同样是膝盖前面痛，在楼梯上的感受可能很不一样：有人上楼还好，一下楼膝盖骨周围就酸痛，只能扶着扶手一级一级往下挪；有人正好相反，上楼时膝前发紧、使不上劲；还有人上下楼都痛，只有走平路时轻松些。
膝前痛只是一个笼统的说法，其中很常见的一种是髌股疼痛：痛在膝盖骨（髌骨）周围或后方，下蹲、上下楼、跑跳这类弯着膝盖承重的动作会让它加重[1]。它常被称为“髌骨软化症”，国际共识更推荐叫“髌股疼痛”，原因之一是关节病变与疼痛表现之间的联系并不清楚[1]。髌腱病、髌股关节炎、髌骨不稳，以及髋部、腰部问题引起的牵涉痛等，也可能表现为膝前痛，处理方法各不相同，需要专业人员鉴别[2]。本文只讨论髌股疼痛。
原因
上楼是弯着膝盖把身体撑上去，下楼是弯着膝盖把身体稳稳放下来。两种动作对膝盖的要求不同，同一个膝盖的反应也可以不同：有人在“撑上去”时痛，有人在“放下来”时痛，也有人两样都痛。哪一种更容易诱发疼痛，与台阶高低、身体姿势、走法有关，也与膝盖眼下能舒服承受多少负荷有关，因人而异，具体原因需要当面评估。两个方向都痛，说明这两种动作眼下都会诱发症状，并不代表软骨磨得更厉害。
所以，疼痛出现在哪个方向，是一条有用的线索：它告诉你哪种动作眼下最容易诱发疼痛，调整和训练可以从这里入手。但“下楼痛”“上楼痛”“上下都痛”只是对症状的描述，不是病因分型；单凭疼痛方向，不能确定病因，也判断不了病情轻重。
楼梯为什么容易诱发膝前痛
髌骨嵌在大腿前侧股四头肌的肌腱里。股四头肌一用力，就把髌骨压向大腿骨；膝盖弯得越深、股四头肌出力越大，这个挤压力一般也越大[3]。
一篇系统综述汇总了用模型估算这个力的研究：健康人平地走路时，挤压力峰值平均约为体重的0.9倍，上楼、下楼时都在3倍上下[3]。这是多项研究的平均值，具体到个人，会随台阶、步速和走法变化；它说的是髌骨与大腿骨之间的总挤压力，不是局部软骨承受的压强，也不能直接换算成疼痛。
这篇综述还提到，现有的有限研究并没有显示髌股疼痛患者上下楼时的挤压力峰值普遍比健康人高；直接比较的研究很少，也不能据此说两者受力相同[3]。单凭这些峰值，解释不了每个人的疼痛。有一种解释思路是：膝关节在一段时间内能舒服承受的负荷有一个范围，这个范围也会随身体状态变化；活动要求超出膝盖当时能适应的程度，就容易诱发疼痛。比如近期楼梯、跑跳或训练量突然增多，恢复又没跟上，原本习惯的动作也可能开始引起疼痛[2,4]。
上楼和下楼，难在不同的地方
上楼时，先迈上去的腿踩在高一级台阶上，膝盖弯着，接下来要一边承重一边伸直，把全身抬上去。这时股四头肌主要在缩短发力，髋、膝、踝一起出力[5,6]。
下楼时，留在上一级台阶的腿要慢慢弯曲膝盖，把身体放到下一级。这一段，股四头肌一边用力一边被拉长，也就是离心收缩，用来控制下降速度；缓冲下降主要靠膝和踝[5,6]。如果把肌肉比作汽车部件，上楼时它更像发动机，下楼时更像刹车[4]。
具体怎么走，也会改变受力。台阶越高，上楼时腿要做的功越多，下楼时膝和踝要吸收的能量也越多[5]。姿势也有影响：一项针对健康女性的实验发现，迈上第一级台阶时明显前倾上身，模型估算的髌股关节峰值压强随之降低，上身后仰则升高[7]。这项研究没有测疼痛，前倾对腰等部位的影响也不清楚，不能当成治疗方法照搬，但它说明走法不同，膝前受力可以差别不小。
常听人说，下楼痛是“臀肌无力、膝盖内扣”造成的。研究结果并不一致：有研究发现髌股疼痛女性下楼时大腿更向内旋[8]；另一项研究发现患者髋部力量较弱，下楼时大腿内收、内旋和膝盖内扣的角度却与健康人没有明显差别[9]。髋部无力也可能是疼痛之后才出现的，疼痛本身也可能让人不自觉地改变走法[2,9]。所以，不能凭下楼痛就断定是臀肌的问题。
上下楼都痛，说明什么
上下楼都要在承重时弯曲膝盖，受力都比平地走路大得多[3]，两种动作都诱发疼痛并不奇怪。按前面说的思路，近期活动量、恢复情况和膝盖当时的状态都可能有影响[4]。
至于软骨：关节软骨本身没有神经，髌骨周围的滑膜、脂肪垫、骨等有神经分布的组织都可能成为疼痛来源[4]；结构改变与疼痛表现也并不总是一一对应[2,4]。所以，两个方向都痛不能说明软骨磨损更多，也不能据此判断病情更重；结构问题仍需评估，只是单凭疼痛的方向和轻重，推算不出结构损伤有多大。判断病情，要结合疼痛程度、持续时间、有无肿胀、对生活的影响和医生的检查[10]。
可以怎么做
1. 先减量，再慢慢加回来。 症状明显时，暂时少走楼梯，能坐电梯就坐；不要一步跨两级，尽量不提重物上下楼[2,4,5]。疼痛有时会延后出现，除了当时的感觉，也要看第二天的反应[4]。症状稳定后，再逐步增加楼梯量[2,4]。减量不等于从此不走楼梯，因为怕痛而长期回避，本身也是康复要解决的问题[4,10]。体重偏高的人，控制体重也有助于减轻膝关节负担[2,3]。
2. 一侧明显更痛时，可以试试“好腿先上，痛腿先下”。 上楼时，较舒服的腿先迈上去，由它把身体撑起，痛腿再跟上同一级；下楼时，痛腿先迈下去，由留在上面的腿弯曲、控制身体下降。每一级两脚并齐后再走下一级。对健康人的研究显示，这样走时，上楼先迈的腿、下楼后跟的腿承担主要工作，另一条腿主要负责支撑[6]。这样就把撑起身体和控制下降的主要工作交给了较舒服的腿，可能减轻痛腿在部分阶段的机械负担；但走得更慢、步数加倍，最好扶着扶手，平衡不好的人更要小心。这项健康人研究没有检验患者的止痛效果，走得稳、实际更舒服再用。
3. 运动训练是治疗的核心。 美国物理治疗协会骨科物理治疗学会2019年发布的临床实践指南和英国学者2024年发表的最佳实践指南，都把运动训练放在首位，并重视患者教育[2,10]。一般以膝部训练为基础，配合髋部训练：膝部可以坐着做抗阻伸膝，或做下蹲一类的负重练习；髋部主要练臀部外侧和后侧的肌肉[2,10]。强度要随疼痛和耐受情况调整，负重屈膝时很痛的人，起初可以更多从髋部练起[2,10]。最好请医生或康复治疗师评估后，围绕你的具体目标（比如舒服地上下楼）制定计划、逐步加量；就诊时说清楚是上楼痛还是下楼痛、哪一步最痛，有助于找到需要调整的环节[10]。明白疼痛程度与组织损伤程度并不一一对应、学会按症状反应调整负荷，也是治疗的一部分[2,10]。
4. 辅助手段只是帮忙。 疼痛明显、影响训练时，髌骨贴布可以短期减痛；成品鞋垫适合经过评估、试用时做下蹲等动作确实更舒服的人，短期配合训练使用[2,10]。2019年这份美国指南不建议用护膝、髌骨带等膝部支具，也不建议用超声波、电刺激、激光等理疗手段治疗髌股疼痛[2]。这些都代替不了训练。
什么时候需要就医
膝盖红、肿、热并伴有发烧，或者摔伤、扭伤后疼得厉害、无法正常承重，或膝盖卡住伸不直，应尽快就医，最好当天就诊。膝盖明显或反复肿胀、反复“打软腿”或感觉髌骨错位，以及症状明显加重，也应尽早检查，不要只靠自己调整[2]。
没有这些情况，但按方案训练至少约6周仍无明显改善时，也应请医生或治疗师复评方案和执行情况[10]。这是疗效复评的参考时间点，不是出现上述情况时也要等待的期限。
参考文献
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