临床场景
影像学同时提示重度滑车发育不良、胫骨结节—滑车沟距离（tibial tuberosity–trochlear groove distance, TT-TG）升高、髌骨高位与下肢扭转异常的髌骨不稳患者，门诊里并不少见。这类病人的影像参数往往会让医生想到加做胫骨结节截骨术（tibial tuberosity osteotomy, TTO）、股骨远端去旋截骨术（derotational distal femoral osteotomy, DDFO）、胫骨近端/高位去旋截骨术（derotational high tibial osteotomy, DHTO），甚至滑车成形术，但每一步骨性手术的适应证，到今天都还有争议。多加一项骨性手术，通常也意味着需要额外权衡感染、骨折、不愈合、血栓等风险，也意味着更长的康复周期，具体增加多少，要看术式和人群。
武汉大学中南医院 Yi Hua、Hua Wang 与通讯作者 Xu Yang 团队近期在 BMC Musculoskeletal Disorders 预发表的一项 Article in Press 回顾性研究，尝试回答一个临床上常见、但证据并不充分的问题：当多项解剖危险因素同时出现时，单纯内侧髌股韧带重建（medial patellofemoral ligament reconstruction, MPFLR）的短期表现如何？
研究设计与队列特征
研究纳入 2019 年 6 月至 2023 年 12 月间接受单纯双束 MPFLR 的 27 例患者（27 膝），入组要满足四类条件：
- 重度滑车发育不良（Dejour B–D，B 型 15 例、C 型 8 例、D 型 4 例）
- TT-TG > 20 mm
- Caton-Deschamps 指数（Caton-Deschamps index, CDI）≥ 1.2
- 至少一种下肢扭转畸形（股骨前倾 ≥ 25° 或胫骨外旋 ≥ 30°）
这不是一项检验某个单一阈值的研究，而是把多项解剖异常叠加的患者放在一起，看单纯 MPFLR 的短期表现。队列由 14 例初次外伤性脱位和 13 例复发性脱位组成，是个混合人群（女性 17 例 / 男性 10 例），平均年龄 22.70 ± 6.27 岁（14–35），平均随访 3.14 ± 1.15 年（1.00–4.42）。
手术由同一术者完成：取半腱肌自体腱，在髌骨侧做两个浅骨隧道，用两枚带线锚钉固定移植物中点；股骨端定位 Schöttle 点，6×25 mm 界面螺钉在屈膝 90° 位完成固定。
从人群结构看，8 膝合并股骨前倾异常，24 膝合并胫骨外旋异常，5 膝两者并存——也就是说，这是一个以胫骨外旋异常为主的扭转表型队列。
关键影像参数如下：
| 参数 | 均值 ± SD（范围） |
|---|---|
| TT-TG | 22.22 ± 1.58 mm（20.32–25.91） |
| CDI | 1.41 ± 0.18（1.22–2.01） |
| 术前髌骨倾斜角（patellar tilt angle, PTA） | 24.02° ± 7.07°（13.15°–38.96°） |
| 术前髌骨外移距离（lateral patellar displacement, LPD） | 10.55 ± 4.33 mm（2.81–21.99） |
| 股骨前倾异常亚组（n=8） | 29.28° ± 3.88°（25.26°–35.41°） |
| 胫骨外旋异常亚组（n=24） | 35.42° ± 4.54°（30.62°–47.07°） |
解读这些数据时应注意：TT-TG 和股骨前倾的均值更接近边界至中度升高区间，而不是极端值。
关键结果
四项患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs）在短期随访时都比术前有统计学改善（P < .001）：
| 评分 | 术前 | 术后 |
|---|---|---|
| Kujala | 49.30 ± 9.36 | 87.85 ± 4.59 |
| Lysholm | 51.41 ± 9.61 | 88.63 ± 5.71 |
| IKDC | 44.46 ± 8.69 | 83.04 ± 3.86 |
| Tegner | 2.00 ± 1.03 | 3.67 ± 0.92 |
术后 CT 可用的有 22 例：PTA 由 24.02 ± 7.07° 降至 7.31 ± 3.45°，LPD 由 10.55 ± 4.33 mm 降至 0.11 ± 6.28 mm。
稳定性事件方面，作者将再脱位和半脱位分开报告：
- 外伤性再脱位 1 例（3.7%）：术后 17 个月在篮球场上一次明确的直接外翻外伤所致，已行翻修；
- 术后半脱位 1 例（subluxation，未翻修）；
- 若两者合并，稳定性事件率为 7.4%。
作者另报告总体并发症率 18.5%，主要是 2 例阴雨天前膝痛、1 例活动相关疼痛、1 例浅表伤口感染、1 例深部感染清创后愈合；同时报告未发生髌骨骨折和膝关节僵硬。患者主观满意度 8.72 ± 1.48，"不满意"只有 1 例（4%）；作者报告 93% 的患者返回运动，但原文没有再细分到是否回到了伤前水平。
与联合骨性手术相关的几个未定问题
TTO：边界 TT-TG 是否真的需要叠加？
本队列 TT-TG 均值 22.22 mm，略高于常用的 20 mm 阈值。Song 系统综述和 Vivekanantha meta 分析都提示：在 TT-TG 边界或中度升高的人群里，加做 TTO 的额外获益并不稳定——其中 Vivekanantha 显示，两组的前膝痛和再脱位率相近，单纯 MPFLR 的返回运动率低于 MPFLR + TTO。
Markes 在大样本数据库研究中给出的并发症率是：
| 术式 | 并发症率 |
|---|---|
| 单纯 MPFLR | 5.4% |
| 单纯 TTO | 7.5% |
| MPFLR + TTO | 7.1% |
但同一项研究还有一个反向数据——MPFLR + TTO 组 2 年内因复发性不稳而需要翻修稳定手术的风险低于单纯 MPFLR 组。所以 Markes 不能被单向引用为"少做 TTO"的依据。
回到本研究：在不做 TTO 的前提下，27 膝里短期只观察到 1 例外伤性再脱位和 1 例半脱位；但因为没有匹配对照，这个结果并不能告诉我们它和 MPFLR + TTO 是否等效。还有一点容易被忽略——本队列 CDI 升高（1.41 ± 0.18），TTO 的目标其实不只是结节内移，也可能是远端化，仅按 TT-TG 一个数字判断是不够的。
作为基于现有证据和个人经验的解读、而非本文直接结论，笔者倾向于在 TT-TG 约 20–25 mm、特别是接近 20 mm 阈值的边界患者保留单纯 MPFLR 这个选项；TTO 的指征则收紧到合并明显 J sign、TT-TG 明显高于 20 mm 阈值且接近或超过 25 mm，或胫骨结节明显外移这类更确定的场景。
DDFO：25° vs 30° 的灰色区域
DDFO 的阈值争议到现在也没有定论：
- Zhang 等：以 30° 为阈值（队列均值 34°），结论为 MPFLR + DDFO 优于单纯 MPFLR；
- Hao 等：以 25° 为阈值（队列均值 32.6°），结论类似。
已有研究比较过 MPFLR 和 MPFLR + DDFO，但这些研究面对的人群股骨前倾普遍更高，或者是特定的复发性髌骨脱位人群；像本研究这种股骨前倾均值约 29°、又同时合并多项畸形的边界亚组，目前还缺乏直接证据。本研究只有 8 膝达到股骨前倾 ≥ 25°，亚组均值 29.28° 比 Zhang、Hao 报道获益队列的均值都低，更接近"是否加做 DDFO"的灰色区域。
Hao 系统综述报告 DDFO 总并发症率 10.6%，在并发症事件构成里，疼痛和僵硬最常见，分别占所报告并发症的 60% 和 20%——这意味着，在股骨前倾约 29° 的边界区间，DDFO 的潜在并发症和康复负担应该和患者一起摆出来讨论。因此，本研究对 DDFO 适应证的启示，主要限于边界股骨前倾人群，不能外推到股骨前倾显著高于 30° 或高等级 J sign 的患者。
DHTO：循证证据更稀薄
胫骨外旋是这组队列的主导扭转——24/27 膝 ≥ 30°，亚组均值 35.42°。但和 DDFO 比起来，DHTO 的循证证据更稀薄：
- Ferreira 系统综述：DHTO 并发症率 13.8%，常见问题是疼痛和腓总神经相关症状——这一并发症谱需要纳入术前风险—获益沟通；
- Fouilleron 等（2010）：虽然给出了可接受的结果，但距今已约 16 年，样本量和随访都有限。
本研究中多数胫骨外旋 ≥ 30° 的患者未加做 DHTO，仍然观察到短期 PROMs 改善；这个结果更适合作为后续对照研究的假设来源，而不是"DHTO 不必要"的证据。
同时也应参考 Qiao 等的观察：即使在 MPFLR + TTO 之后，股骨扭转（femoral torsion, FT）或胫骨扭转（tibial torsion, TT）> 30° 仍然和较差的 PROMs 相关——也就是说，扭转畸形可能不只是"是否加做截骨"的问题，它本身可能就是一个总体预后分层因素。不过，Qiao 用的 femoral torsion / tibial torsion 和本文的股骨前倾角、胫骨外旋角，测量体系并不完全等同，跨研究比较时只能作为背景证据，不能直接套阈值。
滑车成形术：长期软骨结局仍未定
滑车成形术在适应证和远期软骨影响上，争议更大：
- Amis（体外生物力学）：在滑车发育不良模型里，滑车成形可以改善抵抗髌骨外移的稳定性；
- Frings（短期随访）：未见软骨退变进展；
- Dejour 团队（10–20 年随访）：滑车加深成形联合 MPFLR 能拿到满意结果，髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis, PFOA）多为无或轻微，但这并不等于"PFOA 发生率极低"；
- Leclerc 等 meta 分析（28 项研究、890 名患者、1000 个滑车成形术）：PFOA 发生率 27%、僵硬发生率 7%。
两类研究的结论并不完全一致。Hua 等在讨论中也明确点出：在重度滑车发育不良患者里，单纯 MPFLR 与 MPFLR + 滑车成形术的直接比较研究目前还没有。本队列里有 Dejour C 型 8 例、D 型 4 例，多数患者短期 PROMs 和影像学对位都改善了，但仍然出现了 2 例稳定性事件以及 18.5% 的作者报告并发症；远期 PFOA 风险，需要更长随访才能回答。
HPD 排除
还有一点需要单独提：本研究排除了习惯性髌骨脱位（habitual patellar dislocation, HPD）。原文给出的理由是，HPD 的核心病理常常是外侧软组织挛缩，治疗策略和初次外伤性 / 复发性脱位完全不同（关键步骤是外侧挛缩软组织松解），不适合混入本队列。这也意味着本研究的结论不能往 HPD 患者外推。
临床解读
把这项研究的临床信息浓缩一下：在严格选择的多项严重解剖危险因素并存患者中，单纯 MPFLR 是一种可以拿来讨论的短期治疗选择。把半脱位也算进来，本队列稳定性事件率 7.4%；这个短期数字可以放在 Sappey-Marinier 队列研究、以及 Phillips、Vivekanantha 等系统综述 / Meta 分析的失败率范围里做背景比较，但不能当作直接对照。
骨性手术的适应证不应该按单个影像阈值机械叠加，而是要把 J sign、症状、滑车形态（包括滑车凸起，trochlear bump）、软骨状态、畸形程度和患者目标一起放在桌上判断；软骨损伤更应该作为风险分层和术式选择的因素，而不是简单的"加做骨性手术"触发条件。
局限性
不过，这些局限性直接决定了本文结论的适用边界：
- 单中心回顾性，n = 27，无正式效能计算，未做敏感性分析，也不足以稳定估计再脱位这种少见事件；
- 初次外伤性脱位和复发性脱位混合纳入，本身就带来表型异质性；
- 没有对照组——既没有和匹配的合并骨性手术队列对比，也没有和无骨性畸形的 MPFLR 队列对比；
- 3.14 年的平均随访对评估 PFOA 风险来说太短，Dejour 团队用的长期数据是 10–20 年；
- 术后 CT 在出院前完成（平均 5 天，3–7 天），软组织水肿干扰下测得的 PTA 和 LPD 要打一定折扣；
- 术后 CT 只有 22 例可用，5 例患者影像学随访缺失，可能引入选择偏倚；
- 结局评估者非盲，PROMs 通过电话和邮件采集，召回偏倚也无法避免。
所以，这项研究的结论只能限定到：在这一高风险混合人群里，单纯 MPFLR 短期内观察到 PROMs 改善，并发生 2 例稳定性事件。
小结
这篇文章真正的价值，并不在于改写指南——它的样本量和随访长度都不足以支撑指南级结论——而在于把一个临床上常见、但证据不充分的决策问题摆出来：当影像学同时提示多项危险因素时，是不是都要用骨性手术对应处理？
27 例患者的短期数据提示，单纯 MPFLR 在该高风险亚组里仍然是一条可以讨论的治疗路径。再过 5 年、10 年，髌股关节软骨在这种"软组织优先"策略下会怎么演变，仍然要靠更长的随访和真正的对照研究来回答。
从另一方面看，MPFL 重建（单纯软组织手术）既然已经大大改善了脱位率，整体疗效不一定比骨性手术低多少的时候，初次手术是否可以避免选择使用骨性手术，以极大减少创伤，减少费用？
个人认为这是一篇很具创新，很有前瞻性，很有社会经济价值的一篇研究文章。
原文： Hua Y, Wang H, Yang X. Short-term clinical and radiographic outcomes after isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent and first-time traumatic patellar dislocation with severe trochlear dysplasia, increased tibial tuberosity–trochlear groove distance, patella alta and lower extremity torsion deformities. BMC Musculoskelet Disord. 2026（Article in Press）.
DOI： 10.1186/s12891-026-09910-x