研究背景
儿童初次外伤性髌骨脱位（first-time traumatic patellar dislocation，FTPD）的最佳处理方式长期没有定论。膝支具（knee brace，KB）治疗回避了手术风险，早期内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）修补理论上可恢复内侧静态稳定结构。Orthopaedic Journal of Sports Medicine（OJSM）2026 年第 14 卷第 4 期 von Heideken 等发表的这项研究，将原随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）队列从骨骼未成熟随访到成年早期，提供了少见的 10 年长程对照数据。
研究设计与人群
原 RCT 在 2009 年 12 月至 2012 年 4 月间纳入 74 例骨骼未成熟患儿（9–14 岁），均经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实为 FTPD，并排除 >1 cm² 的显著骨软骨损伤（依据原文流程图阈值）。所有患者均先接受诊断性关节镜检查，术中再随机分入 KB 组或关节镜辅助 MPFL 修补组。原文明确说明：本文所称"非手术治疗"指 KB 组，并不排除诊断性关节镜。
KB 组使用软性外侧髌骨稳定支具（Breg）4 周，允许全负重和活动度；MPFL 修补组以髌骨侧缝合锚固定为主（仅 1 例使用了股骨侧固定），术后软石膏夹板 4 周允许全负重。两组均接受统一的结构化康复，重点在股四头肌与臀肌力量训练、活动度训练、步态再训练与神经肌肉控制。
本次 10 年随访共 46 例完成评估（KB 组 25 例，MPFL 修补组 21 例），原文报告随访率 62%（46/74），并在局限性段落以 36% 失访比例提示选择偏倚风险。原 KB 组中有 6 例在 2 年内交叉至手术，本次随访按 intention-to-treat 原则保留在 KB 组。研究证据等级为 Level 2。
主要结局为再脱位（早期 ≤2 年、晚期 >2 年）与是否接受继发膝关节手术；次要结局为儿童膝关节损伤与骨关节炎结局评分（KOOS-Child）、Kujala 前膝痛量表与 Tegner 活动评分。基线 MRI 用于评估解剖性髌骨不稳危险因素（anatomic patellar instability factors，APIFs）。
再脱位与继发手术：差异主要在时机
KB 组总体再脱位率 80%（20/25），MPFL 修补组 62%（13/21），差异未达统计学意义（P = .175）。早期再脱位（≤2 年）KB 组 52% 对比 MPFL 修补组 29%（P = .108）；晚期再脱位（>2 年）两组接近（28% 对比 33%）。再脱位患者中接受继发膝关节手术者 KB 组 45%（9/20）、MPFL 修补组 54%（7/13），两组比例相近。
两组之间最显著的差异是手术时机：KB 组距首次脱位平均 25 个月（范围 4–73 个月），MPFL 修补组平均 62 个月（范围 24–142 个月），P = .016。在 2 年内即接受继发手术者 KB 组 24%（6/25）、MPFL 修补组 0%（P = .016）；2 年后才手术者 KB 组 12% 对比 MPFL 修补组 33%（P = .081）。16 名接受继发手术的患者中，3 名涉及对侧膝；按手术膝计，手术类型包括髌骨稳定手术 14 膝、游离体取出 2 膝、骨软骨损伤行微骨折术 2 膝（部分手术类型可能存在重叠）。
| 指标 | KB 组（n=25） | MPFL 修补组（n=21） | P 值 |
|---|---|---|---|
| 总体再脱位率 | 80%（20/25） | 62%（13/21） | .175 |
| ≤2 年再脱位 | 52%（13/25） | 29%（6/21） | .108 |
| >2 年再脱位 | 28%（7/25） | 33%（7/21） | .695 |
| 再脱位后接受继发手术 | 45%（9/20） | 54%（7/13） | — |
| 继发手术时间（均值） | 25 个月（4–73 个月） | 62 个月（24–142 个月） | .016 |
10 年功能评分
10 年随访 KOOS-Child 各子量表与 Kujala、Tegner 评分组间差异均未达统计学意义，KB 组各项均值略高（见下表）。原作者引用文献给出的最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID）阈值：KOOS-Child 各子量表 10 分，Kujala 9 分，Tegner 0.9 分。按此阈值，KB 组与 MPFL 修补组的均值差在 KOOS-Child Pain、Symptoms、ADL（activities of daily living，日常生活活动）、Sport/Play 四个子量表上达到 10 分 MCID。
| 评分 | KB 组（均值，范围） | MPFL 修补组（均值，范围） | P 值 |
|---|---|---|---|
| KOOS-Child Pain | 85（53–100） | 74（3–100） | .231 |
| KOOS-Child Symptoms | 82（46–100） | 71（11–100） | .159 |
| KOOS-Child ADL | 96（75–100） | 86（41–100） | .116 |
| KOOS-Child Sport/Play | 75（36–100） | 61（18–100） | .075 |
| KOOS-Child QOL（quality of life，生活质量） | 69（29–100） | 62（21–96） | .259 |
| Kujala 前膝痛量表 | 81（49–100） | 77（47–100） | .393 |
| Tegner 活动评分 | 3.72（1–7） | 3.24（1–7） | .283 |
按再脱位状态分层后，主要差异出现在：未再脱位组 KOOS-Child QOL 78（再脱位组 61，P = .025），Kujala 90（对比 75，P = .004），KOOS-Child Pain 85（对比 78，P = .050，临界）；KOOS-Child Symptoms、ADL、Sport/Play 与 Tegner 评分两组差异不显著。
亚组观察按治疗组分别呈现：KB 组中，距首次脱位 2 年内接受髌骨稳定手术者 10 年评分高于 2 年后才手术者；MPFL 修补组中，较差结果出现在再脱位但始终未再次手术的患儿。原作者明确说明各亚组样本过小，未进行统计学检验，这些模式应作为探索性观察理解。
解剖危险因素分布
两组基线 APIFs 分布广泛，组间差异均未达统计学意义。
| 危险因素（原文阈值） | KB 组 | MPFL 修补组 | P 值 |
|---|---|---|---|
| 滑车深度 <3 mm | 24% | 29% | .725 |
| 髌骨倾斜 ≥20° | 60% | 43% | .246 |
| TT-TG（胫骨结节-股骨滑车沟距离）≥15 mm | 32% | 29% | .801 |
| Caton-Deschamps 指数 ≥1.2 | 76% | 86% | .408 |
| Insall-Salvati 指数 >1.3 | 48% | 48% | .979 |
按再脱位状态分层（未再脱位 13 例对比再脱位 33 例），五项 APIFs 比例分别为滑车深度 38% 对比 21%（P = .230）、髌骨倾斜 62% 对比 48%（P = .425）、TT-TG 23% 对比 33%（P = .496）、Caton-Deschamps 69% 对比 85%（P = .229）、Insall-Salvati 38% 对比 52%（P = .425），各项 P 值均 > .05。原作者承认本队列样本量不足以支撑稳健的危险因素亚组分析，仅作探索性解读。
原文作者结论与外部证据引用
原作者明确表态：鉴于儿童中持续较高的复发性不稳发生率，他们不支持对 FTPD 常规行 MPFL 修补，也不把保守治疗作为所有儿童的金标准；若选择保守治疗，必须建立结构化随访体系，包括疾病特异性患者报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROMs）与临床查体。原文特别指出，这一结构化随访要求与 ESSKA 2024 共识相符。
原作者在讨论中分别引用了不同方向的外部证据：Cochrane 2023 综述（Smith 等）与 Yoo 等 2023 荟萃分析提示，MPFL 修补在长期功能上相较结构化康复并无明确优势；ESSKA 2024 共识、Gurusamy 等、Jiang 等及 Liu 等 2021 网状荟萃分析等则支持 MPFL 重建在中期稳定性上优于 MPFL 修补，其中 Gurusamy 等 2 年随访研究还报告 MPFL 重建组复发不稳更少、再次手术更少、重返运动率更高。笔者认为，这两组外部证据指向不同的临床问题，需要分别看待。
局限性（原文已写明）
原作者列出的核心局限包括：原 RCT 未基于 APIFs 进行分层随机；10 年时仅 46/74 例完成随访，36% 失访带来选择偏倚风险；亚组样本小、效能不足，结论应作探索性解释；未采用 Banff 髌股不稳量表 2.0（Banff Patellofemoral Instability Instrument，BPII 2.0）这一更现代的疾病特异性 PROM，以及缺乏客观临床查体。原作者同时指出，完成 10 年随访者与失访者在 2 年时的主观膝功能评分上无显著差异，提示选择偏倚风险在主观功能层面可能较为有限。附录说明 2013 年后大部分继发手术在其他医院完成。笔者认为，从附录手术清单可见，继发手术术式较为多样。
笔者认为：临床解读
笔者认为，本研究中与临床决策关系较近的结果，并非两组间的统计学差异，而是再脱位本身（无论初始治疗为何）与较差的 10 年膝功能相关。KB 组与 MPFL 修补组 10 年再脱位率分别为 80% 和 62%。笔者认为，MPFL 修补在中长期未显示出明确的稳定性优势。
笔者认为，对中国基层骨科医生而言，首诊时除了讨论"用支具还是做修补"，应同时纳入 MRI 危险因素评估，并制定面向时间维度的随访计划。
关于 MPFL 重建的临床建议（基于外部证据，非本研究直接结论）
笔者认为，本研究队列直接比较的是膝支具与 MPFL 修补，并未涉及 MPFL 重建作为初次手术方案的疗效，本队列的研究对象为 9–14 岁、无显著骨软骨损伤的 FTPD 患儿，相关推论应限于该人群。原文已引用的 ESSKA 2024 共识、Gurusamy 等、Jiang 等及 Liu 等 2021 网状荟萃分析等外部证据，均支持 MPFL 重建在中期稳定性上优于 MPFL 修补。
笔者认为，在符合手术指征，并结合骨骺状态、影像危险因素（滑车发育不良、Caton-Deschamps 指数 ≥1.2、TT-TG ≥15 mm 等）、个体活动需求和家属意愿评估后，对儿童 FTPD 患儿可优先考虑 MPFL 重建而非 MPFL 修补。在合并多项 APIFs 时，是否同期处理滑车成形、胫骨结节远端化/内移等骨性手术，需按骨骺状态和具体畸形评估，骨骼未成熟患儿尤其需要谨慎。本队列附录中多例后续手术采用 MPFL 重建并联合骨性手术，但其中包括部分对侧膝手术。
关于与家长沟通
笔者认为，向家长应明确两点：第一，无论保守治疗还是 MPFL 修补，骨骼未成熟患儿再脱位风险都很高，短期成功不等于长期稳定。第二，10 年随访中再脱位患者只有约 45%–54% 接受了后续膝关节手术（其中以髌骨稳定手术为主），提示部分患儿可能经历较长时间的不稳风险或症状观察期。原文背景部分提到髌骨脱位患儿常合并功能与心理限制，但本队列未专门测量心理结局，故心理层面属于背景推断而非本研究测量结果。亚组观察还提示，延迟（>2 年）的髌骨稳定手术或始终未手术，可能与较差的 10 年评分相关；因样本小、未做统计检验，应作为探索性信号，但仍提示再脱位后不宜长期缺乏随访，是否手术需结合症状、体征和影像学危险因素综合评估。
关于本研究结论的解读
笔者认为，36% 失访、未按 APIFs 分层随机、未采用 BPII 2.0，使得"组间无差异"的解读必须留有余地；但原文同时报告完成随访者与失访者在 2 年评分上接近，因此选择偏倚风险至少在主观功能层面较为有限。本研究较有把握的结果，可能是"维持稳定与反复不稳"的对比，而非"修补与支具"的初始选择。
临床应用范围
笔者认为，对骨骼未成熟患儿 FTPD 的首诊处理，可考虑以下做法：MRI 系统评估 APIFs、向家长说明再脱位概率与时间窗、对反复不稳的患儿在合理时间窗内根据指征升级到 MPFL 重建（必要时联合滑车成形、胫骨结节远端化/内移等骨性手术）。膝支具或 MPFL 修补后仍需持续随访，并根据不稳复发情况调整处理。
文献来源：von Heideken J, Arendt E, Askenberger M. Long-term Outcomes of Knee Brace Versus Operative Medial Patellofemoral Ligament Repair in Children With First-Time Traumatic Patellar Dislocation: A 10-Year Follow-up From Skeletal Immaturity to Adulthood. Orthop J Sports Med. 2026;14(4):23259671261432589.