胫骨处的描述，Oka等推测它可能位于直接附着的上方；L形描述的是致密纤维的附着区。三者并不互相排斥。

“C形直接附着”缺乏组织学支持：Siebold等（2015）的直接与间接附着只是肉眼命名；同一团队的切片显示各区块附着骨面都有纤维软骨过渡，作者推测鸭足形止点可能才对应组织学上的直接附着（Oka等，2016）。

附着不限于骨面：计入关节软骨和外侧半月板，胫骨附着约152 mm²，骨面约103 mm²（Muro等，2022）。单标本连续切片见到ACL纤维与外侧半月板前角交织，另一组6膝的冠状切片未见；交织的出现频率尚不清楚。

后外侧纤维的有无与取材有关：Siebold等和Oka等未见后外侧纤维，Quiles等测得PL部分约61 mm²；Kusano等发现前角后方没有致密纤维。分歧部分来自是否去除前根旁的脂肪和取材平面。

老年标本为主：C形描述多来自68岁以上的标本，尸体研究中的青壮年标本多为椭圆形；MRI研究中30名中位31岁的受检者有19例判为C形（Scheffler等，2018）。年龄组差异来自横断面比较，影像与肉眼的判读标准也不同。

五、胫骨附着的标志与位置参照

胫骨附着周围的标志比股骨侧多，但没有一条像外侧髁间嵴那样同时得到组织学和影像研究反复确认。内侧以内侧髁间隆起及其外侧斜面为界，前方有一道前嵴，外侧是外侧半月板前角，后方有隆起后嵴（over-the-back嵴，亦称retro-eminence嵴）和后交叉韧带。各研究以不同标志为原点测量距离，同一个附着中心因此有多套数字。

内侧髁间隆起与前嵴

内侧界的一致性最好。Oka等（2016）的切片显示附着内侧缘沿内侧髁间隆起前部的嵴，与内侧平台关节软骨相接；Kusano等（2017）看到前后两部分的致密纤维都汇入内侧髁间嵴的顶部；Muro等（2022）则发现内侧部分纤维直接附着于软骨。Edwards等（2007）测得AM和PL中心分别位于内侧髁间隆起外侧缘以外5±1 mm和4±1 mm，在该样本中这两个距离与平台宽度均无显著相关（第1418页）。

Yonetani等（2019）把这一关系带到青壮年活体。34名ACL重建患者的健侧膝（15—46岁）行CT三维重建，以Kusano等确立的骨性标志描出ACL与外侧半月板前角的胫骨附着：两者共用内侧髁间嵴的外侧斜面，中央髁间嵴大致将斜面平分；ACL附着矢状长度14.5±1.9 mm，前部最宽12.7 mm，其后各层面约7—8 mm，在斜面上占51%—57%（第3.1—3.2节，补充表S2）。附着呈靴形，紧贴其外侧近似矩形的前角附着区。

附着由骨性轮廓推定：这是CT上的骨性标志构建，没有纤维层面的验证；骨性标志与附着的对应只来自Kusano等6个高龄防腐膝。作者称排除了检查者之间的差异，却没有提供任何可靠性数据。
正文与补充资料不符：外侧半月板前角附着宽度的4个标准差和第2层面均值，正文与补充表S2都不一致；总体矢状长度14.5 mm与男女分组（14.9与13.6 mm，18例和16例）按例数加权得出的14.29 mm不符。
“与体型成比例”主要来自性别差异：合并样本中附着宽度与身高、体重相关，男性组内与平台大小相关，女性组在本样本中未见与任何体型指标显著相关（补充表S3、S4）；讨论称男性附着大小与体重无关，S3却显示有显著相关。讨论中女性附着宽“仅五到六毫米”的说法低于S2中女性的均值（6.4—6.8 mm），由此推出的双骨道或矩形骨道建议没有经过检验。
正式勘误（PMID 31255526）只说明作者名单有误，没有更正任何数据。

前嵴构成附着的前界。Oka等在全部切片中看到附着前缘起自一道骨性前嵴，并把它视为经典所称的Parsons结节；Kusano等的三维CT同样显示前方骨嵴，Quiles等（2018）在14个胫骨中都见到这一隆起（第6页）。

外侧半月板前根

外侧半月板前根是与ACL关系最密切的软组织标志。Siebold等（2015）以它为C形附着的中心，Kusano等描述ACL致密纤维在前根前方宽阔附着、在前根所在层面与之平分斜面、在其后方消失，Muro等（2024）则尝试以前根位置预测附着形态。

Dimitriou等（2021a）用三维MRI比较90例ACL断裂患者与90例按性别、年龄和体重指数匹配的对照，以外侧半月板前根后内侧点和内侧胫骨棘顶点为参照测量附着中心（第807—808页）。附着中心位于内侧胫骨棘顶点前方约12 mm、外侧约5 mm，两组无差异；以前根为参照时，两组的距离有显著差异（如内外方向9.2±3.3与13.3±4.3 mm）（表1）。作者据此认为两者都是可靠的术中标志，并提出前根内侧2.6 mm的“安全区”（摘要；第811页）。

“术中”可靠性没有检验：这些参照点是MRI模型上的点，没有任何关节镜观察。Bland–Altman分析的偏差接近0，是由其校正位置的计算方式决定的，并不说明一致性好；一致性界限换算成毫米约为±3.4至±9 mm，与一条骨道的半径相当甚至更大。
参照点本身随组别移动：以平台坐标系测量，附着中心两组无差异；以前根测量，两组却有显著差异，说明断裂组的前根参照点位置不同（按表1推算，内侧约多3.6 mm）。作为“可靠标志”，这一点没有讨论。“安全区”只用断裂组计算，用对照组计算约为4.7 mm。
表1的前后位置毫米值与百分比互不相容：按原文定义，标准化位置是从同一原点出发的距离除以平台深度（第808页），每膝的前后距离等于其百分比乘以平台深度。按这一关系，断裂组报告的平台深度45.3±4.6 mm（第809页）与标准化位置39.7%±5.7%，所对应的平均前后距离只能落在约17.7—18.2 mm之间，表中却是13.5 mm；对照组45.4±4.5 mm与38.3%±4.9%对应约17.2—17.6 mm，表中为12.9 mm（第810页，表1）。这个范围已经把两者之间可能出现的最大相关考虑在内，数字的舍入也无法弥合4 mm以上的差距；同表其余毫米值与百分比基本对应。原文资料不能判断出错的是毫米值、百分比还是其定义，这一行的毫米值与百分比不能相互换算，引用时须注明。
很可能与2020年研究为同一队列：两项研究的伦理编号相同，断裂组均为90例（男55例、女35例，16—45岁），对照组均为90例匹配对照（Dimitriou等，2020），原文没有说明两者的关系。

隆起后嵴与后交叉韧带

Edwards等（2007）比较了几种前后参照，以隆起后嵴为原点时离散度最小：PL中心位于其前方10±1 mm，AM中心17±2 mm，整个附着中心15±2 mm（第1417页）。Colombet等（2006）测得AM中心距同一道嵴17.5±1.9 mm（表1）。

“最可重复”指的是标准差最小：Edwards等没有做重复测量或多名观察者的比较，所谓最可重复，是以隆起后嵴为原点时各标本距离的标准差和范围最小，这不能说明该标志在关节镜下容易辨认。
各测量的样本量没有交代：摘要称测量了55个标本，按文中报告的相关系数与P值推算，附着中心和两束中心的相关分析大多对应约23个标本（可能是23个完整膝），附着长度的分析才对应55个；这是笔者的推算，原文没有说明。
附着中心的范围不可能成立：附着中心距胫骨后缘35±5 mm（26—57 mm），占最大前后深度的64%±5%（53%—74%）（第1417页）；平台最大深度不超过64 mm，57 mm至少相当于89%，超出了作者自己给出的百分比范围。

Quiles等（2018）在其样本中发现隆起后嵴并不恒定，部分见于有退变的胫骨（第6页）；该研究测得ACL中心至后交叉韧带前缘的直线距离为23.1 mm（第11页）。

前后位置的百分比

胫骨附着中心的百分比同样取决于参照。Stäubli与Rauschning（1994）沿正中矢状线，以胫骨前缘为起点、矢状径为分母：10个尸体膝的中心位于41.2%，5个冰冻切片标本为43.3%，35名ACL完整者的MR关节造影中男性44.1%、女性43.7%；附着前缘约位于24.6%—28.3%，后缘约56.9%—62.1%（第141—143页）。作者据此建议把骨道中心放在矢状径的44%处。

只测一条正中矢状线：附着位于倾斜的隆起斜面，部分偏离正中线，正中矢状线上的前后界限不能代表整个附着；题名称“附着区”，却没有面积或内外方向的数据。三组样本彼此独立，没有同一膝的跨方法对照。
结论与正文矛盾，推荐值并非结果：结论第一句写研究支持把骨道中心放在附着最前部（第144页），而讨论恰恰警告这样做会造成移植物与髁间窝顶撞击（第143页）。讨论推荐的44.3%没有出现在任何结果中，推荐的前缘一处写23.4%、另一处写24.6%。

Colombet等（2006）沿Amis–Jakob线（平行于平台、以前后皮质为0和100%）测得AM中心位于36%、PL中心52%（第988页）。Edwards等（2007）在平台轴面照片上以后方髁连线为参照，附着中心距后缘约为最大前后深度的64%（第1417页），换成自前方起算约为36%，与Stäubli与Rauschning在侧位方向上得到的41%—44%不同。两者的投影方向、起点和分母都不一样，这些数字不能直接比较。

Babaoğlu等（2026）的MRI研究样本最大：545人的636膝（15—80岁），以胫骨结节中点为前方参照、沿平行于平台的方向测量，附着中点位于前后参照距离的约40.8%（中位数，四分位距约36.7%—45.1%），男女之间无差异（第9页，表3）。数值与Stäubli与Rauschning的41%—44%相近，但起点是胫骨结节而非平台前缘，二者并不等价。

性别人数是膝数：摘要和结果写“338名女性、298名男性”，两数之和是636，即膝数，545人中的男女人数没有报告（第1、8页）。
参照与测量点定义不一：前方参照在摘要中为胫骨结节中点，方法中为胫骨近端前缘，缩写表中又为胫骨前缘（第1、5、16页）；分子与分母若起点不同，百分比就不是同一条线段上的比例。附着“中点”在3 mm层厚图像中首个显示附着的层面上测量，这一层面更接近附着边缘，而非中心。
双膝按独立样本处理：91名双侧受检者的双膝分别计入，统计检验没有考虑个体内相关（第3、7—8页）。
正文与表格相反：正文和结论称右膝的冠状面附着百分比略高、差异有统计学意义，表4中左膝为44.03%、右膝为43.82%，P=0.122；讨论列为左右差异显著的冠状角，表4中P=0.633（第9—10、15页）。
损伤推论没有依据：结论认为女性矢状角较大、前后距离较短“可能是女性ACL损伤率较高的结构基础”（摘要），研究没有随访任何损伤。

Parkar等（2017）汇总10项研究得到的42%（第7页），同样混合了侧位片、CT、MRI和直接测量的结果，其百分位数不能作为个体正常范围（见第三部分）。

要点

内侧界最稳定：附着内侧缘沿内侧髁间隆起的外侧斜面，部分纤维附着于内侧平台软骨；青壮年CT显示ACL与外侧半月板前角共用这一斜面（Yonetani等，2019），但这是骨性推定，没有纤维层面的验证。

前根作为参照的精度有限：MRI研究中以前根为参照的定位离散度与骨道半径相当，断裂膝与对照膝的前根参照点位置也不同（Dimitriou等，2021a）；该研究表1中前后位置的毫米值与百分比按其定义互不相容，不能相互换算。

前后百分比随测量方法改变：沿正中矢状线的侧位测量为41%—44%（Stäubli与Rauschning，1994），平台轴面测量约36%（Edwards等，2007）。比较时须先核对投影方向、起点和分母。

隆起后嵴的离散度最小：以隆起后嵴为原点的距离标准差最小（Edwards等，2007），但缺少观察者间的重复测量，且在部分标本中并不恒定（Quiles等，2018）。

六、个体差异

大小与形态

即使在同一研究、同一方法下，附着大小的个体差异也很明显。Edwards等（2008）的22个膝中，股骨附着长8—18 mm、宽6—10 mm（第32页）；Mochizuki等（2014）的22膝全部附着面积为106.5—188.8 mm²，其中扇形延伸所占比例从47%到80%不等（表1）；Iriuchishima等（2016）的全部附着面积为72—199 mm²（表1）。个体之间相差近一倍。

青壮年的资料主要来自影像。Lin等（2023）用三维MRI分析50名膝关节健康的年轻人（21—44岁，86%为男性），股骨附着呈长卵圆形33例、三角形12例、双泪滴形5例；长卵圆形附着的面积58±22 mm²（23—120 mm²），长14±3 mm、宽5±2 mm（第5517—5520页，表2）。附着轮廓由两名作者在MRI上描绘、协商分型，没有解剖对照；面积只在一个斜切面上测量，不能与尸体研究的面积直接比较。双泪滴形是影像上的轮廓分类，不能据此认为这5人有两条彼此独立包裹的解剖束。

方向写反：摘要和结果称三角形组和双泪滴形的下部中心位置“更高”，按作者自己的约定（“低泪滴”区的百分比为68%，“高泪滴”区为41%），以及图5和讨论中的说法，百分比越大位置越低，这两组实际上位置更低（第5514、5518页，表3）。
骨性指标的描述与表1不符：正文称双泪滴形组“α角和外侧股骨髁指数更大”，表1中该组α角为42.8°，小于另两组的53°—55°，外侧股骨髁指数三组无差异，较大的是另一项指标（第5517页）。讨论据此推测这类人更易损伤ACL，依据不成立。
同一膝的两个区域按独立组比较：双泪滴形的上下两部分来自同一5个膝，却与其他组一起做单因素方差分析（表3）。

Scheffler等（2018）的3T三维MRI研究中，30名因其他膝关节问题就诊的受检者股骨附着全部呈带状，长14 mm、宽5 mm、面积54 mm²（结果部分）。没有观察者一致性统计，股骨附着长度范围在摘要中为8—19 mm、结果中为10—19 mm；文中沿用了Colombet等正文中错误的13.9 mm。Lin等称以三维MRI评价股骨附着形态的研究此前没有，而他们自己引用了Scheffler等的这项研究（第5515、5518—5519页）。

Dimitriou等（2021b）在95例ACL断裂患者（16—45岁，伤后1个月内MRI）中描述股骨附着中心的变异：以外侧髁球心为参照，中心位于其后方1.8 mm至12.3 mm、远侧7.7 mm至近侧4.8 mm之间（第3.2节）。

断裂膝的数据被称为“常模”：作者建议把这些数值作为人群参考值（第4节），但全部受试者都是ACL断裂者；同一团队2020年的研究报告断裂膝的股骨附着中心与完整膝不同（Dimitriou等，2020）。原文说明这批患者的数据曾用于另一项研究（第2.1节）；其断裂组与2020年研究的断裂组人数、性别构成和年龄范围相近，伦理编号相同，两者可能有相当部分重叠。
只报告范围：方法中承诺报告均值、标准差和四分位距，结果只给出最小值和最大值；按95例计算，结果中的6.5%不可能是整数例数的比例。

Muro等（2024）的8名双侧供者中，有4名左右膝的胫骨附着被判为不同形态（表1）。同一人的两侧可以不同，单凭对侧膝推测附着形态并不可靠。

年龄

Morales-Avalos等（2022）在81个墨西哥防腐膝中报告，50岁以下组股骨附着33/36呈半圆形，50岁以上组43/45呈扁平带状；年轻组直接附着的后缘距后方软骨缘约2 mm，老年组约8 mm，差异P<0.0001（第3406—3409页，表1、表4）。胫骨附着的相应研究见第四部分。这两项研究都是不同年龄个体之间的横断面比较，可以说明两个年龄组的附着形态不同，题名所说的同一人“随年龄改变”则需要纵向资料证实；股骨研究的面积分区和性别比较存在第一部分所述的表格矛盾，形态计数与年龄组之间的大致差别可以采用。Odensten与Gillquist（1985）的青壮年标本中股骨附着为18 mm×11 mm的椭圆形，与Morales-Avalos等年轻组的半圆形描述方向一致。MRI资料并不一致：Scheffler等（2018）把中位31岁受检者的30例股骨附着全部判为带状，Lin等（2023）的年轻人则以长卵圆形为主；影像轮廓与尸体肉眼所见的判读标准不同，不宜直接比较。

性别

现有资料没有可靠地回答附着的相对位置是否有性别差异。

Dimitriou等（2020）用三维MRI比较了90例ACL断裂患者和90例匹配对照（均为男55例、女35例），结论是附着位置没有性别差异，并认为附着位置不应视为女性ACL断裂率较高的原因（摘要）。

完整膝股骨前后位置的性别比较无法复核：完整膝中女性与男性的股骨附着前后位置为23.5%±5.0%与26.3%±4.1%（35例与55例），原文报告P=0.30（第4—5页，表1）。原文只写采用两因素方差分析，没有交代每个P值对应的是主效应、交互作用还是组内比较，也没有说明误差项和多重比较的处理。按表中数据作近似核对，无论是两组独立比较，还是用四组合并误差的组内比较，P都在0.01以下；同表胫骨各项的P则能与这样的核对对应。这一项P=0.30的来源无法从原文复核，“没有性别差异”的结论在股骨前后位置上缺少可核对的依据。
断裂组与完整组的比较方向自相矛盾：断裂膝股骨附着的近远位置数值（14.2%—14.6%）小于完整膝（18.6%—19.7%），所有数值都标为“位于屈伸轴近侧”，摘要却称断裂膝“更靠近侧”（第1、4页）。
对照组不是健康膝：对照为非接触性膝关节损伤后MRI未见ACL断裂者；断裂组的附着在撕裂的韧带上描绘，两组不能合并为正常参考。作者把断裂组股骨附着位置更靠后推断为损伤的易感因素（摘要），这一比较发生在损伤之后，不能确定先后。

Zhang等（2023）的胫骨研究中，性别差异以毫米计在中国组约2 mm、白人组约3.1 mm（摘要），按平台尺寸标准化后差异缩小到约1—2个百分点，白人组的标准化差异无统计学意义（表2、表3）。Yonetani等（2019）的胫骨附着宽度在男性中与平台大小相关，女性组在本样本中未见与体型指标相关（见第五部分）。附着的绝对尺寸和距离随体型而异，这在多项研究中一致；相对位置是否有性别差异，现有数据不足以下结论。

地区与族群

同一团队的两项研究比较了中国人与白人。Zhang等（2023）报告，中国组胫骨附着中心距平台前内侧原点的前后距离和内外距离都较小（17.1±2.3与20.0±3.4 mm；34.2±2.4与37.4±3.6 mm），标准化后相差约3.8和2.7个百分点（表1）；Zhang等（2024）报告，中国组股骨附着中心比白人组靠后约1.5 mm、靠近侧约1.1 mm（摘要）。

族群与扫描地点、设备和年份相互混杂：两项研究都没有定义族群如何确定。2024年的研究写明，白人组MRI来自2015—2017年的瑞士合作单位，用Philips设备和层厚1 mm的序列，中国组来自2019—2022年的广州，用Siemens设备和层厚0.5 mm的序列（第217页）；2023年的研究却写两组都是2019—2022年体检的受试者、都用Siemens Skyra扫描（第2页）。若两项研究的白人组相同，必有一处描述有误；按2024年的描述，所谓族群差异无法与地点、设备和序列的差异区分。
数字前后不一：2023年研究的摘要称损伤外侧半月板前根的概率最高为30%，正文和结论为70%；正文中两处P值属于表中的其他行（第1、6—7、9页）。

Wang等（2025）的Meta分析纳入50项研究共1652膝，按出版地区分为亚洲组和西方组各25项，报告亚洲组股骨附着中心距外侧髁后缘35.2%、西方组27.3%，距Blumensaat线39.4%与33.0%，亚洲组股骨附着面积较小（96.3与126.8 mm²），胫骨附着位置和面积无差异（摘要；第5页，表2）。作者据此建议，为亚洲患者重建时股骨骨道应比西方患者浅约3.5 mm、低约1.4 mm（第7页）。

地区分组不等于族群：分组依据是研究所在地区和标本来源（第3页）；西方组中还包括澳大利亚的研究和Morales-Avalos等的墨西哥标本（表1）。
合并的不是同一种测量：面积分析中，亚洲组混合了包含扇形延伸的全部附着（Suruga等的125 mm²）、组织学直接附着所在的CT凹陷（Iwahashi等的128.3 mm²）和单一斜面的MRI描绘（Lin等）；西方组则包括含表面膜的三维曲面面积（Ferretti等的196.8 mm²）。位置分析混合了侧位片、照片、三维CT和MRI，网格取法不一，Edwards等（2008）明确说明其网格不同于四分区法，仍被纳入。第三部分已经说明，仅网格取法就可使同一批膝的中心组均值移动约6至16个百分点。股骨位置分析中各组的I²为91.0%—98.4%（第5页，图3），作者把这种异质性归因于个体之间的自然变异（第8页）；个体变异已经体现在各研究的标准差中，I²表示的是研究之间的差异，其来源可能是测量对象和参照系，也可能有人群本身的差别，这项Meta分析没有加以区分。
森林图中的数据与原研究不符：面积分析的图5A中，Suruga等记为30膝、125±47 mm²，原研究为23膝，且125 mm²是包含扇形延伸的全部附着；Morales-Avalos等记为88膝、136±22 mm²，原研究分析81膝，136 mm²恰为50岁以下两个亚组的不加权均值；Mochizuki等的142.2 mm²对应为6膝，原研究定量的是22膝，6膝用于动态观察；Lin等记为50膝、55±10.1 mm²，原文三个亚组为58±22、47±18和68±30 mm²。图5B中，Muro等记为11膝、143.5±27.5 mm²，原研究定量为10膝，143.5 mm²是骨面102.6与软骨面40.9之和，27.5却是骨面一项的标准差（第6页，图5）。位置分析中，Colombet等的股骨和胫骨整束中心（图3、图4）由两束中心平均得出，Edwards等（2007）的胫骨数值同样是两束平均，而Edwards等原文已直接报告了整束中心。
其他报告问题：文献流程图中，PubMed的46890条与Web of Science的6620条记录经“去重”一步后变为6878条（图1）。如果两个数字都是各库内部互不重复的文献数，两库合并后只删除重复，剩余记录不会少于46890条；图中没有交代初始数字是检索记录数还是去重后的文献数，也没有说明是否合并了多次检索，因此这一步的大幅减少无法由图示的处理过程解释，原因究竟是库内重复、数字误植还是另有筛除，原文资料不能判断。讨论中亚洲组股骨深浅坐标写作32.5%，与摘要和表2的35.2%不符（第5页）。原研究缺标准差时按“相似研究”计算填补，正文没有说明哪些研究用了填补值、如何选取（第4页）。
与原始研究方向相反：Zhang等（2024）的同期比较发现中国组股骨附着更靠后、更靠近侧，与这项Meta分析的方向相反。

现有资料不能支持按族群调整股骨或胫骨骨道位置的建议。

异常附着

Norman等（2025）报告一名16岁女性，关节镜下正常胫骨附着处没有ACL组织，一条细的韧带样索带从髁间窝外侧壁连至外侧半月板前角；术前MRI被判为ACL撕裂，作者行半月板修复和股四头肌腱重建，术后8个月无症状（Case Report）。作者无法确定这是先天性异常还是陈旧损伤后的异常愈合；文中称患者“无明显骨骼畸形”，关节镜下却见胫骨髁间隆起明显发育不良，这一点没有影像评估。病例报告只能说明这种附着确实存在，不能估计其发生率。

Girgis等（1975）的19个标本中有2例ACL另有纤维附着于内侧半月板前角（表2注），Muro等（2022）的10膝中有少数在横韧带上有附着（表1）。这些附着的出现频率都来自小样本，只能说明附着对象并不总限于骨面和外侧半月板。

要点

个体差异接近一倍：同一研究中股骨附着的长度、面积和扇形延伸比例可相差近一倍，以均值表示的“标准位置”不能代表个体。

年龄组差异来自横断面比较：尸体研究中老年标本多为带状股骨附着和C形胫骨附着，青壮年标本多为半圆形或椭圆形；MRI研究的结果并不一致。能否视为同一人随年龄的改变，尚无纵向资料。

性别差异未定：绝对尺寸随体型不同；相对位置的性别比较中，Dimitriou等（2020）股骨前后位置一项的P值无法由其表格数据复核。

族群比较的证据不足：中国人与白人的比较与扫描地点、设备和年份相互混杂；按出版地区分组的Meta分析合并了不同测量对象和参照系，结论与原始研究方向相反，不宜据此调整骨道位置。

七、对正常附着和定位数据的解读

股骨侧，组织学研究所见的致密中段纤维以直接附着方式固定于外侧髁间嵴后方的凹陷内；两项老年防腐标本研究测得其宽度分别约为8 mm和5 mm，CT凹陷长约17 mm。周围较疏松的纤维以间接方式附着，主要向后方和远侧铺展至关节软骨缘，少量越过骨嵴。外侧髁间嵴在各研究样本中多数可见，标出直接附着的前界；老年新鲜冷冻股骨的CT中有3/20未能检出，肉眼观察中也有未贯穿附着全长的例子。直接附着的后缘位置，两项组织学研究的结果不一致。切断后方扇形延伸与中段纤维的连接会使离体破坏负荷降低，由于缺少假切割对照，后方纤维在生理负荷下承担多少张力仍没有数据。

胫骨侧，切片和解剖研究都显示附着前缘起自前嵴，内侧沿内侧髁间隆起的外侧斜面，部分纤维附着于内侧平台关节软骨，外侧与外侧半月板前角相邻；Kusano等的6膝中前角后方只有疏松结缔组织，Oka等的切片中外侧半部附着后方是滑膜、脂肪和血管。肉眼所见的全部附着多呈前宽后窄的鸭足形或椭圆形；C形是Siebold等对中段纤维抵达骨面处的描述，Oka等推测它可能位于直接附着的上方。ACL纤维与外侧半月板前角交织至少在1膝的连续切片中出现过，出现频率不明；后外侧区有无附着纤维，结论随是否去除前根旁脂肪和取材平面而不同。

数字的解读比空间关系更容易出错。一项研究报告的附着面积、宽度或中心坐标，只在它自己的测量对象、参照体系和中心定义下有意义。四分区法的百分比随网格边框、起点和是否计入扇形延伸而改变；胫骨前后百分比随投影方向和分母而改变；把两束中心取平均得到的“整束中心”，不同于直接描出整个附着区求得的中心。术后影像判断骨道“在解剖范围内或范围外”，不能以综述中由研究均值计算的百分位数为依据。

资料的人群也有明显偏向。股骨和胫骨附着的大多数解剖研究使用60岁以上、常为80岁以上的防腐标本；青壮年资料主要来自Odensten与Gillquist（1985）的20个意外死亡者膝，以及若干CT和MRI研究，后者的附着轮廓由影像推定，没有同一膝的解剖或组织学核对。老年标本中常见的带状股骨附着和C形胫骨附着，用于年轻患者时应保持谨慎。

解剖研究常在讨论中提出骨道位置、骨道形状或单双束选择的建议。这些建议来自形态推理；哪一种骨道位置能改善稳定性和临床结局，需要重建技术各章讨论的生物力学和临床研究来回答。

要点

空间关系可靠，数字依赖方法：股骨直接附着紧贴外侧髁间嵴后方，胫骨致密纤维位于前内侧、外侧以外侧半月板前角为界；附着尺寸和中心坐标须连同测量对象、参照体系和中心定义一起引用。

研究均值不是个体标准：综述百分位数、单项研究的均值和标准差，都不能直接用来判断个体膝的正常与否或骨道是否合格。

资料以老年标本为主：青壮年的附着资料多来自影像推定，缺少解剖核对。

解剖不等于手术目标：解剖研究中的骨道建议属于推理，疗效须由重建研究检验。

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