股骨止点解剖定位

前交叉韧带（ACL）股骨附着位于髁间窝外侧壁的后部。按屈膝90°关节镜视野，致密的直接附着是一条紧贴外侧髁间嵴低侧的狭长带，其低侧是较疏松的间接附着和扇形延伸，部分纤维延续到后方关节软骨缘；外侧分叉嵴把附着分为深侧的AM区和浅侧的PL区。单束重建以整个原生附着的中心为初始目标时，两条骨嵴可辨的膝上，中心在外侧髁间嵴低侧约6 mm、分叉嵴深侧约2 mm；骨嵴不清时，以深部软骨顶点向高3 mm、向浅12 mm处为起点。术后在严格侧位的三维CT上用覆盖整个外侧髁的网格读出开口中心坐标，以深浅约28%—30%、高低约35%为单束参考点报告偏移方向和幅度，同时看开口与外侧髁间嵴的关系；中心接近参考点、整孔位于可辨骨嵴的低侧且其他方向无明显偏移时，可判为接近解剖位置，明显高于参考点且孔缘越过骨嵴的隧道，可以直接判为高位。

文中“原生附着”指肉眼所见的全部附着，包括扇形延伸；“直接附着”指组织学上经纤维软骨过渡层附着于骨的致密纤维区；“开口中心”指术后影像上股骨隧道关节内骨性开口的中心。镜下方位按屈膝90°、经前内侧入口观察外侧髁内侧壁：高、低对应伸膝解剖位的前、后，深、浅对应近、远，按股骨轴线判断，不按屏幕边框判断。CT坐标的深浅自网格深端起算，高低自髁间窝顶起算，均以网格全长或全高的百分比表示。

一、正常股骨附着

直接附着、间接附着与后方纤维

两项组织学研究都把直接附着的前缘定在外侧髁间嵴，镜下即附着的上缘。Iwahashi等[1]在4名供者的8膝（平均77岁）中看到，致密纤维经未钙化和钙化纤维软骨过渡到骨，位于外侧髁间嵴后方的新月形凹陷内，三个切片水平宽7.8—9.5 mm；三维CT上的凹陷长17.4±0.9 mm、宽8.0±0.5 mm（第S15—S19页，表1、表3）。周围的疏松纤维没有纤维软骨过渡，向后接触关节软骨缘，也有少量越过骨嵴附着在其前方（第S15—S17页）。Sasaki等[2]在20膝（平均69.8岁）中测得直接附着在四个层面宽4.0—6.4 mm，后缘距后方软骨缘3.8—4.9 mm，其间是与软骨相延续的膜状间接附着；外侧髁间嵴至后方软骨缘为8.5—11.7 mm（第1138—1142页，表2）。两组宽度都是各切片层面的均值，不能合并成个体正常范围。Sasaki等原表汇总行（5.3±1.1、4.4±0.5、10.1±1.3 mm）的标准差与四个层面均值之间的离散度相近，原文没有交代计算层级，也不能当作20膝之间的个体差异。

两项研究对直接附着后界的结论不同。Iwahashi等在摘要和结论中把直接附着写到后方软骨缘，图3说明又提到后方有一条接触软骨缘的疏松纤维带，宽度未测（第S17页）；Sasaki等在直接附着与软骨缘之间测到约4 mm的间接附着区，两组判定纤维软骨的方法也不完全相同。Moulton等[3]的10个较年轻标本（中位56.5岁）中，附着中央均为四层直接附着，最后方均为无纤维软骨的两层结构，部分纤维长入后方软骨缘；肉眼所见的扇形延伸全部位于外侧髁间嵴后方（第167—169页）。后方的间接附着和扇形纤维连接较疏松，仍是ACL组织；“扇形延伸”描述的是肉眼形态，各研究所指的范围与组织学间接附着并不完全对应。

肉眼描出的附着止于何处，随保留的组织和描绘方法而变。Colombet等[4]的7膝中，肉眼附着后端距邻近关节面0.8—3.7 mm，均值2.5±1.1 mm（第986页；第989页，表2）；Kaseta等[5]在12膝中测得附着缘距后方软骨缘2.6±0.7 mm（结果部分）；Sasaki等保留表面纤维膜描绘时，肉眼附着后缘距软骨缘平均7.8 mm，比组织学直接附着更靠前（第1138、1140页，表1）。直接附着的后缘、肉眼附着的后缘和后方纤维的终点是三个不同对象。后方软骨缘是术中稳定的低侧参照；本膝附着实际止于何处，要由完整可辨的残留轮廓显示。

附着的大小和形状

Ferretti等[6]在16个尸体膝中描出包括表面纤维膜在内的全部附着，长17.2±1.2 mm，在两束分界处宽9.9±0.8 mm，三维曲面面积196.8±23.1 mm²（第1221页，表1；第1223页）。Kaseta等测得附着不是规则椭圆，自深向浅逐渐增宽，高低方向最宽11.6 mm，深浅方向16.8 mm（结果部分）。镜下附着的长轴大致沿深浅方向，AM附着在深侧、偏高，PL附着在浅侧、偏低。Iwahashi等CT凹陷的17.4 mm×8.0 mm对应直接附着所在的狭长区域，它的宽度小于包含间接附着的全部附着。

外侧髁间嵴与外侧分叉嵴

外侧髁间嵴是致密附着的前缘，镜下位于附着上方；Iwahashi等见到少量疏松纤维越过骨嵴，嵴前并非绝无ACL纤维。Ferretti等在60例ACL损伤患者的关节镜下和16个尸体膝中都见到外侧髁间嵴，其中1膝只延伸到附着中部（第1220—1222页）；Ziegler等[7]的标本中嵴长18.0 mm，突起程度从肉眼明显到仅可触及不等（第746页）。

外侧分叉嵴大致垂直于外侧髁间嵴，自其向后方软骨缘延伸，分隔AM与PL附着。Ferretti等清除残端后在49/60例患者和13/16个尸体膝中见到，长3.5±0.8 mm，通常只分隔两束附着的前部（第1220—1222页，表1）；Ziegler等的12膝中，11膝须清除软组织后才能辨认，多数表现为AM所在平台与PL所在凹陷之间的坡度转折，作者把这段转折计入，测得长11.6 mm（第746页）。两组长度的测量对象不同。分叉嵴未见，不等于该膝没有两束分区。两嵴交会处位于附着的前方缘，附着中心在交会处的低侧和深侧。Ferretti等的60例由同一名资深术者在清除残端后观察；图4的屈膝90°示例中，前外侧入口主要显示PL附着和分叉嵴，前内侧入口可同时显示两束附着、两条骨嵴及其间的坡度改变，正文说明前内侧入口观察分叉嵴最好（第1221页）。

Sasaki等描述的直接附着后缘骨性隆起（外侧髁间后嵴）是另一处结构，原文没有报告出现率和镜下、影像可见性，不与分叉嵴混称，也不作常规标志（第1142—1144页）。

附着中心的定义

“附着中心”至少有五种所指：全部肉眼附着的面积中心、直接附着的中心、AM与PL各自的中心、两束中心之间的中点，以及未说明算法的“整束中心”。它们的位置未必重合。Kaseta等用三维数字化记录附着面后计算几何中心（方法部分）。Colombet等以束中央纤维向附着面的平行投影定义束中心，AM位于深浅26.4%、高低25.3%，PL位于32.3%、47.6%，作者说明这不同于附着区的几何中心（第986、988—989页）；其表1、表2把6名医师各测一次的离散度标为“intraobserver error”，该设计没有同一观察者的重复测量；作者披露与Smith & Nephew Endoscopy有咨询关系，第二作者的进修职位由该公司资助（第984页）。Edwards等[8]在照片上用最佳拟合椭圆确定两束中心（第31页）。Ziegler等的束中心按张紧残束后中央纤维在骨面的投影确定，整束中心的算法原文没有单独交代（第746页）。Hart等[9]取AM、PL两束之间的中点（第1778页）。Parkar等[10]汇总文献时，原研究只报告两束中心的，取两者平均作整束中心（作者存档稿第5页）。

所描轮廓改变，中心随之移动。Iriuchishima等[11]在14膝中比较纳入与排除扇形延伸时两束各自的中心：排除后AM中心深浅由29%变为35%、高低由37%变为36%，PL中心深浅由37%变为43%、高低由73%变为69%（第255—256页，表2）。该研究的“改良四分区法”没有定义，同膝两次描绘按独立样本检验，只宜采用其方向：纳入扇形延伸使两束中心偏深，PL中心还偏低。这项资料没有比较功能，不能据此认为靠近直接附着的位置更好；它说明按残迹定中心之前，必须先判断残迹是否完整。坐标的起点也须统一：Edwards等的摘要以高端为起点报告高低坐标（AM 55%、PL 62%），正文以低端为起点（45%、38%）（第29、33页），两者互为补数，混用起点会颠倒AM与PL的高低。

本章单束重建以全部原生附着的中心为初始目标，双束分别以AM、PL中心为目标。依据是Ziegler等给出了这三个中心到两条骨嵴和软骨缘的距离，Kaseta等在同膝完整附着上检验了目测整体中心的准确度。本章资料中的组织学研究没有比较以不同中心重建的临床结果，整束中心也没有被证明优于直接附着中心；单束若有意偏向AM或直接附着，目标已经改变，应按新的目标说明，不沿用整束中心的距离。

中心与骨嵴、软骨缘的距离

Ziegler等在12个新鲜冷冻膝（8男4女，平均57.8岁，45—70岁）中，切开显露后按纤维走向和屈伸张力区分两束，用电磁追踪系统记录各点坐标，计算中心到各标志的三维最短直线距离；1膝因金属干扰剔除，定量分析11膝（第744—746页）。论文按伸膝解剖位描述方向，图3同时给出伸膝和屈膝90°的对应关系（第745页）：后方对应镜下低侧，近侧对应深侧，远侧对应浅侧。

标志（镜下方位）	整束中心	AM中心	PL中心
外侧髁间嵴（中心在其低侧）	6.1	7.1	3.6
外侧分叉嵴	1.7（深侧）	4.8（深侧）	5.2（浅侧）
后方软骨缘	8.5	—	5.7
浅侧软骨缘	14.7	18.6	10.7
软骨缘近侧弧顶	12.9	11.7	16.7
后方软骨缘最后点	10.0	15.1	6.9

表中为11膝均值（mm），引自第746页及第748页表1。两束中心相距10.0 mm，各距整束中心5.2 mm。原表的±为标准误，整束中心至两嵴距离的95%置信区间为5.0—7.2 mm和1.2—2.1 mm，描述的是均值的精度；按11膝折算，两项距离的个体标准差约为1.7 mm和0.7 mm。全部定量测量由第一作者完成，未报告重复测量的一致性。第746页对PL相对AM的前后关系先写“稍前”、后写“稍后”，前后不一致；本章采用结果段和表1一致的各中心到骨嵴的距离。这些问题影响毫米级精度，不改变中心与两条骨嵴的相对位置。研究由挪威东南卫生局资助，明尼苏达医学基金会向3名作者提供学生研究经费，全文未见单独的利益冲突声明（第743页）。

这些距离是到一条斜行骨嵴的最短距离，从两嵴交点沿屏幕横纵轴平移得不到这些位置。外侧髁间嵴斜行，PL中心距嵴3.6 mm、AM中心距嵴7.1 mm，不表示PL比AM高（第745、747页，图4—6）。Ferretti等的镜下描述与此一致：屈膝90°时AM位于分叉嵴近侧，PL位于远侧，两束都在外侧髁间嵴低侧（第1224页）。

Kaseta等以软骨缘为参照测得：附着几何中心距后方软骨缘最后点8.6±0.8 mm，距髁间窝内软骨最近侧点11.7±1.2 mm；附着缘距这两点分别为2.6±0.7 mm和4.5±1.0 mm（结果部分）。Ziegler等至后方软骨缘的最短距离为8.5 mm、至其最后点为10.0 mm，Ziegler的“最后点”按伸膝位确定；两组参照点的定义不同，数值不宜直接互换。外侧髁间嵴至后方软骨缘的间距在各研究中差别较大：Sasaki等各层面均值8.5—11.7 mm，Bhattacharyya等[12]在7个股骨中测得骨嵴至下方软骨缘中点平均10.1 mm（9—11 mm）（Results 3.2）。这一间距决定拟用开口能否放进骨嵴与软骨缘之间，术中要在本膝实测。

二、关节镜下确定解剖点

观察条件

本章引用的镜下测量大多在屈膝90°、经前内侧入口正面观察外侧壁的条件下完成，前外侧入口用于另一视角复看。分叉嵴多须清除表面软组织后才可辨认，残迹轮廓则在清理前观察和记录。用带刻度的探针、比例尺或经髌腱置入的刻度穿刺针测距（Bird等[13]，第1262页；Hart等，第1780页）。标点的屈膝角度与钻孔角度可以不同：Bird等在90°标记后屈膝120°钻入导针（第1262页），标点的方位按90°视野理解。

原生残迹

本膝原附着轮廓完整可辨时（伤后不久，残留纤维的高、低、深、浅各缘清楚，且与骨嵴、软骨缘的关系相符），标记轮廓的中心，再与距嵴位置对照。Kaseta等在12个新鲜冷冻膝（平均66±17岁）中镜下切断完整的ACL、保留附着，用30°关节镜经前内侧和前外侧入口观察附着的大小和形状，屈膝90°经前内侧入口置入股骨导向器，按目测的整个附着中心放置导针；解剖后用精度0.1 mm的三维数字化触笔记录附着面，导针距几何中心1.9±1.0 mm（方法、结果部分）。这是完整韧带新鲜切断、没有瘢痕和回缩的条件，比较的对象是导针，最终开口未测；Arthrex提供标本和器械，作者所在机构接受该公司资助（致谢、脚注）。这项结果支持完整附着条件下的目测中心，不说明只取残迹致密部分定点也有同等精度。

只残留一部分、能确认为原生的残迹，说明该处有原附着，用于局部核对，不以其中心和后缘代表全部附着；与瘢痕或滑膜无法区分的组织不作定位依据。Wittstein等[14]的回顾性判读组58例中48例（83%）可见股骨残端，前瞻性记录组44例中43例（98%）可见；患者平均伤后6.4个月手术，伤后超过1年者3例（结果部分）。作者承认瘢痕或肥厚滑膜可能被误认作ACL残端，也没有测量定位误差（讨论部分）。

依据两条骨嵴标定单束中心

两条骨嵴可辨时，用带刻度的探针分别测量到外侧髁间嵴和分叉嵴的距离，在外侧髁间嵴低侧约6 mm、分叉嵴深侧约2 mm处作第一标记（Ziegler等整束中心6.1 mm、1.7 mm）。这一位置与本膝残迹轮廓中心（如可辨）相互对照；两者明显不符时，先复查入口、屈膝角度和骨嵴辨认，再按本膝可信的轮廓决定。分叉嵴不清时，先换前内侧入口正面观察，沿AM平台与PL凹陷之间寻找坡度转折；仍不清楚，改用软骨参照，不凭想象画一条分叉嵴。

标记后经前外侧入口复看是否过深、过低。Laverdiere等[15]让12名运动医学专科术者在三维打印骨模型上标出骨嵴交点和拟定的隧道中心，模型来自20名患者、固定在屈膝90°方向，没有软骨、残迹和其他软组织，术者也不是经关节镜观察；以MRI确定的原生附着中心为参照，模型选点误差5.82±1.97 mm，同一批患者实际手术的隧道误差3.72±2.43 mm（P=.0046），偏差主要朝近侧和后方，即镜下偏深、偏低（结果部分）。模型术者与实际手术的2名术者不同，差距不能单独归因于软骨、残迹或镜下视野中的任何一项。摘要写“10个打印膝”，与方法中的20名患者不符；正文报告的骨嵴误差范围（后方2.42—8.05 mm）也与表2不一致（术者9为1.88 mm），引用时以表格为准。

双束AM与PL的标点

双束重建按Ziegler等的两组距离分别标点：AM在分叉嵴深侧约5 mm、距外侧髁间嵴约7 mm；PL在分叉嵴浅侧约5 mm、距外侧髁间嵴约4 mm、后方软骨缘上方约6 mm。Edwards等用带钟点刻度的圆盘贴合后方窝口标出钟点，自各钟点作平行股骨干的线，在线与束附着相交处测量（第31页，图1、图3a）：AM中心在10:30±30分处，距后方窝口4.3±1.1 mm；PL中心在10:00±18分处，距后方窝口8.9±2.1 mm；AM附着最宽7.6±1.5 mm，PL附着6.2±2.3 mm（第33页）。两组距离起于窝口的不同钟点，不能当作从同一点出发的固定偏移；同文按平行窝顶方向测量时，部分较低的测量线起于后髁软骨缘（第31页，图3b）。辨认窝口钟点后，这组数据可作为深浅方向的另一组核对。

两孔之间须保留骨桥，原生束中心的间距与为容纳两孔而规划的孔距不同。Edwards等在22个尸体膝照片上测得两束中心相距6.7±1.2 mm（3.6—8.9 mm）；在附着内放置两个直径6 mm的模拟骨道并保留骨桥后，两孔中心相距8±1.3 mm（6—12 mm），PL孔比AM孔浅约7 mm、低约5 mm（第33页）。Ziegler等的两束中心间距10.0 mm是三维直线距离，Edwards等的6.7 mm取自照片，两者测量方法不同。本膝两束中心间距小于两孔半径之和加骨桥时，孔位需相应离开原生束中心，并在记录中写明。

骨嵴不清时的软骨参照

外侧髁软骨缘在髁间窝最深处的转角，是骨嵴看不清时可用的起点。Hart等称之为深部软骨顶点（apex of the deep cartilage，ADC），即外侧髁内侧面关节软骨缘的近侧、前方转角，镜下为深、高转角（第1778页）。8个福尔马林固定尸体膝（平均82.5岁）切除内侧髁后，按纤维走向和屈伸张力辨认AM、PL束并分别标记，取两束之间的中点为中心C；屈膝90°、股骨与地面平行，“高”沿垂直于股骨干的方向、“浅”沿平行于股骨干的方向测量，C位于ADC高3 mm（1—4 mm）、浅12 mm（11—17 mm），均为中位数，按解剖方位即前方和远侧（第1778—1779页，图2；表1）。Kaseta等测得附着几何中心距软骨最近侧点11.7 mm，Ziegler等测得整束中心距软骨缘近侧弧顶12.9 mm；三项研究对参照点、中心和测量方向的定义不同，数值不能互换。

骨嵴不清而ADC清楚时，按Hart等的方法在屈膝90°下自ADC向高3 mm、向浅12 mm作第一标记，经前内侧入口观察，用经髌腱置入的刻度穿刺针或刻度探针测量（第1780页）；骨嵴可见时，ADC可作第二参照（第1780页）。ADC所得的点与按骨嵴选出的位置不符时，先复查入口和标志辨认；Hart等8膝的浅向距离为11—17 mm，个体差异本身也可造成不符，此时以本膝可辨认的骨嵴和软骨缘为准，不把定点移向固定距离。

Hart等原文的误差统计自相矛盾。结果称按股骨大小校正后，与实测中心的“mean absolute difference”为0 mm±1.3 mm（±10%）（第1779页），表2列出的绝对差却是中位数1 mm、范围0—2 mm（第1780页）；绝对差的均值为0只能出现在每例误差都为0时，与表2和图3B的离散不能同时成立，原文也没有交代±1.3和±10%的计算方法，这项误差不能引用。作者以图2中Line 2与Line 3之和L代表股骨大小，即通过C、平行股骨干、终于浅侧软骨缘的测量长度（中位22 mm，21—26 mm），并称L在18—25 mm时直接使用3 mm、12 mm，误差“可接受”为2 mm（第1780页）；8膝中没有L为18—20 mm的标本，也没有逐例验证。测量由第一作者用数字卡尺读至毫米，没有重复性检验；C是开放显露下已知的位置，研究没有在镜下选点后与隐藏的真实中心比较。作者声明无利益冲突，致谢写明P.A.M.获Consultation Semperform Inc支持（第1777、1781页）。已确认的是误差统计错误，以及18—25 mm范围内误差不超过2 mm的说法未经验证；3 mm、12 mm这组实测中位数仍可采用。

Kaseta等给出另一种不依赖残迹的作图法：经后方软骨缘最后点作前后方向线（镜下为高低方向），经髁间窝内软骨最近侧点作近远方向线（镜下为深浅方向），两线交点平均位于附着中心后方1.8±0.9 mm、远侧0.2±1.4 mm（结果部分）。镜下操作时，在两线交点上方约2 mm处标记。这一交点与ADC不是同一点，结果来自12膝的平均值，作者没有在患者中单独验证。

比例尺、百分比与钟点

Bird等的比例尺技术在屈膝90°时，把6 mm宽的比例尺尖端抵在深部近侧软骨缘与股骨交界处，测量外侧壁深浅全长，在50%处标记深浅位置；高低位置按隧道直径确定，使孔壁与低处软骨缘之间保留约2 mm骨桥，即中心在低处软骨缘上方“半径加2 mm”（第1261—1262页）。作者承认比例尺只决定深浅位置（第1266页）。这一50%是外侧壁深浅全长的比例，与附着长轴的中点和CT网格的50%都不同。Spalding等[16]在评论Piefer等[17]的43%时，引用Bird等的研究支持镜下50%的位置；Piefer等的43%是把8项研究的放射学均值投到理想化示意图上读出的比例（第874、876页），Spalding等指出，同一中心按骨性投影全长和按镜下软骨缘计算，可分别得到43%和50%（第538—539页）。两个比例都没有经过同膝原生附着的验证，比例尺法适合软骨轮廓清楚、骨嵴不清时作起始标记，或作深浅位置的复核。

钟点描述不用于定位。Edwards等在照片上沿平行股骨轴和平行窝顶两种方向测量，AM中心由10:30变为10:00，PL中心由10:00变为9:00（第33页）。McConkey等[18]让12名术者在72个尸体膝上钻取10 mm骨道（第2738页）；按表7，股骨隧道钟点位置判断的κ在术者与3名审阅者共4人之间为0.0298，3名审阅者之间为0.0198，按理想、过前、过水平、过后、过垂直五类判断隧道位置的κ分别为0.1345和0.1661（第2743页，表7；正文一处把0.0198写作4人的结果，与表7脚注不符）。术者认为自己钻的股骨隧道92.65%（63/68）理想，审阅者的198次评价中69.19%判为理想（第2740页，表1）；术者见过完整的原生组织，审阅者只看到钻孔后的骨面（第2744页）。这项研究反映主观评价的分歧，不能确定谁更接近原生中心。研究由美国国立卫生研究院培养项目和Vanderbilt运动医学研究基金资助，DonJoy Orthopaedics提供标本和湿实验设施（第2738页）。

开口尺寸、骨嵴与后方留骨

中心接近原生中心，开口仍可能越出相应组织，第一标记要按开口尺寸核对。笔者采用两项要求：开口上缘不越过外侧髁间嵴；开口下缘与后方软骨缘之间保留约2 mm骨桥。2 mm骨桥是Bird等（第1262页）和Pansard等[19]（第883—884页）的操作目标，属于技术选择，与Colombet等测得的肉眼附着后缘至软骨缘2.5 mm含义不同。核对时距离与开口尺寸沿同一方向量取：在标记点处沿高低方向分别量到外侧髁间嵴和后方软骨缘，与开口在这一方向的实际半宽比较，中心到骨嵴的距离不少于半宽，到软骨缘的距离不少于半宽加2 mm。Ziegler等的6.1 mm是到斜行骨嵴的最短距离，与沿高低方向量得的距离不是同一测量，不能直接拿来与半宽比较。斜行钻孔的开口呈椭圆，这一方向的宽度按实际开口估计，不直接取钻头直径（Moon等[20]，第10页）。单一方向的计算之后，钻孔前后仍要直接观察整个孔缘，确认上缘全程未越过骨嵴、后方留有骨桥。

两项要求能否同时满足，取决于标记点处沿高低方向的骨嵴—软骨缘间距。例如这一间距10 mm、开口在这一方向宽8 mm时，中心距嵴不少于4 mm、距软骨缘不少于6 mm，可选位置只有距嵴4 mm一处；同一膝改用9 mm开口，两项要求无法同时满足，需重新核对中心位置、开口的形状和尺寸以及留骨方案。这是单一方向的近似计算，不能代替对整个孔缘的观察。间距足够时，保留按两条骨嵴选定的第一标记；不够时，按上述要求沿高低方向调整。Bhattacharyya等据10.1 mm的均值提出，骨嵴不可见时骨道上缘不高于软骨缘中点上方10 mm（Discussion）；其实测下限为9 mm，按这一规则部分标本的骨道上缘会越过骨嵴，与作者“骨道上缘应始终低于骨嵴”的要求相矛盾，这条规则不宜采用。

开口宽于直接附着时，多出的部分可以进入其低侧的间接纤维区；开口上缘未越骨嵴、下缘未抵软骨缘，也不能预先保证全部孔缘都在原生附着内，前文已说明肉眼附着后缘可在软骨缘前数毫米终止。全部孔缘是否在附着内，要对照本膝残迹的实际轮廓判断。

术前MRI

术前MRI可提供本膝参照，三种影像的意义不同。Hui等[21]用原本完整的16个尸体膝（8对）验证常规1.5 T MRI确定的附着中心：开放组8膝显露附着，在其中心置入螺钉，术后MRI上这一解剖中心与术前MRI中心相距2.5±0.9 mm；关节镜组8膝以虚拟模型辅助定位，镜下隧道中心与术前MRI中心相距4.2±2.4 mm，两组差异P=.08（第5页，表1）。关节镜组有2膝为5.9和9.2 mm，摘要只报告删除这2膝后的3.2±0.9 mm；这2膝的隧道都位于MRI所示附着的后方，作者归因于附着的解剖变异与手术因素（第5—6页）。Conmed Linvatec资助标本采购（第2页）。这一验证针对原本完整的附着；ACL撕裂后的同侧MRI，残端可能回缩或形成瘢痕，能否显示损伤前的附着中心未经检验。健侧MRI提供同一个体的替代参照：Sivakumaran等[22]在41例ACL撕裂患者的健侧膝3D MRI上拟合附着轮廓，中心坐标的观察者间ICC为0.75和0.85，面积为0.60，两名放射科医师的面积均值为1.00和1.19 cm²（P<.001），没有关节镜或解剖金标准（摘要；第4—5页）。

经胫骨路径的偏差

经胫骨定位受胫骨隧道方向限制，股骨端偏向附着前方。Kaseta等在同膝上按经胫骨方法定位，导针距附着中心7.9±2.2 mm，平均位于中心前方5.1±1.7 mm、近侧3.6±3.9 mm，即镜下偏高、偏深，靠近附着前缘（结果部分）；两种方法的顺序未随机。Hart等把一款7 mm经胫骨偏置导向器（Smith & Nephew）在附着水平抵住外侧髁后方，8膝的标记点都没有到达两束中点，中位相距4.5 mm（2—9 mm）（第1778—1779页）；摘要据此称当前市售的经胫骨偏置导向器都不能到达附着中心、不应使用，只测一种器械的开放标本实验不能支持这一推广（第1777页）。术后CT上的同类结果见第三部分Kopf等的资料。

不同方法所得位置不一致时

残迹轮廓、距嵴距离、ADC、Kaseta作图和比例尺分别针对不同的中心和参照，所得的点可以不重合。笔者的处理顺序是：先核对入口、屈膝角度、参照点和所选中心是否一致；再按本膝可信程度取舍，完整可辨的原生轮廓优先，两条骨嵴次之，骨嵴不清时用ADC或软骨作图法，比例尺用于复核深浅。不把几种群体数值平均成一个点，也不为接近术后CT的群体参考坐标而移动术中标点。这一顺序按各方法参照本膝结构的直接程度排列，属于笔者的临床选择；本章资料中没有直接比较各方法优劣的试验。

三、术后CT判断隧道是否位于解剖位置

骨表面CT显示的结构

骨表面三维CT显示的是骨：可辨认的外侧髁间嵴、窝顶、外侧髁的骨轮廓和开口边缘。关节软骨缘和残留软组织不在其中，Pansard等也写明三维CT看不到软组织（第887页）。开口与后方软骨缘之间是否留有骨桥、开口是否覆盖后方纤维区，骨表面CT本身不能检查，需要MRI、术中图像或记录提供软骨参照。

骨性形态仍能提示主要附着的位置。Iwahashi等在8膝的组织学与CT对照中，把直接附着与外侧髁间嵴后方的新月形凹陷联系起来（第S14—S19页），外侧髁间嵴和这一凹陷因此可以提示主要附着所在。CT上的全部凹陷、软骨下骨轮廓或一条估计的后方骨嵴，都不能当作已画出的个体直接附着轮廓；Sasaki等的外侧髁间后嵴没有做CT或镜下识别验证（第1144页）。外侧髁间嵴在CT上多数可见：Mittendorfer等[23]在10名年长供者（63—92岁）的20侧新鲜冷冻股骨三维重建中检出外侧髁间嵴17侧、分叉嵴5侧（第6页，表1）。原文只把清楚的线性骨隆起计为骨嵴，没有明确线性走行的广泛不平和骨赘样改变不计（第4页）；CT与组织学只作定性对应，没有做标本层面的量化配准（第3、5页）。这些是标本中的检出数，术后患者中的识别敏感度未经研究；CT上未见骨嵴，不等于解剖上缺如，也不说明附着异常。

中心、孔缘和附着覆盖是三项不同的判断：中心接近参考点，说明位置接近所选靶位；孔缘反映当前开口占据的范围；开口是否落在本膝原生附着内，骨表面CT不能单独回答。本章资料中没有研究检验CT判断开口覆盖附着范围的准确性。

投影校正与网格

股骨隧道位置在三维CT上测量：沿股骨远端轴线放置，使内外髁的后缘和远端轮廓重叠成严格侧位，固定方向后虚拟去除内侧髁，在外侧髁内侧面上测量。Moon等以股骨远端干骺端拟合圆柱的轴线定义长轴，在双髁重叠的侧位上以双髁最低点连线和髁间窝后弓最高点建立坐标，再沿y–z平面去除内侧髁（第2—3页）；Barros等[24]使双髁后壁在矢状面和轴面上重叠、下壁在矢状面和冠状面上重叠，完成侧位投影校正（第31页）。顺序是先校正完整股骨、固定观察方向，再去除内侧髁；保留切除平面和标准侧位图，不在去除内髁后把模型自由旋转到开口最圆的位置当作侧位。坐标始终在这一固定投影上测量，转动模型只用于核实孔缘。

本章采用Bernard–Hertel网格：上缘沿髁间窝顶（Blumensaat线），深、浅两侧为垂直于上缘、切于外侧髁深端和浅端骨轮廓的线，下缘平行于上缘、切于外侧髁最低的轮廓，高度取整个外侧髁，不改用髁间窝侧壁的高度（Bird等，第1262页，图3；Kopf等[25]，图1A）。深浅坐标x为开口中心自深端起沿上缘方向的距离占网格全长的百分比，高低坐标y为中心距窝顶的垂直距离占网格全高的百分比，左右膝都以深端为0。Moon等的方法1属于同一类网格；方法2以髁间窝外侧壁为边框，数值需另配参照。开口在三维模型上呈椭圆形，形状随旋转改变，中心的确定本身有偏差（Moon等，第10页）。

测量方法对数值的影响

方法固定，读数才能与参照值比较。Moon等用30例同一术者经前内侧入口单束重建的术后当日CT（层厚0.625 mm），在同一批隧道上比较三种画框：方法1以髁间窝最高点为上边、外侧髁外缘为其余边框，方法2上边相同、其余边框取髁间窝外侧壁的边缘，方法3以髁间窝最低点为上边、外侧髁外缘为边框（第3页；第6页，图5）。中立位高低坐标的组均值分别为42.1%、53.9%和27.7%，深浅坐标为28.5%、27.8%和27.0%（第7页，表1）；仅因画框不同，高低坐标的组均值相差26个百分点。模型旋转同样改变读数：方法1深浅坐标的组均值在内翻5°时已有统计学差异，内翻15°时为23.0%，外翻15°时为34.5%；方法2受旋转影响最小，但在内旋10°和外旋15°时高低坐标出现显著变化（第7页，表1）。摘要笼统写“greater than 5°”，表1在内翻5°时已有差异，不能据此认为5°以内的旋转不影响读数。这些是指定单向旋转下的组均值变化，不能当作个体误差的上限；研究只模拟了单一方向的旋转。判读时固定与参照相同的画框和投影，再与参照值比较。

原生附着研究之间的数值差异，部分也来自画框。Yahagi等[26]在59个固定标本的真侧位照片上保持附着轮廓不变，只改变上框是否纳入窝顶后部的隆起、下框和侧框取骨壁还是关节软骨表面（第457页，图2）：窝顶平直型由骨框改为软骨框，深浅均值增加5.7个百分点、高低均值减少8.2个百分点；大隆起型由Grid 1改为Grid 4，高低均值减少16.0个百分点（第458页）。术后CT只显示骨，网格应取骨性轮廓，与骨性参照值对应。原文校正后的显著性水准设为P<0.01，结果却把P=0.027、0.020、0.037等比较也称为显著（第457—458页）；这些显著性标注不予采用，均值变化仍可使用。作者声明无利益冲突，未获研究经费（第460页）。开口中心的选取方式也要一致。Barros等对8个尸体膝的同一批隧道分别用常规三维渲染（在矢状位定中心）和“透明”三维CT（结合三个正交平面定中心）测量（第31页），深浅值几乎相同（18.6对18.3，P=0.560），高低值不同（23.8对33.0，P=0.017）（第32页）。原文对单位的交代自相矛盾：图3把t′、h′定义为总长T、总高H的百分比，网格标0—100（第31页），方法和摘要却写毫米，图4又标两个平均中心相距2.02 mm（第32页）；高低值相差9.2，若是毫米，两点距离不可能只有2.02 mm。这组数值更可能是百分比，9.2不能写成毫米位移；无论单位如何，同一批隧道的高低值随重建和定中心方式改变。研究没有逐例解剖金标准，不能据此认定透明法更接近原生附着。作者声明无潜在利益冲突，未见单列经费（第30页）。

测量点与重复性

测量点是关节内骨性开口的中心，不用外侧皮质出口、隧道中段或螺钉头代替。Kim等[27]比较同一批32膝术后第7天的严格侧位片与三维CT；为让两种影像有共同可见的目标，测量对象是股骨端金属挤压螺钉头的中心，而非隧道开口中心（第1662—1663页，图4）。两种影像的坐标均值相近（X 36.3%对37.6%，Y 39.6%对41.0%），Pearson相关系数为0.840和0.858；CT测量的观察者内ICC为0.922—0.979，观察者间为0.923—0.956（第1663—1664页，表1）。相关系数说明两种读数随个体同向变化，不说明逐例差值足够小，研究没有做Bland–Altman分析或一致性界限；高ICC说明按指定方法重复测量螺钉头坐标可以复现，不说明螺钉头中心就是孔中心，作者也承认螺钉头可在隧道内偏心（第1664页）。两种影像的上框取法不同：侧位片取Blumensaat影像带的中间，CT取窝顶最高点；作者按影像带平均厚2.83 mm、高度距离25.71 mm估计，上框取法可造成约10%—11%的差异，这是推算，没有逐例重测（第1664页）。病例含21例双束和11例单束重建，43膝中32膝因有严格侧位片入选；研究由韩国朝鲜大学研究经费资助（第1660—1661页）。侧位片读数不能直接套用三维CT的参照。

Moon等的观察者内ICC的95%置信区间为0.95—0.98，观察者间为0.90—0.94（第5页），说明固定方法下读数可以重复，不说明不同方法的数值可以互换，也不说明测得的位置符合解剖。不同测量者之间的差异也不可忽略：Pansard等的测量者间ICC为0.44—0.70，测量者内为0.70—0.86（第885—886页）。

参照坐标的来源

Parkar等汇总13项尸体研究、218膝，股骨中心的加权均值为深浅28.6%、高低34.5%，加权第5、第95百分位数为23.5%—37.3%和28.4%—42.6%（作者存档稿第5—6页，表2）。这些百分位数由各研究的均值算出，没有用到218膝的个体坐标，描述的是研究均值的分布，不能当作个体正常范围；作者在摘要中建议据此判断术后骨道“in or out of the anatomic range”，这一推论超出了数据。高低方向的上限还取决于一个与作者规则不符的录入值：Takahashi等[28]的两束高低坐标为26.9%和53.2%，按作者规则平均应为40.05%，表中列为42.6%，正好是高低方向的第95百分位数（第5—6页）。

Bird等以6篇文献报告的位置均值作为“最佳位置”（表1算得深浅27.3%、高低34.35%，正文写作28%、35%；其中Bernard等一项是整束中心）（第1263页）。50例比例尺技术组的隧道平均位于深浅30%、高低35%，16例传统偏置导向器组平均位于30%、17%；作者报告两组至目标点的距离为5.95和16.17 units，没有交代单位和汇总方式（第1264页，图6）。摘要称新技术“距理论最佳中心0.9 mm”，这是把比例尺组均值与目标点之差，按一名中等体型男性的股骨尺寸换算出的距离，原文写明没有逐例测量（第1264页），不能理解为每例误差0.9 mm。临床组的“validation”是与文献均值比较，没有与各膝原生附着对照；文中的尸体示范和镜下图（第1265—1266页）不能补足这一点。传统组是术后6个月以上、疗效良好、因随访或其他原因就诊的患者（第1261页），选取方式与比例尺组不同。作者声明无利益冲突，方法中列出Smith & Nephew、Linvatec、ArthroCare器械（第1259—1262页）。

Pansard等按骨嵴和软骨缘定位，40例术后CT的隧道中心平均位于深浅30.4%、高低32.3%，与文献目标28%、35%接近，深浅方向仍有差异（P=.01）；个体范围为高低12%—53%、深浅21%—42%（第885—886页）。离散中有一部分来自测量者差异。均值接近文献目标，不能说明每条隧道恢复了本膝原生附着；作者“直接观察骨性标志足以准确定位”的结论超出了以文献均值为参照的验证。作者P.H.接受Arthrex和Zimmer的咨询费（第882页）。

Kopf等回顾32膝（30例，平均35.1岁）传统经胫骨单束重建术后的三维CT，手术由9名术者在1989—2007年完成，CT平均在术后7.6年取得；排除了再损伤和松弛增加的病例，1膝股骨开口不能清楚辨认而剔除（材料与方法部分）。在同一Bernard–Hertel网格中，股骨开口中心平均位于深浅37.2%、高低11.3%（−5.5%—22.9%），均集中在靠近或高于窝顶的位置；作为对照的AM、PL开口是该组Forsythe等尸体解剖双束重建的资料，分别为21.7%、33.2%和35.1%、55.3%（表II；图1A）。研究由美国国立卫生研究院资助，作者声明未从商业实体获益（脚注）。排除标准决定这组资料说明的是影像位置，高位隧道与临床失败须分别判断。

参照对象	深浅x	高低y	来源
单束整体中心（本章选定参考）	约28%—30%	约35%	Parkar等加权均值28.6%、34.5%；Bird等目标28%、35%，比例尺组术后30%、35%
双束AM孔	21.7%	33.2%	Kopf等表II
双束PL孔	35.1%	55.3%	Kopf等表II
传统偏置导向器，16例	30%	17%	Bird等图6
传统经胫骨，31膝	37.2%	11.3%	Kopf等表II

这些都是群体均值，用作参考点，不构成个体合格范围。单束隧道对照单束参考点；双束的两孔分别对照AM、PL参照。

开口与外侧髁间嵴的关系

Magnussen等[29]用三维CT按当前开口与外侧髁间嵴的关系，对27例拟行翻修的股骨隧道分型：I型开口全部位于骨嵴后下方（镜下低侧），II型与骨嵴重叠（偏高、偏前或两者兼有），III型全部位于骨嵴前方和／或上方（第1299页，表1）。每膝提供远端外旋20°、后方、后方内旋20°和去除内侧髁的内侧面四个视图，单一视角可能遮挡开口（第1300—1302页，图2—6）；CT扫描协议不统一，骨嵴位置不完全清楚时，阅片者按正常膝的解剖知识估计，原文没有报告这类病例的数量和单独的一致性（第1299、1304页）。8名阅片者中至少5人一致即形成多数分类，27膝中25膝分出I型5膝、II型9膝、III型11膝（第1303页，表2）。

观察者间κ的报告值在0.50—0.57之间，原文的对应关系却自相矛盾：摘要和结果写三主类为0.57、含亚型的完整分类为0.50，表3全体阅片者一栏却是三主类0.50、完整分类0.57（第1298、1303页，表3）。原文资料不能判断哪一处正确，因此不能据此说加入亚型后一致性下降。观察者内κ平均为0.67和0.54，表文一致（第1303页，表4）。作者写明，分类反映隧道当前的位置和大小：中心原在骨嵴下方、之后明显扩大并跨越骨嵴的隧道也会归为II型（第1304页）。I型被命名为“well positioned”，这是作者预设的名称，没有用本膝原生附着或关节镜验证；原文未见经费和利益披露。

开口全部位于外侧髁间嵴低侧，符合致密附着以骨嵴为前缘的关系，但只核对了上方，I型标签本身不足以判定位置接近解剖附着；开口是否过深、过浅或过低，仍按坐标判断。开口与骨嵴重叠或位于其前上方，说明当前开口越过了主要附着的前缘。外侧髁间嵴清楚时，可在三维模型上测开口中心至嵴的最短距离，与Ziegler等的三维最短直线距离对照，不在侧位截图上直接量取：单束以整束中心为目标时对照6.1 mm，双束的AM孔和PL孔分别对照7.1 mm和3.6 mm。

偏位判断与开口扩大

单束隧道以深浅约28%—30%、高低约35%为参考点，分别报告x、y相对该点的偏移方向和百分点，并描述孔缘所见。偏移百分点换算为毫米时，用本膝网格的实际长度和高度。下列方向都是相对参考点而言，参考值本身不是异常分界。

接近解剖位置：三项条件同时满足时，可判为隧道位置接近解剖附着：中心两轴坐标接近对应的靶点（单束为上述参考点，双束为AM、PL参照）；外侧髁间嵴在CT上可靠可辨，整个开口位于其低侧；其他方向没有明显偏向窝顶、深端、浅端或外侧髁低侧轮廓。只有“开口在嵴低侧”，包括Magnussen等的I型标签本身，不足以作这一判断；开口是否全部落在本膝原生附着内，仍以术中轮廓记录为准。

偏高：中心位于参考点的高侧（y小于参考值）。中心明显高于参考点、开口靠近窝顶，且孔缘与外侧髁间嵴重叠或位于其前上方，即判为高位隧道，不需要术前原生附着资料。Bird等的传统偏置导向器组与比例尺组深浅相同，高低坐标为17%对35%；Kopf等的传统经胫骨隧道高低坐标11.3%，均集中在靠近或高于窝顶的位置。这两组资料与Kaseta等的同膝导针结果方向一致。

偏低：中心位于参考点的低侧（y大于参考值），孔缘向外侧髁低侧骨轮廓靠近。

偏深、偏浅：中心位于参考点的深侧（x小于参考值）为偏深，孔缘向深端骨轮廓靠近；位于浅侧（x大于参考值）为偏浅。Kopf等传统组的x为37.2%，主要偏差仍在高低方向；两轴须同时报告，单看一轴不能说明位置合适。

双束的AM、PL孔按同样方法，分别与AM、PL参照比较。外侧髁间嵴清楚时，报告中心和整个开口位于嵴的低侧、与嵴相交还是位于其前上方。外侧髁间嵴在CT上不可见时，窝顶和完整外侧髁的骨框仍可量化深浅和高低，相对参考点大幅偏高的隧道仍可判为高位，报告中不写“孔缘跨嵴”；它与本膝原生附着的确切关系需要其他资料。Magnussen等允许阅片者估计骨嵴位置，这部分判断的效果没有单独检验。术前同侧MRI若能辨认原生附着，与术后隧道比较是最直接的个体对照；MRI与CT的配准方法在本章资料中未经验证。

开口越过骨嵴可能来自初次定位偏高、偏前，也可能来自之后的隧道扩大，单次CT不能区分。Kopf等的CT平均在术后7.6年取得，作者在讨论中提到扩大可使开口中心移动；Pansard等也把CT时间不一列为偏倚来源（第887页）。较晚的CT需考虑术后开口扩大，有术后早期影像时对照判断开口是否发生变化。

四、术中定位与术后判读方法

术中定位

1. 术前阅读MRI：同侧MRI能辨认原生附着时作本膝参照，健侧MRI作替代参照。
2. 屈膝90°，经前内侧入口正面观察外侧壁，前外侧入口复看。先在保留状态下观察残迹，再清理骨面辨认两条骨嵴和坡度转折。
3. 确定目标：单束以全部原生附着的中心为初始目标，双束分别以AM、PL中心为目标。有意偏向AM或直接附着时，按新目标记录。
4. 原附着轮廓完整可辨时，标记轮廓中心。部分原生残迹只作局部核对，无法与瘢痕或滑膜区分的组织不作依据。
5. 两条骨嵴可辨时，用刻度探针测距：单束在外侧髁间嵴低侧约6 mm、分叉嵴深侧约2 mm标记；双束AM在分叉嵴深侧约5 mm、距外侧髁间嵴约7 mm，PL在分叉嵴浅侧约5 mm、距外侧髁间嵴约4 mm、后方软骨缘上方约6 mm。这些是到骨嵴的最短距离，不从两嵴交点沿屏幕横纵轴平移。
6. 分叉嵴不清时，换前内侧入口正面观察并寻找坡度转折；仍不清楚，或外侧髁间嵴也不清时，自ADC向高3 mm（垂直于股骨干）、向浅12 mm（平行于股骨干）标记，或在Kaseta两线交点上方约2 mm标记；比例尺50%用于复核深浅。
7. 按开口尺寸核对：骨嵴可辨时，在标记点处沿高低方向量到外侧髁间嵴和后方软骨缘，与开口这一方向的实际半宽比较，中心到嵴不少于半宽、到软骨缘不少于半宽加2 mm；骨嵴不可辨时，不估测到嵴的距离，按可见的后方软骨缘留骨，以所选软骨参照和实际开口核对，并记录采用的参照。两项要求不能同时满足时，重新核对中心位置、开口形状和尺寸以及留骨方案。钻孔前后直接观察整个孔缘。
8. 几种方法所得位置不一致时，先核对入口、屈膝角度、参照点和所选中心，再以本膝完整轮廓、两条骨嵴、软骨参照的顺序取舍；不平均群体数值，不为接近CT参考坐标而移动标点。经前外侧入口复看是否过深、过低。
9. 保留镜下图像，记录观察入口、屈膝角度、标点依据、开口尺寸及钻孔角度，供术后对照。

术后CT判读

1. 记录CT距手术的时间，有条件时取术后早期CT。
2. 在完整股骨的三维模型上使内外髁轮廓重叠成严格侧位，固定方向后去除内侧髁，记录切除平面。
3. 放置Bernard–Hertel网格：上缘沿Blumensaat线，两侧和下缘切于整个外侧髁的骨轮廓。
4. 转动模型核对开口轮廓后，回到固定的标准侧位标出关节内骨性开口的中心并读坐标；不用螺钉头、外侧皮质出口或隧道中段代替。
5. 读出x（自深端起）和y（自窝顶起）。单束对照深浅约28%—30%、高低约35%，双束分别对照AM（21.7%、33.2%）和PL（35.1%、55.3%）。报告偏移方向和百分点，换算毫米时用本膝网格尺寸。
6. 描述开口与外侧髁间嵴的关系（全部在嵴低侧、与嵴重叠、在嵴前上方）。骨嵴清楚时，在三维模型上测开口中心至嵴的最短距离，单束对照整束中心的6.1 mm，双束AM孔对照7.1 mm、PL孔对照3.6 mm。
7. 作出判断：中心两轴坐标接近对应靶点、外侧髁间嵴可靠可辨且整孔位于其低侧、其他方向无明显偏移，三项同时满足时判为接近解剖位置；中心明显高于参考点、开口靠近窝顶且孔缘越过外侧髁间嵴，判为高位隧道；其他方向按相对参考点的偏移量和孔缘所见描述。骨嵴不可见时，依据窝顶和其余骨轮廓判断，大幅偏高仍判为高位。
8. 较晚的CT考虑开口扩大，有早期影像时对照；开口越嵴的原因单次CT不能区分。
9. 开口与后方软骨缘的关系依据术中图像和记录判断，骨表面CT不能替代。

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