前交叉韧带重建术后康复

初次前交叉韧带（ACL）重建术后的康复按功能和症状逐级推进；重返高负荷或对抗性运动时，最低时限和功能标准须同时满足。

一、恢复进程的大致时间表

从手术到重返对抗性运动，多数指南给出的时间是9到12个月。其间依次要解决消肿、伸直、股四头肌激活、正常步态、力量恢复、跑步、跳跃和变向，最后是专项训练与比赛。各家指南一致主张按功能标准进入下一阶段；按标准推进的患者实际多快能进入下一阶段，公开数据却很少。

美国特拉华大学物理治疗门诊的Brinlee等（2022）整理了该门诊2013—2017年间75例患者的阶段达标时间。其中57例未做半月板缝合，原文表1脚注注明这一组可合并半月板部分切除；18例合并半月板修复。原文表1按半月板处理分组列出各项指标达标的平均周数，股四头肌力量再按移植物细分：

表中周数均为平均值，原文没有给出标准差或范围，也没有报告始终未达标的人数；髌腱移植物在未缝合组只有19例，在合并修复组只有5例。因此，这张表反映的是一家按固定流程运作的门诊里各项指标的平均达标时间，不能用来判断某一位患者恢复得快还是慢。表中最有参考价值的是力量和积液的时间：在未缝合组，股四头肌力量指数到80%平均需要9到14周，髌腱移植物到90%平均要到第30周；两组积液降到微量平均都需要13周。

按这家门诊的流程，跑步从术后12—16周开始；重返运动不早于术后9个月（异体移植物12个月），并要求股四头肌力量指数、跳跃测试和KOS-ADLS都达到90%以上，心理准备量表ACL-RSI达到80%以上。

二、术后早期：伸直、消肿与股四头肌激活

伸直

术后首先要恢复并维持完全伸直，包括健侧原有的过伸。Noll等（2015）在引言中列出了伸直不足的后果：患者以屈膝步态行走，关节负荷和髌股疼痛增加，股四头肌也更弱。指南对早期伸直的目标是"与健侧对称"。国际膝关节文献委员会（IKDC）体格检查表按与健侧的差值给伸直缺损分级：A级小于3°，B级3—5°，C级6—10°，D级大于10°（Wackerle等2026年Panther专家意见第一部分，第523页）。

早期伸直缺损与后期缺损的关系，Noll等在74例患者中做过前瞻性观察。患者平均17.7岁，89.3%使用髌腱移植物，排除了半月板修复。患侧比健侧少伸的度数逐步缩小：初诊时9.6°±5.7°，术后4周4.7°±3.2°，8周2.5°±2.5°，12周2.0°±2.6°（原文表2）。4周与12周伸直度的相关系数r=0.639。回归分析中，4周和8周两个数值合计解释12周方差的45.7%，其中4周占25.9%；再加入初诊数值，解释比例为61.1%。

作者据此把术后4周达到"接近正常"定为目标，即与健侧相差3—5°以内，相当于上文IKDC分级的B级；达到A级（正常）同样符合这一目标。这是相关关系：它提示4周时的缺损需要认真对待，但不能证明4周未达标就一定遗留永久缺损。研究人群很年轻，几乎都用髌腱移植物，成年人和腘绳肌移植物的恢复曲线未必相同。原文表3按IKDC分级统计的例数，4周时各级相加只有35例，12周时61例，都不足74例，原文没有解释；本文因此不用这张表推算各级缺损所占比例，只采用上文已报告的相关和回归结果。

4周仍伸直不足的后果，Mauro等2008年的回顾性资料（依据摘要）给出了一组数字。1995—2000年间的229例重建患者中，术后4周伸直比健侧差5°以上、或需要再次关节镜或垂坠石膏矫正的共58例（25.3%）。这一伸直受限结局与术前伸直度、伤后到手术的时间和使用自体移植物有统计学关联，摘要没有给出关联的方向和大小。28例（12.2%）做了关节镜下松解；作者写道，"4周时伸不直的患者中48%最终做了关节镜清理"。最终随访时，伸直差5°以上的为1.7%。这是一家医院按自己的处置流程得到的数字。它说明4周仍差5°以上的膝关节有相当比例最终再次手术，并不说明不做清理就一定不能恢复。

各方案的具体做法相近：仰卧位足跟垫高使膝关节悬空，俯卧位小腿悬空并加轻重量，治疗师施加伸直方向的压力，同时配合冰敷。特拉华方案的居家安排是从术后第一周开始，足跟垫高加冰敷，每天5次，每次10分钟。

4周后伸直度不进反退，或伸直终末出现硬性阻挡感，应优先考虑机械性原因，例如髁间窝前方的瘢痕团块（cyclops病变），需要手术医生复查。疼痛、积液和股四头肌抑制同样会限制伸直，处理方式不同，见第十三节。

肿胀

关节积液会抑制股四头肌收缩，消肿本身就是恢复股四头肌功能的一部分。特拉华方案用扫拭试验给积液分级：先把液体从内侧向上推走，再从外侧向下扫，观察内侧凹陷处是否有液体回流。0级为无回流；微量级为少量回流；1级为推走后不自行回流、外侧扫时回流；2级为推走后立即回满；3级为无法推走。方案原文把1至3级记作1+、2+、3+，下文的"2级"与"2+"指同一级别。

配套规则有三条：积液超过1级（即2级或3级）时不进阶训练；长时间停留在2级以上时联系医生；积液突然上升两级，或原先已无积液时又出现积液，先减少活动量，再逐步恢复（Brinlee等2022，表2；方案附录2）。这套分级出自Adams等2012年的方案，评分者间一致性已有报告（Sturgill等2009，转引自Fältström等2026）；用它作为进阶标准的效果没有对照研究。

冷压装置有随机试验依据，但证据不强。OPTIKNEE综述总览（Culvenor等2022）的结论是：两篇综述、合计11项随机试验的低确定性证据显示，术后1—2天使用冷压装置可减轻疼痛，并减少术后约一周内的镇痛药用量。其中唯一做了Meta分析的一篇综述估计，与不冷疗相比，术后48小时疼痛减轻约14%（95%置信区间12%—17%）。冷疗对活动度和生活质量的作用没有显示出来，一周以后的效果没有证据。德国膝关节学会共识（Häner等2026）把术后3天内冷疗列为A2级、中等确定性推荐，比OPTIKNEE的评价高一级。冷疗的用途是术后头几天止痛，不应期待它改变恢复进程。

持续被动活动机（CPM）在德国共识中同样是A2级、中等确定性，结论却与冷疗相反："可能没有有意义的改善"；OPTIKNEE也不鼓励常规使用。

训练后酸痛的处理，特拉华方案有一张"酸痛规则"表（Brinlee等2022，表3）：

这是一套经验规则，没有试验比较过它与其他进阶方式的结局差别。

股四头肌

术后第一周的目标是股四头肌能主动收缩、髌骨随之上移，直腿抬高时膝关节不下坠。训练内容包括股四头肌等长收缩、直腿抬高和坐位伸膝（90°到0°），每天多次。特拉华方案居家表中的等长收缩量很大：每天5—10组，每组100次，每次5—10秒。这个量没有与更小的量比较过，不必视为必须完成的任务；要点是每天多次、每次收缩到髌骨明显上移。多数方案在这一阶段就开始神经肌肉电刺激，见第六节。

屈曲

屈曲一般不难恢复，各方案的目标相近。Panther专家意见为术后2—3周达到90°，4—6周达到120°；特拉华方案为第一周0—90°，2—3周0—115°，4—6周与健侧相差10°以内。合并半月板修复时屈曲另有限制，见第十一节。

三、负重、拐杖与支具

负重开始的时间

几份权威文件在负重开始时间上意见相反。Aspetar临床实践指南（Kotsifaki等2023）建议术后第一周即可耐受负重。这份指南只纳入随机试验，共140项，涉及5231例患者（70%为男性，平均27.9岁，94%使用髌腱或腘绳肌自体移植物）。作者声明没有利益冲突和专项资助；全部推荐由同一机构的专家投票产生，作者自己把这一点列为局限（第510页）。

德国膝关节学会2026年共识第1条则写"单纯ACL重建后部分负重2周"，证据等级B2，确定性中等，专家同意率90%；第2条"合并损伤时延长部分负重"，等级C，确定性低，同意率100%。

Panther专家意见取中间立场：单纯重建早期负重；合并半月板修复或软骨手术时，"许多外科医生建议部分负重6周并限制屈曲90°"，依据是外科医生的经验。这份文件正文声明"无利益冲突"，披露栏却列出多位作者与Arthrex、Smith & Nephew、AlterG、Bauerfeind等公司的顾问、研究资助或特许权使用费（royalties）关系，两处不一致。

德国共识主张部分负重2周的理由，是几项研究观察到即刻完全负重组有骨隧道扩大的趋势。共识没有给出这些研究的效应量，也没有说明骨隧道扩大与松弛度或翻修率之间的关系。它在表2中对这一条的结论措辞是"可能带来不增加翻修的安全早期负重"，从这一措辞推不出必须限制负重两周。

直接比较即刻负重与延迟负重的随机试验中，最常被引用的是Tyler等1998年的试验。49例髌腱自体移植物患者由同一位外科医生手术，随机分为即刻可耐受负重组和2周内不负重组，后者不许穿鞋，以保证不负重；合并半月板修复不改变分组。测量时点为术前、术后2周和术后6—14个月（平均7.3个月）。随访时即刻负重组25例、不负重组20例，两组各有2人失访；另有即刻负重组1名女性在9个月时对侧ACL断裂，其一年左右差数据被排除。

术后2周时，不负重组22人中17人伸直差5°以上，即刻负重组27人中10人（p<0.01）；随访时两组分别为3/20和5/25，没有检出差别。股内侧肌肌电在2周时即刻负重组更高（p=0.002），随访时两组都接近正常。KT-1000最大手力左右差，不负重组2.4±0.70 mm，即刻负重组2.8±0.5 mm，组间p=0.70；原文第143页写明均数以均数标准误报告。随访时报告髌前痛的比例，不负重组为7/20（35%），即刻负重组为2/25（8%），p=0.03；Lysholm评分的改善也是即刻负重组更大（p=0.03）。

这项试验的随机序列和分配隐藏没有交代；样本小，随访时间从6个月到14个月不等。原文各处的组人数相互矛盾。方法部分只写49例随机分为两组，没有分列各组人数。第144页按伤后时间分类的例数，相加为即刻负重22人、不负重27人；第144—145页2周伸直结果所用的分母却是即刻负重27人、不负重22人，第143页的随访人数（25人和20人）加上各组2例失访，也得到27人和22人。两组人数在不同位置正好互换，原文没有流程图，无法判断哪一处写错。两组都有接受半月板处理和术前侧副韧带松弛的患者，并非严格意义上的单纯ACL重建。每组二十人左右，没有检出松弛度差别，不等于排除了松弛风险。

Fan等（2022）的Meta分析把"加速负重"定义为术后2周内完全负重，纳入9项研究。原文图7汇总了6项研究的KT-1000左右差，包括5项随机试验和Tajima 2019一项前瞻性队列（加速组116例，延迟组106例）：加速组比延迟组高0.29 mm（95%置信区间0.02—0.56 mm），异质性I²=0%，权重55.9%来自Tyler 1998。作者据此在摘要和结论中写道，加速负重"造成更严重的膝关节松弛和骨隧道扩大"（骨隧道数据来自2项研究）；同时报告加速组IKDC评分更高。

这一松弛度结论来自一处可以核实的录入错误，因此不能成立。图7把Tyler的0.70和0.5作为标准差录入，而Tyler原文第143页写明均数以均数标准误报告，第145页的2.4±0.70和2.8±0.5是标准误。按标准差录入后，Meta分析软件会把这个数再除以样本量的平方根，作为组均数的标准误；原文的0.70和0.5本来已经是标准误，这样等于又除了一次，Tyler一行的精度因此被高估。图7的差值按延迟组减加速组计算，负值表示加速组左右差更大；Tyler这一行的置信区间被压窄为−0.76到−0.04，权重被抬高到55.9%，而Tyler原文自己报告的组间p值是0.70。

按图7的六行数据，用固定效应逆方差法可以复现原汇总（−0.29，−0.56到−0.02）。只把Tyler一行的标准误换算回标准差（0.70×√20≈3.1，0.5×√25=2.5），其余五行不动，Tyler的权重降到5.6%，合并差变为加速组高0.16 mm（−0.24到0.56），p约0.43。这是只纠正一行的敏感性核算，其余五项研究的录入本文没有逐项核对；它不是一项新的Meta分析，也不能反过来说明早负重对松弛度"无害"。它能说明的是：原汇总的统计学显著性来自这一处录入错误，图7的合并值和"加速负重导致更多松弛"的判断不能采用。

这篇Meta分析合并的干预也不相同：Luo 2016比较的是减重跑台，Henriksson 2002比较的是支具与石膏，Beynnon 2005比较的是19周与32周两种总时长的康复方案，Christensen 2013比较的是"早期激进康复"，都被当作"加速与延迟"合并。正文写松弛度纳入7项研究，图上只有6项。IKDC等其他结局的汇总本文没有重算，不能断定也有错误；该综述列出的研究清单仍可使用。研究由国家自然科学基金资助。

Bafrouei等（2026）的系统综述把"加速康复"定义得更宽，早负重、早活动、免支具、缩短疗程都算在内，纳入10项研究。这篇综述在几个关键结局上有严重错误，它的汇总结果和"临床意义"判断不能采用。

基本数字前后不一致：原文表1各研究样本相加为2178例，正文写2180例；正文说纳入研究发表年份的中位数为2007年，按表1计算是2016.5年。

松弛度汇总。 图3的汇总（均数差−0.508，95%置信区间−0.656到−0.360）几乎全部由De Carlo 1992决定：该研究被录入的均数差是−0.530、标准误0.007、Z值−76.8。对照De Carlo原文表7，两组一年时KT-1000为2.08±0.11 mm对2.59±0.17 mm（原文标明为均数±标准误），差值0.51 mm；按两个独立均数的标准误近似计算，差值的标准误约0.20 mm，与0.007相差近30倍。具体如何算错，原文没有信息可以确认；能确认的是这一行的录入与原始数据不符。综述作者自己的敏感性分析（第5页）也写明，去掉De Carlo后松弛度差异p=1.00。

本体感觉汇总。 图9的汇总（0.202，0.104到0.300）同样以De Carlo 1992为最大权重，而De Carlo原文只测了活动度、等速肌力和KT-1000，没有任何本体感觉指标，这一项数据在来源文献中不存在。

最小临床重要差异的出处。 综述引用"KT-1000最小临床重要差异1.5 mm"时，给出的出处是Robert等2009年关于GNRB测量仪的研究。那篇文章的1.5 mm是134 N拉力下区分部分撕裂的诊断阈值（敏感度80%，特异度87%），仪器不同，含义也不同。

引文错位。 第13页有三处引文对不上：[40]是波斯语版腰痛问卷研究，被引为"疼痛超过2/10即停止"的规则；[41]是波斯语版颈痛问卷研究，被引为跳跃训练综述；[36]是全膝置换术后的随机试验，被引为感觉运动疼痛的依据。此外，方法学质量由一位作者评定，文章自称I级证据。

其他结局的汇总本文没有逐项重算，不能断定也有错误；但一篇在松弛度和本体感觉上出现这类错误、引文又多处错位的综述，不适合用来支持任何具体处方。它列出的10项研究清单仍可作为查找原始研究的索引。

"加速康复"的早期资料来自De Carlo等（1992）和Shelbourne等同年的报告。De Carlo等比较了同一组外科医生两个年代的患者：1982—1986年的患者术后石膏固定于30°共2周，8—10周不负重，允许开链训练；1987—1989年的患者可耐受负重，使用CPM，强调完全伸直，只做闭链训练。原文写两组分别为600例和1052例，另一处写"1508例患者"；数据分析部分说明，一年内多次评价共得到1652份评分，同一患者的多次评价都计算在内。600与1052相加正好是1652，与评分份数相同，却与"1508例患者"对不上。各项结局分别有多少人，表格没有逐项交代。

一年时KT-1000左右差，加速组与传统组分别为2.08 mm和2.59 mm（标准误分别为0.11 mm和0.17 mm，p<0.05），差值超过3 mm的比例分别为16%和22%，加速组活动度恢复也更快。这是回顾性的年代比较：两个时期同时改变了固定方式、负重、CPM和训练内容，手术技术也在变化，无法确定是哪一项起了作用；全部为髌腱移植物，由三位外科医生完成。Shelbourne等同年的更新报告（超过880例）给出的数字是加速康复者2.1 mm、此前未采用加速方案者2.8 mm。该方案前两周限制日常步行、抬高患肢，可用拐杖按耐受负重，并在术后即开始伸直、屈曲和股四头肌训练；最早可在术后2个月回到轻度比赛，这一时间今天没有任何指南采纳。

这两篇文章说明，早负重、早活动的方案在当时的病例中没有伴随更松的膝关节；它们不能证明早负重没有松弛风险，更不能证明它比某个具体的"两周部分负重"方案更好。

综合以上资料，单纯ACL重建后第一周可在拐杖保护下耐受负重。直接比较的随机试验（Tyler）没有检出松弛度和伸直度方面的代价，即刻负重组2周时股四头肌激活更好，随访时髌前痛更少；但这项试验小，检出小差别的把握不足。把各种加速方案合并的汇总，在纠正一处录入错误后没有显示松弛度差别，这一核算也不是完整的重新分析。

德国共识的两周部分负重依据的是骨隧道扩大的观察，共识没有给出这些观察与松弛度、翻修率的关系；Aspetar的早期负重推荐依据的是随机试验的松弛度与功能结果，证据等级为D。该指南的A至D级表示证据确定性由高到极低，D级说明对这组比较的效应估计把握很小，与证据来自随机试验并不矛盾。两种做法都在证据允许的范围内，实际执行只相差两周。合并半月板修复、软骨手术或侧副韧带损伤时，负重限制由手术决定，见第十一节。

拐杖

特拉华方案停用拐杖的标准是步态正常、直腿抬高不下坠、积液≤2+。同一页的阶段里程碑写积液<2+，训练监测部分写有2+积液时不进阶，三处不完全一致。较稳妥的理解是：积液达到2级时，既不应停用拐杖，也不应增加训练量。Panther专家意见强调"过早自行扔拐杖常导致异常步态持续到后期"，这是临床经验，没有对照数据，但与多数治疗师的观察相符。停用拐杖的时间应按行走能否不跛来定，不按固定天数。

支具

单纯重建后是否需要硬支具，有一项针对性的随机试验。Schoepp等（2023）在德国进行的非劣效试验纳入腘绳肌自体移植物单纯ACL重建患者，排除需要半月板缝合、合并其他韧带损伤和软骨修复的病例。139例随机分为免支具组71例和支具组68例。两组采用同一方案：术后第一周夜间用伸直夹板防止伸直丢失，约14天内20 kg部分负重，4周达完全负重；支具组另戴0-0-90限位支具6周。主要结局是一年时IKDC主观评分，非劣效界值9分。

一年时进入分析的是114例（免支具56例、支具58例），摘要却写"114例随机"。摘要给出的组间差是3.29分（95%置信区间−1.39到7.97），结果部分给出的是1.57分（−2.56到5.70），两者为何不同，原文没有解释。方法部分把"置信区间必须包含零"写成证明非劣效的条件，这是对非劣效检验的错误表述；正确做法是与预设的9分界值比较。两个区间都在±9分以内，无论按哪一个报告值，结论都是非劣效；分析人数与摘要不一致的问题仍然存在。样本量按每组68例完整数据计算，作者写拟随机106例，实际随机139例。

次要结局方面，一年时Lysholm评分支具组为88±4.0，免支具组为85±3.9；支具组出现4例cyclops病变，免支具组0例；再断裂两组各2例。试验由德国法定事故保险机构资助。

这项试验能回答的是：腘绳肌移植物单纯重建后，术后6周的日常康复支具没有使一年时的主观功能更好，差距在9分界值之内。它没有研究合并修复手术的情况，也不说明术后第一周的夜间伸直夹板可以省去。

Lin等（2025）的Meta分析纳入11项研究，结论同样是支具不改善结局，但这篇综述内部的数字互相矛盾，具体合并值不宜引用：

• 样本量有三种写法：785例；387+388=775例；表2相加399+409=808例。
• 摘要中Lysholm评分的效应量与KT-1000完全相同（−0.30，−0.72到0.11）；正文的Lysholm有两个数字（随机效应模型−0.31，−2.31到1.69；去掉一项研究后的固定效应模型−0.93，−2.53到0.66）；图4又是第三个（−0.74，−1.86到0.38）。
• 图4把Schoepp标为"不可估计"，按随访时间分亚组的图9却纳入了Schoepp，用的正是其一年Lysholm 88±4.0对85±3.9。
• 图9把Yapıcı 2022归入"随访不足2年"，表2列出的该研究随访却是40.2和36.9个月；因此"随访2年以上支具组Lysholm低2.69分（−5.01到−0.37）"这一亚组结论，分组本身就有问题。
• IKDC客观分级的效应量在摘要和正文中称为比值比（OR），图3标的是风险比（RR）。
• Gunadham研究的两组例数录反。

这篇综述的方向与Schoepp试验以及Yang等2019年的Meta分析（7项随机试验，440例）一致。OPTIKNEE对后者的评价是：支具对松弛度和身体功能没有检出益处，证据确定性中等；对自评功能和疼痛也没有检出作用，确定性低。德国共识第8条写单纯重建后硬支具"可能不需要"（B1，中等确定性），第9条写合并半月板损伤时支具"可能改善结局"（C，低确定性）。

支具目前的用途有两种：手术医生要求保护半月板或侧副韧带修复；患者早期股四头肌控制差，行走时打软腿，需要保护。前一种由手术医生决定；后一种可以用停拐杖的同一套标准决定何时去掉支具。

驾车与上下楼梯

Aspetar指南对驾车的建议是：在能于模拟紧急情况下安全踩下刹车之前不要驾车，通常右膝术后约4—6周、左膝约2—3周，依据是Salem等2021年关于刹车反应时间的系统综述。特拉华方案把交替上下楼列为第4—6周的里程碑。这些都是经验安排，没有比较试验。

四、开链与闭链训练

坐位伸膝（开链伸膝）会不会把移植物拉松，是术后康复中争论了三十年的问题。担心来自坐位伸膝接近伸直时的胫骨前移。力学资料能说明的是，开链伸膝对ACL的应变并不比日常动作特殊。Beynnon等在关节镜下用植入式传感器测量了正常ACL的应变（转引自Brinlee等2022，第772页）：屈膝15°对抗30 N·m的等长伸膝为4.4%，带45 N负荷的开链伸膝为3.8%，Lachman检查本身为3.7%，深蹲与开链伸膝相近（4%—5%）。

Brinlee等还写道，步行时应变可达13%，出处是Roldán等2017年的研究。按该研究作者接受稿的方法、讨论和表1，12名无ACL损伤史的年轻人（7男5女）接受动作捕捉，研究者用三自由度膝关节模型估算ACL长度和应变，再按拉力与应变的关系换算为拉力。表1步行一行的峰值拉力为0.774±0.064 N/体重，峰值应变为0.132±0.00248（无单位），讨论部分写步行峰值应变13%。Brinlee等转述的"0.132 ± 0.00248 N/BW"正是这个应变值，却被配上了力的单位。

更重要的是，这些数字来自不同研究、不同方法和不同人群（正常韧带、健康人模型），没有一项是在重建后的移植物上测量的，也没有在同一批患者中比较过限定角度的伸膝。它们说明坐位伸膝给正常韧带带来的应变与日常动作处于同一量级，因此不能仅凭力学理由禁止开链训练；对愈合中的移植物是否安全，要看随机试验的松弛度结果。

几份指南的结论一致，措辞略有差别。Aspetar指南的证据总结写道：较早与较晚开始开链训练，在松弛度、力量、疼痛、活动度、功能和平衡上没有检出差别；腘绳肌移植物可能比髌腱移植物更容易受早期开链影响；第4周之前开始开链没有证据，等级D。其推荐是"术后第4周起可在90°—45°限定范围内做开链训练，不影响稳定性；注意髌前痛，据此调整负荷"，同意率88.8%。

van Melick等（2016）的荷兰指南规定得最具体：第4周起在90°—45°范围内训练；髌腱移植物可以加阻力，例如使用伸膝机；腘绳肌移植物前12周不加负荷，理由是防止移植物延长。两种移植物的范围都逐周放开：第5周90°—30°，第6周90°—20°，第7周90°—10°，第8周全范围。德国共识第20条"第4周起早期开链"为A2级、中等确定性。OPTIKNEE总览引用Perriman等2018年的Meta分析（10项研究）：开链与闭链在松弛度、力量和患者报告功能上没有检出差别，证据质量低到中等。

腘绳肌移植物这条限制的依据是Heijne与Werner 2007年的随机试验。68例患者先按移植物分为髌腱组和腘绳肌组（各34例），再各自随机分为第4周或第12周开始开链伸膝，形成P4、P12、H4、H12四组，每组15—19人。四组都术后即刻可耐受负重，不戴支具。

早开组的进度是：第4周坐位伸膝90°—40°，不加阻力；第5周的范围原文两处写法不同，方法部分为90°—0°，表2为90°—20°，实际采用哪一个无法确定；第6周90°—0°；第7周起"按症状和耐受加外阻力，不设上限"。晚开组第12周起全范围开链，第一周不加阻力。

松弛度用KT-1000最大手力测量，评估者不知道康复分组，健侧重测信度ICC为0.77。各组左右差如下（原文表5，单位mm）：

混合模型估计，H4组跨三个时点的平均左右差比H12组高1.2 mm（95%置信区间0.37—2.04，p=0.02），比P4组高1.0 mm（0.22—1.84，p=0.04）；摘要中的数字与正文略有出入：H4对H12的区间写作0.37—2.1、p=0.01，H4对P4的区间写作0.18—1.86。轴移试验也是H4组阳性更多，3个月和7个月时与P4组比较，p值均为0.04。四组的活动度、髌前痛和平衡都没有检出差别；开链早晚没有改变股四头肌力矩，影响力矩的是移植物类型。

作者自己承认两点局限：术后没有立即测量松弛度，因此不知道这1 mm的差别是否术后一开始就存在；共有20位外科医生参与，其中两位完成了腘绳肌组一半的手术，其患者在H4和H12两组分布均匀。随访中3人缺两个时点、16人缺一个时点。这篇文章有一份勘误（2007年同卷472—473页），补充的是肌力图的p值说明，不涉及松弛度结果。

Fukuda等（2013）的随机试验采用另一种早开方式。49例腘绳肌移植物患者，早开组第4周起在伸膝机上做开链训练，机器加锁，把活动范围限制在90°—45°；晚开组第12周起在0°—90°范围训练。两组都在术后2周部分负重，不戴支具，每周3次、共约70次督导训练。17个月时早开组18例、晚开组17例完成随访，两组各有2例移植物失效并接受了再次重建。

Rolimeter测得的松弛度，早开组前后均为2.7 mm，晚开组由2.6 mm增至3.5 mm，各时点组间都没有检出差别。17个月时左右差3—5 mm的比例，早开组为7/18（39%），晚开组为10/17（59%）；超过5 mm的两组各2例。股四头肌力量（患侧占健侧百分比）在术后12周、19周、25周和17个月时，早开组依次为81.2、91.8、94.1、99.7，晚开组为81.6、87.0、89.5、95.1；早开组自身随时间的提高出现得更早，组间差异没有统计学意义。12周时的数字疼痛评分（NPRS，0—10分，评最近一周最重的疼痛）早开组1.1，晚开组2.3。摘要中"No difference (P<.05)"是排版错误，应为P>.05。样本量按每组15例检出2 mm松弛度差异计算，检出更小差异的把握不足。

两项试验都没有在同一试验内比较两套角度和负荷进程，以下解释属于合理推断，原因尚未得到证实。腘绳肌移植物在第4周开始开链、两周内放到全范围并很快加外阻力时（Heijne的方案），松弛度平均多1 mm左右，轴移阳性更多；限定在90°—45°、用机器锁定角度时（Fukuda的方案），17个月内没有检出松弛度差别。两项试验结果不同，原因可能在角度和负荷，而不在"第4周"这个时间点。Heijne比较的是整套早开方案与第12周起的方案，没有单独检验"前12周不加负荷"这一条。van Melick等的"前12周不加负荷"和Aspetar的"90°—45°"，与这两项试验的结果方向相符。

Fontanier等（2025）的系统综述纳入14项研究、729例，只有3项偏倚风险低。它把上述两项试验归为"早晚比较"，总结为早开只在疼痛方面有优势、低偏倚风险研究中没有松弛度的不利结果，并指出两项试验中一项偏倚风险低、一项高。按原文数字，Heijne试验的腘绳肌组确实观察到了松弛度差别，该综述的归纳不能用来否定这一结果。综述中松弛度不利结果的另一来源是Bynum 1995：单独做开链，且术后第一天就开始，偏倚风险高；据其摘要，闭链组KT-1000左右差更小、髌股疼痛更少。作者所属机构Medinetic Learning是一家培训公司，文章声明无资助；这一点不构成对结果的怀疑。

综述列出的三项低偏倚风险试验中，移植物断裂分别为两组各0例、两组各0例和两组各1例，最后一项是Fukuda 2013。Fukuda原文报告的却是两组各2例移植物失效并再次重建，综述的事件数和结局名称都与原文不符，原因无法从两篇文章判断。事件这样少，不足以说明早期开链对移植物安全性有无影响。

特拉华方案的做法最激进：术后第一周就做90°—0°全范围坐位伸膝，轻阻力或不加阻力，2—3周改用重沙袋或伸膝机。其依据是前述应变数据和该门诊自己的队列，没有随机试验支持"从第一周全范围加负荷"优于"第4周限定范围"。折中的做法是：第一周做无阻力的全范围伸膝，用于维持活动度和肌肉激活；抗阻从第4周起在90°—45°范围内开始，按指南节奏逐步放开角度；腘绳肌移植物在12周前不加大负荷。最后一条与Heijne试验的结果方向一致，但试验本身没有单独检验它。

移植物类型带来的其他调整，Briem等（2026）做过范围综述：纳入2014—2024年的17篇文献，多数为第五级证据（专家意见），只有Brinlee等一篇同时覆盖三种移植物。其表3归纳的建议包括：腘绳肌移植物第8周前不做动态屈膝抗阻，跳跃推迟到第16周，4—12周开链不加负荷；髌腱移植物注意髌股关节在45°—60°的负荷；股四头肌腱移植物在伸髋位训练股直肌。这些建议主要依据生物力学推断和临床经验，综述作者自己也这样定性。Panther专家意见表4的内容相近：腘绳肌移植物12周前限制屈膝抗阻；髌腱在屈膝90°时应变最大，髌腱移植物的早期抗阻宜避开深屈曲大负荷。

五、力量训练的负荷与测量

股四头肌力量恢复慢，是术后最常见的遗留问题；按第一节的表，髌腱移植物平均要30周才达到90%。各指南在负荷大小上意见一致：要足够重。Aspetar指南写明，腘绳肌和髌腱移植物都可以在术后3周开始腿举（等级D，同意率88.3%），离心训练也从3周开始；德国共识第23条"高强度训练"为B2级、中等确定性，理由是"改善力量而不影响稳定性"。直接比较负荷强度的随机试验，主要是Bieler等的一项。

Bieler等（2014）把50例患者随机分为高强度组24例和低强度组26例，在术后第8—20周训练，38例完成。负荷按原文表1递进：高强度组第8—9周20RM（熟悉期），第10—11周15RM，第12—13周12RM，第14—20周8RM（3组8次）；低强度组第8—9周30RM，此后一直为20RM（2组20次）。两组从第8周起负荷就不同，第14周的功率差异是在6周不同负荷之后测得的。两组的练习种类也不同，并非同一套动作换两种重量。

结果以患侧占健侧的百分比表示。腿伸功率第14周为84%对73%（p=0.027），第20周为97.5%对83.5%（p=0.006）；松弛度没有检出差别。第20周单腿跳为69.1%对65.1%，三连跳为75.3%对68.1%，均无统计学差异。两组基线不平衡：伤后到手术的间隔高强度组40.3个月，低强度组16.8个月（p=0.043），这一差别对结果的影响方向没有验证。研究由丹麦文化部资助。

Aspetar对这项试验的评价是"证据不足以支持哪种强度更好"，等级D；德国共识根据同类证据给了中等确定性。这项试验支持的是：术后两个月起逐级加重、三个半月起用8RM，在这38人中没有检出松弛度变化，腿伸功率恢复更快。它不支持"高强度一定更好"，因为两组练习内容不同、样本小，跳跃测试的差异也未达统计学意义。

负荷强度可以参照特拉华方案的参数：第7—9周向心与离心负荷取1RM的60%—75%，每组5—8次，3—5组；第10—12周为60%—85%；13—16周以后为75%—90%，每组5—8次，4—5组。也可以用预留次数控制：选一个能做5—8次、做完还能再做2—3次的重量；如果做完发现还能再做3—4次，就加重。这些是训练学的通用参数，在ACL人群中没有与其他参数比较过，其价值在于把"足够重"转化为具体数字。

评估力量恢复程度时，测量方法比训练内容更容易出错。等速或等长测力仪最可靠；手持测力计必须固定；在伸膝机上做90°—45°的1RM测试可以接受，用腿举做1RM测试则不行。Sinacore等2017年（依据摘要）在56名膝关节功能受损者中比较了几种替代测法：手持测力计和90°—45°伸膝1RM与等长测力仪的一致性尚可，但都倾向于高估对称性，腿举更差。Brinlee等转述了Sinacore的结果：用腿举1RM估算对称性，会把实际未达标的患者判为达标，误判比例在跑步阶段为23.6%，在重返运动阶段为27.3%。原因在于腿举由髋、膝、踝共同完成，患侧股四头肌的弱势可以被其他肌群掩盖。

另一个常见错误出在分母上。健侧在受伤后同样会变弱，术前测得的健侧数值往往高于术后。特拉华方案要求用伤前数据或康复期间健侧的最高值作分母，否则对称指数会虚高，Wellsandt等的相关数据见第十节。

绝对力量与对称指数反映的是不同问题。Panther专家意见指出，对称指数不反映绝对水平，建议同时看体重标准化的峰值力矩，并给出3.0 Nm/kg作为参考阈值；文件没有附上这一数字与功能或再伤关系的验证资料。

六、神经肌肉电刺激

电刺激的目的，是在术后早期股四头肌自主收缩受抑制时仍让它做功。在各项辅助手段中，它的证据相对较好。OPTIKNEE总览引用Hauger等2018年的系统综述（11项研究，6项进入汇总）：术后4—12周内，电刺激加训练比单独训练更能改善股四头肌力量，标准化均数差0.73（95%置信区间0.29—1.16）；纳入试验的PEDro评分为3—7分，总览评为中等确定性。Aspetar指南评为"中等程度改善"，等级C；德国共识第15条为A1级、中等确定性。

Li等（2025）的Meta分析纳入的试验合计电刺激组202例、对照组200例；原文摘要写"N=202"，是把一组人数当成了总数。股四头肌力量的汇总标准化均数差为0.55（0.33到0.76），固定效应模型，I²=22%。文中的"长期"随访指6周以上，不是几年。

按开始时间分的亚组中，术后一周内开始的效应量为1.48（0.80到2.17），看起来很大，但它来自三项很小的试验：Delitto 1988（10例对10例）、Snyder-Mackler 1991（5例对5例）和Toth 2020（9例对7例）。这是不同试验之间的比较，没有一项试验把早开始和晚开始随机分组，因此这个亚组结果不能作为"越早越好"的证据。患者报告的Lysholm评分汇总没有检出差别。

Toth等（2020）的试验从伤后早期开始干预，并设假刺激对照。25例急性ACL断裂患者随机分为电刺激组14例和假刺激组11例。干预从伤后3周内开始，持续到术后3周（术前停用，术后72小时内恢复），实际干预期平均58天。患者在家使用便携仪器，每周5天，每天60分钟；脉宽400微秒，频率50 Hz，通电10秒、休息30秒，屈膝约40°等长收缩，强度以在疼痛耐受范围内达到强直收缩为目标。假刺激组使用外观相同、不输出电流的仪器，并被告知这是治疗疼痛的微电流。依从性电刺激组85%，假刺激组63%。

主要结局是术后3周股外侧肌活检的肌纤维：电刺激减轻了II型肌纤维的萎缩，保持了I型肌纤维的收缩功能。次要结局在6个月时评估（16人完成）：CT测得的股四头肌横截面积患健侧比值，电刺激组反而更低（p<0.05）；校正横截面积后的等长和等速力量、患者报告结局和单腿跳都没有检出组间差别。Li等的表4把Toth的横截面积数据列为24周72.2对82.8、差值−10.6（p=0.023），并把离散量标为标准差，而Toth原文报告的是均数±标准误，两处标记不一致。

因此，Toth试验说明的是：伤后早期的高强度电刺激能在细胞层面减轻萎缩；到6个月时，CT测得的股四头肌横截面积患健侧比值和力量都没有显示出好处。

各试验的刺激参数差别很大，这也是Meta分析异质性的来源。特拉华方案的参数可作参照。电极置于股四头肌近端外侧和远端内侧，脉宽400微秒、频率75 Hz，上升时间2秒，通电12秒、休息50秒。每次治疗做15次收缩，每周3次。强度要达到患者最大自主等长收缩力的50%以上，在可耐受范围内尽量加大。体位为屈膝60°，做等长收缩；髌腱或股四头肌腱移植物先在45°位进行，疼痛减轻后再改为60°。股四头肌力量指数达到80%时停用。

其中最关键的一条是强度。Toth的试验在家中进行也达到了强直收缩，所以问题不在仪器放在家里还是诊所，而在于仪器能否输出足够的电流、是否有人督促把强度加到耐受上限。

七、血流限制训练

血流限制训练（BFR）用充气袖带在大腿近端限制静脉回流，训练上的设想是让20%—30% 1RM的轻负荷产生接近大负荷的肌肉刺激；这一设想在术后患者中是否成立，需要由试验检验。术后早期不能承受大负荷时，这种方法很有吸引力，近几年的推荐也走在了证据前面。德国共识第17条把"低负荷抗阻加血流限制"评为A1级、中等确定性，结论是"可能改善力量和肌肉体积"；Panther专家意见建议术后2—3周起用20%—30% 1RM训练；特拉华方案把它列为疼痛或负荷耐受差者的可选项。另一方面，Aspetar指南评为等级D，OPTIKNEE总览引用Charles等2020年的综述（4项随机试验，98例），评为极低确定性。

质量最高的一项试验没有检出BFR的好处。Erickson等（2025）进行了双盲、假干预对照的随机试验。摘要报告48例随机分入BFR组和假干预组；表1列出假干预组25例、BFR组23例，各项结局的分析人数更少（例如MRI测得的肌肉生理横截面积，假干预组19例、BFR组18例）。干预从术前1个月持续到术后4—5个月，每周3次。BFR组采用20%—30% 1RM、60%肢体闭塞压（Delfi系统）；假干预组用外观相同的袖带充气到20 mmHg，负荷为60%—70% 1RM、3组10次。两组都同时做电刺激和开链训练，依从性为93.5%对93.7%。

以下结局两组都没有检出差别：等长与等速峰力矩、力量发展速率、步态、MRI测得的股四头肌生理横截面积、股外侧肌T1rho（用于估计肌肉纤维化），以及活检的肌纤维类型与横截面积、卫星细胞、胶原和成纤维祖细胞。移植物以髌腱为主（假干预组23例、BFR组22例），腘绳肌3例，几乎全部合并半月板损伤。试验由美国国立卫生研究院资助；致谢部分声明作者Darren L. Johnson从Smith & Nephew获得特许权使用费和咨询费。

这项试验不是等效性设计，"没有检出差别"不等于两种训练方式效果相同。它能说明的是：在督导下，低负荷加BFR没有显示出优于直接使用中高负荷的地方。它没有回答的是：对完全不能承受中高负荷的患者，BFR是否优于同样的低负荷不加袖带。

Zheng等（2026）的随机试验比较了同样低负荷下加与不加袖带，比较方式与上述问题相近，但对象是术后13—20周的一般重建患者，并非不能承受中高负荷的特殊人群，因此没有直接回答这个问题。试验结果为阳性。

48例随机，43例按方案分析。术后第13—20周，两组做同样的30% 1RM腿举，4组，每周2次；BFR组按40%动脉闭塞压加压，假干预组袖带压力低于40 mmHg。压力如何确定，原文两处说法不一致：方法部分写训练前静息测得动脉闭塞压后取40%，表2又按大腿围分档给出80—140 mmHg的固定压力，原文没有交代实际按哪一种执行。干预前的结局基线也没有报告。

第24周时，IKDC为73.9±2.7对69.4±3.6，Tegner为4对3，伸膝力量为2.23±0.11对1.92±0.23 N/kg（手持测力计），Y平衡测试为96.6%对94.6%；肌肉厚度没有检出差别。对照组采用的"常规方案"（表1）相当保守：术后0—2周足尖点地负重，支具限制0—90°至第5周，"避免过伸12周"。样本量按一项小规模预试验的效应量1.1计算。研究由福建省级基金资助，袖带为TheraTools品牌，原文未说明厂商是否供货或资助。

这项试验说明，在康复中期同样的低负荷上加BFR，24周时功能评分和伸膝力量较高；它比较的是加不加袖带，没有比较BFR与足量大负荷训练。

Hu等（2026）的Meta分析汇总了2019—2024年的9项随机试验、372例，未注册，作者声明无利益冲突，作者单位为八一骨科医院（隶属中国融通医疗健康集团有限公司）。这篇综述有几处问题，分别影响不同的结果。

引文方面，原文第2页和第12页把Erickson等2025年的试验引为"证实BFR增加肌纤维横截面积和线粒体指标"，而该试验的结果是没有检出差别；同时，这项符合纳入标准的试验被排除在外，排除理由没有说明。

合并值方面，峰力矩汇总8.34（7.47到9.22）中，一项2022年的研究占84.5%的权重。该研究患者平均44.7岁，综述所列数据为39.01±1.99对30.43±1.76，单位与其他研究不一致，这个合并值不能使用。KOOS症状分汇总8.08（7.59到8.58）中，一项研究占99.6%的权重，综述所列数据为100±0.01对91.92±0.88，在0—100分的量表上几乎没有离散度；本文没有核对原始评分，不能断定数据有误，但在澄清之前，这个估计不能依赖。IKDC在图4中是5项研究、5.25（−3.01到13.51），在表3中是4项研究、5.75（−3.24到14.74），原文没有说明哪一个是作者的最终分析。Lysholm汇总5.75（0.60到10.90）的I²为94%，其中一项2024年研究的结果为−7.20，偏向对照组；这一合并值并未因此失效，只是各试验的结果并不一致。此外，参考文献编号从某处起整体错位一位。

其他结局本文没有逐项核对；该综述列出的9项试验清单和各试验的干预参数仍然可用。安全性方面，综述转述一项2023年的国内试验报告了术后并发症，包括下肢静脉血栓、慢性疼痛和下肢肿胀，BFR组的总并发症率较低；该综述没有给出具体例数和分组，本文也没有核对原始试验。

这些试验合起来看：术后早期不能加重量时，BFR是一个合理的选项，Zheng的试验支持在同样的低负荷上加袖带有收益；目前最可信的试验没有检出BFR比直接加重量更好。德国共识的A1级评价与Aspetar、OPTIKNEE的评价差距过大；后两者的评价与现有试验结果更相符，本文以其为准。使用时应按肢体闭塞压的百分比设定压力，使用能测压的袖带；有静脉血栓病史者应先咨询医生。这些属于操作常识，不是试验结论。

八、神经肌肉训练、本体感觉与跳跃进阶

平衡、落地控制和变向训练出现在所有方案中。它们与单纯力量训练相比多了什么，本文资料中直接比较的随机试验只有Risberg等（2007）一项。74例髌腱移植物患者随机分为神经肌肉训练组39例和力量训练组35例，各训练6个月。6个月时Cincinnati膝评分神经肌肉组为80.5（标准差12.3），力量组为73.4（9.6），p=0.01（表格脚注写P=0.05，与正文不一致）；视觉模拟量表评定的整体功能为72.4对59.3，p=0.02。力量、跳跃、平衡、本体感觉和KT-1000（3.0 mm对3.4 mm）都没有检出差别。

力量组的治疗次数和时间反而更多（57.6次、62.9小时对42.2次、43.8小时），依从性为91%对71%。研究有两家诊所参与，平衡和本体感觉的测试设备在第47例和第51例之后损坏，之后的患者缺少这两项数据。

7.1分的组间平均差有多大临床意义，不易判断。Harris等2017年表3给出的Cincinnati评分6个月最小临床重要差异为14分，这是针对个体变化的阈值，不能直接用来评价组间均值差。能确定的是：神经肌肉训练组的自评功能高一些，幅度有限；力量组的训练次数和时间更多，力量却没有更好。两种训练混合进行是合理的，不必二选一。

德国共识第24条本体感觉训练、第25条跳跃训练都是B2级、中等确定性；Aspetar指南的评价是，跳跃与敏捷训练可能进一步改善主观膝功能，对力量没有额外作用。

跳跃训练何时开始，各方案规定的是准入条件，没有固定日期。特拉华方案12周后先在腿举机或滑板上做轻跳，13—16周用2英寸（约5厘米）高的箱子进行落地控制训练。箱跳、落跳、立定跳远这类高强度跳跃，要求股四头肌力量指数和跳跃测试都在85%以上，积液不超过微量，并已完成跑步进阶和第一阶段冲刺进阶；进阶顺序是从双脚落地到单脚落地，从单一平面到多平面；腘绳肌移植物推迟到第16周。青少年共识（van Melick等2023）规定，第二阶段开始跳和跑的条件是活动度对称、没有积液、对称指数超过70%（同意率85%），并要求把动作质量放在首位。这些数字都来自共识和方案，没有试验比较过70%与85%哪个更合适。

九、恢复跑步

术后12周开始跑步是文献中最常见的安排，这个时间来自习惯做法。Rambaud等（2018）检索了201项研究中的212份康复时间表：开始跑步时间的中位数是术后12周（四分位距3.3周，范围5—39周），其中8周占11%，12周占42%，16周占12%；只有36项研究（18%）使用了时间以外的标准。作者明确写道，没有研究检验过12周开始跑步是否安全。

Aspetar指南把恢复跑步的条件写进了框5，同意率87.8%，框内说明这是"在缺乏研究结果的情况下"提出的建议；指南同时写明，关于12周或更早开始跑步是否安全，"没有确定的结果"。几份文件的条件如下：

特拉华方案的时间安排是术后13—16周，此前两三周先在减重跑台或泳池中跑。

开始跑步后如何加量，特拉华方案的跑步进阶表是少数可以直接照做的方案。第一级为步行0.1英里、慢跑0.1英里（1英里约1.6公里），重复10次；之后逐级把慢跑段延长到0.4英里；第五级为连续慢跑2英里；再往上加到3英里，然后提高速度。头两周每两次跑步之间强制休息2天，每周升级不超过2级。酸痛的处理是：热身时酸痛，休息2天并降一级；跑步过程中酸痛，休息1天并降一级；跑完后酸痛，维持当前级别。这是经验规则，用意是让加量的节奏有据可循。

恢复跑步后的短期反应，Pairot de Fontenay等（2022）做过一项小队列研究。35例腘绳肌移植物患者通过大学邮件名单招募，均已获临床许可，在术后平均3.8±0.7个月（2.8—5.4个月）开始为期14天、共10次的走跑交替训练，在家自行完成，配速没有监测。34例进入分析，33例完成训练。

训练中没有因症状加重而调整进度的18人被定义为应答者，其余16人为非应答者。应答者训练前的IKDC评分为67.1，非应答者为59.3。以63.7分为切点，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.804（95%置信区间0.625—0.955）；高于切点者顺利完成训练的机会是低于切点者的3.11倍（1.29到7.53）。曲线下面积为0.5相当于随机判断，为1.0表示完全区分。

这个切点在同一批人中推导，又在同一批人中检验，没有独立样本验证；34人的置信区间也很宽。研究中没有人出现关节肿胀。作者在讨论中写道，其他变量距离显著水平较远，扩大样本也不会改变结果；这一推断没有依据，不显著不等于力量等因素不重要。这项研究能说明的是：术后3—4个月开始跑步，约一半人的短期症状会有波动，主观功能评分低的人波动更多。它不能作为"IKDC低于63.7分即不宜开始跑步"的标准。

十、对称指数的用途与局限

在跑步、跳跃和重返运动的放行标准中，用得最多的是患侧占健侧的百分比，即肢体对称指数（LSI），最常见的界值是90%。这条界值来自经验，它的局限已有数据。

Wellsandt等（2017）在70例接受重返运动测试的运动员（28例腘绳肌自体移植物，42例异体移植物）中比较了两种算法。一种是常规的对称指数，分母为测试当天的健侧；另一种称为"估计的伤前能力"（EPIC），分母为受伤后1.5—1.9个月、手术前测得的健侧数值。股四头肌力量和四项跳跃测试全部达到90%的比例，前者为57.1%（40例），后者为28.6%（20例）；24人按对称指数达标、按伤前能力不达标。

随访至少两年，11人发生第二次ACL损伤（术后到再伤的中位时间78周，范围27—276周）。其中8人当时按对称指数达标，这8人中有6人按伤前能力不达标。对再伤的敏感度，对称指数为0.273（95%置信区间0.010—0.566），伤前能力为0.818（0.523—0.949）；但伤前能力的特异度为0.305，阳性似然比1.18，即它把大多数后来没有再伤的人也判为不达标。原队列182人，70人进入分析，被排除者中有32人是因为测力设备更换。研究由美国国立卫生研究院资助。

这项研究说明，健侧在受伤后也会变弱，用它作分母会高估恢复程度。伤前能力这一替代算法能多识别出一些后来再伤的人，代价是把更多人挡在外面；它本身也没有被验证为放行标准。

Grindem等（2016）的Delaware-Oslo队列提供了对称指数与再伤关系中最常被引用的数字。这里的"再伤"指任何急性膝关节损伤，不限于ACL。106例重建患者中100例有随访数据，74例在两年内回到一级运动（手球、足球、篮球、地板球）。

回到运动前股四头肌对称指数低于90%的45人中15人（33.3%）再伤，高于90%的24人中3人（12.5%）再伤；对称指数每高1个百分点，再伤风险相对降低3%（风险比0.97，0.94到0.99）。通过全部七项标准（四项跳跃、股四头肌力量、两项问卷都高于90分）的18人中1人（5.6%）再伤，未通过的55人中21人（38.2%）再伤，风险比0.16（0.02到1.20），p=0.075，没有达到统计学意义；文章题名中的"降低84%"指的就是这一估计。四项跳跃测试单独与再伤的关联都没有达到统计学意义（风险比1.01到1.04）。测试平均在回到运动前2.3±2.4个月进行，作者也指出，如果临近回到运动时再测，通过的人会多一些。

Beischer等（2020）的瑞典登记队列观察的是第二次ACL损伤（移植物断裂或对侧断裂）。159名15—30岁运动员中，五项肌肉功能测试全部达到90%者与未达到者相比，第二次ACL损伤率的差异没有统计学意义（风险比1.31，0.47到3.67）；股四头肌对称指数每高10个百分点，风险比为0.96（0.92到1.01）。

这项研究只有18例事件。纳入的159人只占符合条件的494人的32%，其余多因没有在临近重返运动时测试而被排除。测试在重返运动前平均65±47天进行，第二次损伤依靠临床诊断，不要求MRI证实。2020年7月的更正说明，原文把22人误记为女性，女性比例由64%改为50%，表4、表6和附录随之更正。这项研究不能否定Grindem的结果，两者的结局、人群、事件数和测试时点都不同；它说明对称指数达标与再伤之间的关系在小样本中并不稳定。

综合两个队列，90%是一条最低要求，达标并不保证不再受伤。两个队列的人群和结局不同，不能合成一个统一的预后数字；能确定的是，达标者的再伤率在两个队列中都不为零，未达标者在Grindem队列中明显更高。对称指数还有几个已知的漏洞：健侧变弱时分母随之缩小；腿举1RM会高估；跳跃测试对称与再伤的关系在两个队列中都没有显示出来。van Melick等（2016）对转向和对抗运动建议对称指数达到100%，这是专家意见。本文资料中没有比90%验证得更充分的数字，因此它仍是通用标准；使用时要同时考虑绝对力量、测试方法和测试时间。

十一、移植物、半月板与年龄带来的差异

移植物

前几节已经提到移植物对开链负荷和跳跃时间的影响。就整体进度而言，第一节Brinlee等的表中，髌腱移植物的股四头肌力量恢复明显较慢：在未缝合半月板组，力量指数到80%平均需要12—14周，到90%平均30周；腘绳肌或异体移植物到80%平均9周，到90%平均15周。取腱处疼痛可能参与其中，Brinlee等讨论了这一点，但没有做因果分析。特拉华方案对髌腱移植物的处理，是把等长测试和电刺激的角度放在45°—60°之间最舒适的位置，髌前痛则按肌腱病的疼痛监控方式调整负荷；股四头肌腱移植物按同样思路处理，力量恢复也慢。

异体移植物取腱处没有疼痛，但各方案普遍把跑、跳、变向和重返运动都推后，重返运动放到12个月以后，理由是移植物愈合更慢；这是共识层面的判断。腘绳肌移植物的特殊之处在于取腱处和松弛度：特拉华方案要求第6周前不做等长屈膝抗阻，第8周前不做动态屈膝抗阻，12周后不再限制；开链伸膝的负荷限制见第四节。

半月板

合并半月板手术时，负重和屈曲限制取决于半月板的处理方式，这部分几乎全部依据专家意见。Pujol等（2025）的欧美半月板康复共识共29条陈述，证据等级A级1条、B级2条、C级9条、D级17条。半月板部分切除后可立即完全负重（A级）；纵行撕裂修复后可以负重，但屈曲限制约6周（C级）；复杂、水平、放射状和根部撕裂修复后，负重和屈曲都限制4—6周（C级），至少4个月内避免深蹲、跳跃和旋转。

共识第7问专门回答了合并ACL重建的情况：康复方案与单纯半月板修复相似，重返运动可能因ACL重建推迟到9个月；稳定的纵行修复不需要改变ACL的康复方案（同意度均值8.4，中位数9，强）。对ramp损伤，共识引用的系统综述给出的范围是至少2周不负重、4—12周达到完全负重。半月板修复后回到运动的时间，纵行修复至少4个月，复杂和根部修复6—9个月。这份共识的作者大量披露了与器械公司的顾问和专利关系；这些陈述本身没有涉及具体产品。

ACL重建合并外侧半月板后根修复的康复方案，Benelli等（2025）做过归纳。12项研究全部是第四级证据（病例系列），合计277例，方法学质量MINORS评分平均10分。负重方面，7项不负重4—6周，4项部分负重2—12周，1项即刻完全负重（Thomas等2023，50例）。屈曲方面，8项限制在0—90°并持续4—6周，1项持续16周，2项不限制。支具方面，5项使用，1项不用，6项没有写明。这些研究之间没有可比的结局数据，无法判断哪种限制更好。方案之间的差别可能反映外科医生的习惯，也可能反映损伤类型和固定方式的不同，综述本身无法区分。患者应向手术医生问清所给限制的依据。

特拉华方案对合并手术的调整可作为一份具体参照。单纯修复：术后即刻在锁定于伸直位的支具或固定器内按耐受负重，持续4周；活动度在第2周达到0—90°，此后按耐受进阶。复杂或根部修复：免负重6周，第9周完全负重；8—12周负重下屈曲限制在45°，16周前限制在70°；16周内不做单独的腘绳肌抗阻。部分切除：不调整。微骨折：免负重2—4周，并按病灶部位和大小调整训练。内侧副韧带损伤：4—6周内只做矢状面动作。这是一家门诊的流程，没有经过验证。德国共识第2条"合并损伤时延长部分负重"同意率100%，证据等级C。

青少年

10—18岁患者的康复，van Melick等（2023）组织了一次Delphi共识，20位专家参与，同意率达到70%以上视为达成共识。共识把10—16岁与17—18岁分开对待，用Tanner分期判断发育阶段；对青少年更强调神经肌肉训练和动作质量，较少强调抗阻（同意率75%），并要求家长参与（80%）。

从第一阶段进入第二阶段，条件是积液无或微量、能控制终末伸直（直腿抬高无下坠）、情绪上准备好开始抗阻训练。第二阶段开始跳和跑，要求活动度对称、无积液、对称指数超过70%。从第二阶段进入第三阶段，青春期前的儿童用单腿坐站测试，对称指数超过80%；青春期中后期用等速肌力。重返运动要求无积液（同意率100%）、活动度完全（100%）、单腿坐站或等速肌力和跳跃测试对称指数超过95%（各项同意率70%—85%），并测过心理准备度。

10—16岁患者的重返运动时间定为至少12个月（同意率75%）；共识在第8页明确写明这是专家意见，没有证据支持12个月比9个月更安全。共识延长时间的背景是年轻人再伤率高：Beischer等引用的估计是，25岁以下回到高风险运动者约四分之一发生第二次ACL损伤；该研究自己的队列中，伤前Tegner评分10分的运动员第二次损伤率约25%。

十二、督导、居家训练、App与心理支持

每周去几次治疗室、每次多长时间，涉及费用与效果的权衡。OPTIKNEE总览引用Gamble等2021年的Meta分析：以居家为主、配合3—17次督导的方案，与14—36次督导的方案相比，结局没有检出差别，确定性中等；总览同时写明，完全没有督导、没有结构的居家方案是否等效，没有证据。Aspetar指南的评价一致：无督导与督导方案在松弛度（等级C）、主观功能等方面没有检出差别，对负担不起或交通不便的患者，无督导训练是可行选项。德国共识第3条"无督导康复"证据等级B2、中等确定性，专家同意率只有36%，没有达成共识；第4条"督导与自主训练结合"为A2、中等确定性。也就是说，专家们接受减少督导次数，不接受完全没有督导。

Khubzan等（2025）的系统综述纳入12项研究、711例，其中7项进入Meta分析。原文表3的汇总方向都偏向督导组。6个月Lysholm标准化均数差为−0.06（−0.81到0.70，异质性高，低确定性），12个月为−0.33（−0.68到0.02，中等确定性），都没有达到统计学意义。8—9个月的等长腘绳肌力量−0.48（−0.88到−0.08）和12个月的等速腘绳肌力量−1.34（−1.89到−0.79）达到统计学意义，但各来自2项研究、每组不到50人，作者按GRADE评为中等确定性。等长和等速股四头肌力量的汇总没有达到统计学意义。

摘要和正文把腘绳肌力量的效应量写成不带负号的0.48，方向要以表3和森林图为准。纳入研究的督导次数从6次到64次不等，"居家"与"督导"的划分本身很粗。正文引用的"19%"是该综述转述Revenäs单项研究的结果，即12个月时居家组Lysholm评分改善19%、督导组改善1%，不是合并结果；Syed等2024年的预试验报告重返运动率为76.6%对53.3%。几张图的说明引错了参考文献编号。综述声明无资助。它与OPTIKNEE的结论方向一致：功能评分相近，肌力可能偏向督导更多的一方，尤其是腘绳肌；证据来自小样本，确定性低到中等。

手机App和远程康复的证据需要分别看待。德国共识第14条"数字应用"为B1级、中等确定性，结论是可能改善KOOS评分和疼痛；Panther专家意见第二部分的判断相反，认为数字工具和人工智能辅助康复目前缺少证据。德国共识列出了所依据的研究和数字干预类型，但没有给出具体产品名称；两份文件评价的可能不是同一类产品。

心理支持的证据分两个层面。OPTIKNEE总览引用的一篇综述（4项随机试验）显示，术后6—12周加入引导想象、放松、应对示范等心理干预，心理指标有改善，证据确定性低；对自评功能、生活质量、疼痛和股四头肌力量没有一致作用。该总览在同一段还把膝关节松弛度列为有改善的结局，同属低确定性证据；这一项同样转述自那篇综述，本文没有核对该综述及其原始试验。

以重返运动为结局的随机试验有一项。Fältström等（2026）的BANG试验纳入161名15—30岁、伤前每周至少两次参加转向运动的患者，随机分为常规康复加24周App自助心理支持（依据认知行为治疗原则，80例）和常规康复（81例）。主要结局是12个月时回到伤前运动、伤前水平并完整参加训练和比赛：两组都是36%，风险比1.01（0.59到1.73）。心理准备度、自评功能和生活质量在各时点都没有检出差别；两组各有6例新的ACL损伤。

试验原计划纳入222人，因疫情和App平台在2022年6月被关闭而提前停止，12个月时有重返运动数据的只有115人，作者明确写道试验把握不足。12个月临床测试（80人）中，App组180°/s的股四头肌和腘绳肌对称指数低于对照组（87%对93%，p=0.018；89%对95%，p=0.046）；这是次要结局，作者没有解释，样本小，不宜过度解读。研究由瑞典和澳大利亚的科研基金资助；一位作者是发表期刊的主编，编辑过程中回避。德国共识第7条"术后心理与社会干预"证据等级E、极低确定性，同意率73%，同样没有达成共识。

这些资料合起来的判断是：心理准备度与重返运动相关，Brinlee等转述的ACL-RSI研究有这一观察，但相关关系不说明心理干预能提高重返运动率；早期心理干预可能改善恐惧和焦虑，证据弱；一款自助App在把握不足的试验中没有检出对重返运动率的作用；本文资料中没有检验面对面心理支持对重返运动效果的试验。

十三、恢复停滞时的排查

康复不顺时，常见的表现是伸直退步、肿胀不退、力量停在某一水平、疼痛部位改变，或者行走时打软腿。每一种表现都不止一种解释，排查顺序取决于近期扭伤史、积液出现的缓急、被动伸直是否同样受限、伸直终末的硬性阻挡、反复出现的错动感，以及稳定性检查结果。本节对各项表现的解释和鉴别线索属于临床推演，没有经过验证。

伸直退步，或4周后仍差5°以上。 疼痛和积液造成的伸直受限，多随消肿好转。主动伸直不足而被动伸直可以到位，提示股四头肌抑制。被动伸直也不能到位、终末有硬性阻挡、伸直时髌下疼痛，应优先考虑机械性原因（cyclops病变、关节纤维化）；此时继续加强伸直训练收效有限，应回到手术医生处评估。Mauro的资料显示，4周仍差5°以上的膝关节，在那家医院的处置下约一半最终做了关节镜清理，并非每一例都会如此。

积液长时间在2级以上，或消退后重新出现。 术后头几周的积液多与手术本身有关。此后新出现的积液和消退后复发的积液，都要结合病程判断。三个月后仍反复积液，首先看它与加量的时间关系：训练后第二天肿胀、减量后消退，支持负荷超出当前能力的解释，但仅凭这一反应不能确定原因；与训练量无关、伴交锁或新的疼痛部位，要考虑半月板或软骨的问题；骤然出现的大量积液伴受伤史，要考虑新的损伤。特拉华方案的规则是，积液长时间在2级以上时联系医生。

股四头肌无法激活，直腿抬高下坠。 先看积液和疼痛，再看电刺激强度是否足够（参数见第六节），最后看训练量。这一阶段的目标是恢复收缩，尚不要求负重。

疼痛部位改变。 髌腱移植物的髌前痛、股四头肌腱移植物的取腱处疼痛，特拉华方案按肌腱病的负荷管理处理：调整角度和负荷，观察减负后的反应，一般不完全停止训练；减负后仍加重，或伴积液，需要重新评估。腘绳肌移植物术后前两三个月出现大腿后侧牵拉痛，先对照当时方案的限制检查最近增加了什么：6周前本不应有等长屈膝抗阻，8周前不应有动态屈膝抗阻，也不应冲刺。有超出限制的负荷，就退回方案允许的等级观察；没有，则另找原因。这一条属于临床推演，没有试验数据。

力量不再进步。 先核对测试方法：腿举1RM会高估，健侧变弱会让分母缩小，见第五节和第十节。再看负荷是否足够重，特拉华方案的60%—85% 1RM、每组5—8次可作参照。术后3—6个月出现力量停滞很常见；髌腱移植物到90%平均要30周，恢复慢不等于停滞。确认确实停滞、而不只是进展慢之后，再回头检查积液和疼痛。

打软腿、突然的不稳感或新的受伤。 早期打软腿多与股四头肌无力和积液有关，力量恢复后常见减轻，但不能保证每个人都如此。力量已经恢复仍反复错动，或有新的受伤史，需要做Lachman和轴移检查，必要时做MRI，评估移植物是否失效。这已超出康复调整的范围。

害怕、不敢用力。 ACL-RSI等量表可以把这类顾虑量化。第十二节已说明，自助App在把握不足的试验中没有检出对重返运动率的作用，本文资料中也没有检验面对面心理支持效果的试验。在现有证据下，可行的做法是让患者表达顾虑，由治疗师把训练分解到患者能够完成的难度。

十四、康复时长与重返运动

各指南给出的康复时长一致：van Melick等为9—12个月，德国共识至少9个月，特拉华方案至少9个月（异体移植物12个月），青少年共识12个月。"9个月"这一数字主要来自两项队列研究，都是观察性的。

Grindem等（2016）的Delaware-Oslo队列（见第十节）中，回到一级运动的74例里22例（29.7%）发生膝关节再伤；没有回到一级运动的26例中2例（7.7%）再伤。调整年龄后，回到一级运动者的再伤率是未回者的4.32倍（95%置信区间1.01到18.40，p=0.048）。

在术后9个月之前回到运动的人中，每推迟一个月，再伤率降低51%（风险比0.49，0.34到0.70）；9个月以后继续推迟，进一步的下降没有达到统计学意义（0.75，0.49到1.14）。9个月前回到运动的38人中15人（39.5%）再伤，9个月后回到运动的36人中7人（19.4%）再伤；5个月内回到运动的4人全部在两个月内再伤。

Grindem队列的"再伤"是任何急性膝关节损伤，24人共28次，其中移植物断裂8次、内侧半月板损伤8次、对侧ACL断裂2次。德国共识把这项研究引为"至少9个月降低再断裂"，把结局说窄了。风险模型只调整了年龄；回到运动的定义是首次参加，不区分训练和比赛，作者自己将其列为主要局限。

Beischer等（2020）的瑞典队列纳入159名15—30岁运动员。9个月前回到膝关节负荷大的运动（Tegner 6级以上）者，第二次ACL损伤的风险比为6.7（2.6到16.7）；33名早回者中10人受伤。作者做了两组敏感性分析。在这159人中去掉影响最大的10%事件，风险比从6.7降到5.6（2.1到16.7），关联仍然存在。把符合条件但没有做肌力测试的人也纳入（264人、20例事件），风险比为2.7（1.1到6.7）；在这个扩大样本中再去掉10%事件后，关联不再显著。18例事件中有12例发生在术后第8—9个月回到运动的人身上。

回到运动的时间依靠事后问卷回忆，随访中位数15.5个月，只有三分之一符合条件者进入主分析；前面提到的性别记录错误已在2020年7月更正。这些限制影响的是倍数的精确程度，不改变方向：两项队列都显示，9个月前回到高负荷运动的人再伤更多。

按GRADE的一般规则，观察性研究起评为低确定性。德国共识第5条在表2中标为A1级、高确定性，正文第7页却写中等确定性，两处不一致，也没有说明升级理由。

9个月是有依据的最低时限，过了9个月并不等于安全：Grindem队列中9个月后回到运动的人仍有19.4%再伤，Beischer队列中9个月后回到运动者的事件率也有3.9/100人年。时间要与功能标准一起使用：Grindem队列中通过全部标准者再伤5.6%，未通过者38.2%，差异没有达到统计学意义；Kyritsis等2016年（依据摘要）在158名回到原水平的男性职业运动员中观察到26例（16.5%）移植物断裂，未达到六项出院标准者的断裂风险是达标者的4.1倍（95%置信区间1.9—9.2）。

重返运动后继续做预防训练是各方案的共同建议；特拉华方案要求每周2次，并在赛季前后各测一次伸膝1RM。Brinlee等引用了本门诊ACL-SPORTS试验的再伤率：男性2.5%，女性22.8%。

女性报告（Johnson等2020）入组40名女运动员，39人进入分析，术后两年内9人发生第二次ACL损伤（移植物断裂4例，对侧5例），即9/39=23%。9例全部发生在手术时不满20岁、使用腘绳肌自体移植物的患者身上。

这篇报告对同一亚组给出了不同的再伤率。按年龄分层的表3中，25岁以下亚组35人中9人（25.7%），20岁以下32人中9人（28.1%），18岁以下26人中8人（30.8%）。与既往文献对比的表4却把25岁以下亚组的总体二次损伤率写成22.8%。表4对侧断裂一栏写14.2%，旁注"不计接触性损伤为11.4%"；移植物断裂的11.4%加上这个11.4%正好是22.8%，表4的总体数字可能由此得来，但表格没有说明总体一栏排除了接触性损伤。按全部第二次ACL损伤计算，25岁以下亚组应为表3的9/35（25.7%）；Brinlee引用的女性再伤率22.8%正是表4的数字。讨论部分又写"总体二次损伤率26%"，没有给出分母，与表3的25.7%接近，具体指哪一组原文没有交代。

这项试验比较的是两种都含预防训练的方案（力量、敏捷、跳跃加预防训练，加或不加扰动训练），没有不做预防训练的对照组，因此不能证明这套方案的预防效力。

男性报告（Arundale等2018）纳入40名男运动员，入组条件是术后3—9个月、股四头肌力量指数80%以上、积液极少、无痛、活动度正常并已完成跑步进阶；两个训练组合并作描述性分析。患者平均在术后232±99天通过重返运动标准，两年时全部回到运动；两年内第二次ACL损伤1例，即2.5%：一名32岁患者的异体移植物在术后第二年后期断裂。再伤和回到运动都依靠自报，没有运动暴露数据，也没有未训练的对照。

男女两组的入组时点、移植物和年龄构成都不同，1/40与9/39的差别不能理解为训练对某一性别更有效。这两篇报告最确定的信息是：年轻女性回到转向运动后，再伤率仍然很高。

对多数患者，大致的过程是：术后头三个月以恢复完全伸直、控制肿胀和重新激活股四头肌为主；三到六个月进行渐进力量训练，并开始跑步；六到九个月进行跳跃、变向和专项训练；满九个月后，依据功能测试结果决定能否回到赛场，时间到了而测试未达标，仍不应放行。实际中最常出问题的，是力量训练阶段被压缩，以及力量测试方法不可靠。

资料范围

资料来自2026年9月的定向检索，以2023—2026年的指南、共识和系统综述为主，另含若干原始研究和早期文献。主要文献依据全文。补充与转引文献中，Heijne 2007、Toth 2020、Johnson 2020、Arundale 2018、Tyler 1998依据全文；Roldán 2017依据作者接受稿的方法、讨论与表1；Mauro 2008、Sinacore 2017、Kyritsis 2016、Hauger 2018、Perriman 2018、Yang 2019、Bynum 1995仅依据摘要；其余各项仅依据转引资料，未核对原文，转引来源见各条目。这不是系统综述，未检索到的研究不在讨论之列；文中"只有一项试验"等说法仅限于上述资料范围。